劉雙寧 杜璠 蘇天省

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)的臨床體會(huì)

劉雙寧 杜璠 蘇天省

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)的手術(shù)技巧及臨床價(jià)值。方法 回顧性分析68例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)的臨床資料。結(jié)果 66例患者手術(shù)成功，其中16例行一期縫合術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后4例發(fā)生膽漏，經(jīng)保守治療7～10 d后痊愈。3例有結(jié)石殘留，經(jīng)二次竇道取石成功。術(shù)后平均住院天數(shù)7 d，隨訪1～3年均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)安全有效、康復(fù)快，是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的理想術(shù)式。

腹腔鏡檢查；膽總管結(jié)石；膽總管探查術(shù)

隨著腹腔鏡外科的迅速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得以廣泛開(kāi)展，在此基礎(chǔ)上又開(kāi)展了腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。本研究對(duì)2011年1月～2014年1月鳳翔縣醫(yī)院收治的68例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例中男23例，女45例，平均年齡（52.4±12.3）歲，術(shù)前存在梗阻性黃疸及黃疸病史者46例。術(shù)前均由B超及MRCP檢查確診，68例患者均為膽囊良性病變（包括膽囊炎癥、結(jié)石、息肉）合并膽總管結(jié)石，無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽總管直徑1.0～2.2 cm，有闌尾切除手術(shù)史2例，剖宮產(chǎn)手術(shù)史4例，無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，采取頭高腳低15°～30°，適當(dāng)左傾斜位。腹部Trocar同三孔法LC，劍突下選用10 mm Trocar以便置入膽道鏡、T管、引流管等。利用電凝鉤解剖膽囊三角，解剖出膽囊動(dòng)脈，采用可吸收止血夾夾閉并切斷，膽囊管遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉，暫不切除膽囊，牽拉膽囊便于暴露膽總管，細(xì)針穿刺確認(rèn)后用膽總管切開(kāi)刀切開(kāi)膽總管0.5 cm，切開(kāi)位置選在膽囊管匯合處1 cm以下，切開(kāi)后由劍突下Trocar進(jìn)膽道鏡探查，用取石鉗及套石籃取石后反復(fù)沖洗膽道，再次置入膽道鏡探查，若無(wú)結(jié)石殘留、膽總管下端無(wú)狹窄、乳頭部粘膜形態(tài)正常、舒縮功能良好、術(shù)前無(wú)黃疸，膽總管直徑＞1.0 cm者行一期縫合，否則置入T管。膽囊管距匯合部0.5 cm處用可吸收止血夾夾閉，切斷膽囊管切除膽囊，T管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下戳孔引出固定，經(jīng)T管注入溫鹽水觀察縫合處有無(wú)滲漏，了解乳頭通暢度。Winslow孔放置硅膠引流管，于腋前線肋緣下戳孔引出。經(jīng)臍孔取出標(biāo)本送檢。

2 結(jié)果

本組66例患者手術(shù)成功，其中16例行一期縫合術(shù)，2例因膽囊三角解剖不清中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后4例發(fā)生膽漏，腹腔引流管7～10 d后痊愈。3例有結(jié)石殘留，經(jīng)二次竇道取石成功，術(shù)后平均住院天數(shù)7 d，隨訪1～3年均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，膽囊結(jié)石在我國(guó)的發(fā)病率達(dá)0.9%～10.1%[1]。所以腹腔鏡技術(shù)得以迅速發(fā)展，而膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石占膽石癥的10%～20%[2]。目前，膽總管結(jié)石的治療方法主要有傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)、LCBDE、LC+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)（endoscopic sphincterotomy，EST）以及腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)等。LCBDE與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)[3]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)由于受膽囊管條件、結(jié)石大小等因素的限制不能大范圍內(nèi)開(kāi)展。LC+EST處理膽管結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率為10%，包括出血、十二指腸后壁穿孔、急性胰腺炎和急性化膿性膽管炎等，且＞2 cm的結(jié)石難以取出，同時(shí)，EST術(shù)后膽汁返流、膽管內(nèi)膽汁成分改變，結(jié)石容易復(fù)發(fā)[4]。且年輕患者行EST術(shù)后發(fā)生膽總管狹窄和膽總管癌的概率明顯增加[5]。相比之下LCBDE手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低；且手術(shù)無(wú)需2步進(jìn)行，患者痛苦小，在保證Oddi括約肌功能完整的同時(shí)降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于較大結(jié)石更有效，更能體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[6]。以下主要討論LCBDE的相關(guān)問(wèn)題。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 （1）膽囊良性病變合并膽總管結(jié)石；（2）膽囊急性炎癥期控制在72 h內(nèi)；（3）原發(fā)肝外膽管結(jié)石；（4）膽總管內(nèi)徑大于0.8 cm；（5）無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石；（6）無(wú)上腹部手術(shù)史。

3.2 手術(shù)要點(diǎn) （1）關(guān)于采用三孔法與四孔法：應(yīng)根據(jù)具體情況而選擇，對(duì)于肥胖、膽囊急性炎癥期等患者應(yīng)選擇四孔法，利用吸引器協(xié)助更能清晰地暴露術(shù)區(qū)，可避免副損傷，減少手術(shù)時(shí)間。5 mmTrocar對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，完全愈合后基本不影響美觀，故不應(yīng)勉強(qiáng)追求三孔法。（2）解剖膽總管：解剖膽囊三角后將膽囊管遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉，暫不切除膽囊，牽拉膽囊便于暴露膽總管，入膽囊三角關(guān)系不清，如存在冰凍樣粘連、難以辨認(rèn)的解剖變異等情況，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹以求安全。（3）切開(kāi)膽總管：切開(kāi)前細(xì)針穿刺確認(rèn)后用膽總管切開(kāi)刀切開(kāi)膽總管，切開(kāi)位置選在膽囊管匯合處1 cm以下，遇到難以避免的血管先電凝后切開(kāi)，以避免切口出血影響視野及膽總管內(nèi)形成血凝塊。切開(kāi)時(shí)切忌使用暴力，以免切透后壁及門靜脈。（4）取石：采用膽道鏡下套石籃套取，必要時(shí)用開(kāi)腹膽道探查器械經(jīng)劍突下切口進(jìn)入膽總管內(nèi)取石，借鑒有些學(xué)者利用自制取石鉗也能取得較好的取石效果[7]。全身狀況差而不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)的患者，應(yīng)考慮先放置T管，待炎癥消退后部分嵌頓結(jié)石可浮入膽總管內(nèi)，此時(shí)可用膽道鏡二次經(jīng)竇道取石[8]；膽道鏡檢查時(shí)間應(yīng)以6～8周后為宜。（5）放置T管：放置T管時(shí)遠(yuǎn)端絲線結(jié)扎，防止減壓氣腹及膽汁流入腹腔，T管橫臂長(zhǎng)度要適中，一端用絲線與遠(yuǎn)端結(jié)扎，結(jié)扎處選在一端橫臂的1/2處，將另一端置入膽總管上端后將結(jié)扎線遠(yuǎn)端的橫臂放入膽總管下端，結(jié)扎處暴露清楚，利用管壁之間的間隙將結(jié)扎線剪掉，此方法較容易準(zhǔn)確的將T管置入。（6）縫合：為防止結(jié)石再發(fā)、膽漏及膽管狹窄的發(fā)生，采用3-0可吸收間斷縫合，縫合時(shí)應(yīng)打結(jié)牢靠，邊距應(yīng)控制在1.5 mm，針距應(yīng)控制在0.3～0.4 cm為宜，縫合完畢后切除膽囊。（7）Winslow孔常規(guī)放置硅膠引流管，術(shù)后根據(jù)引流情況決定拔除時(shí)機(jī)。該組病例術(shù)后3例發(fā)生膽漏主要因早期開(kāi)展縫合技術(shù)不熟練有關(guān)，經(jīng)保守治療引流后痊愈。

3.3 膽管探查一期縫合手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，包括避免留置T管相關(guān)并發(fā)癥、保證膽汁正常生理流向、縫合更容易等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一期縫合已占膽總管結(jié)石手術(shù)的18%～33%[9]。多數(shù)人認(rèn)為經(jīng)膽總管探查后確認(rèn)結(jié)石已取凈、不伴梗阻性黃疸、膽管無(wú)明顯狹窄及明顯炎癥、乳頭部粘膜形態(tài)正常、舒縮功能良好的病例行一期縫合是安全的[10-11]。該組病例嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，16例患者行膽總管切開(kāi)取石術(shù)后一期縫合，隨訪至今無(wú)膽管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3.4 關(guān)于T管 放置T管對(duì)感染膽汁的引流、防止膽漏、膽管炎及膽管狹窄等有肯定作用，故放置T管很有必要。對(duì)于初學(xué)者放置T管較為安全。因LCBDE對(duì)腹腔干擾小，竇道形成時(shí)間較長(zhǎng)，T管放置至少6周[12]。但因其長(zhǎng)時(shí)間引流膽汁會(huì)導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂等缺點(diǎn)，在無(wú)梗阻性黃疸及膽漏的前提下，術(shù)后2周開(kāi)始間斷夾閉T管以減少電解質(zhì)的丟失，夾閉期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體溫、食欲、腹部體征等變化。拔除T管前應(yīng)常規(guī)經(jīng)T管行膽道造影。

總之，LCBDE具有療效可靠、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，是治療膽囊良性疾病合并膽總管結(jié)石的理想術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高及腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)，LCBDE必將被廣大醫(yī)生所掌握和應(yīng)用。

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Objective To discuss the operative technique and the clinical value of laparoscopic and cholangioscopic common bile duct exploration. Methods The clinical data of 68 patients undergoing LCBDE were collected and analyzed retrospectively. Results 66 operations were performed successfully, 2 cases were converted to open surgery. 4 cases of bile leakage occurred and cured by 7-10 d conservative, 3 cases of residual bile duct calculi were removed by Ⅱ stage choledochoscopy through T tube sinus. The mean postoperative hospital stay was 7 d. Follow-up observations lasted for 1 to 3 years in 66 cases and no residual stones and stenosis of bile duct were found. Conclusion LCBDE is reliable eff i cacy and quick recovery, and it is ideal and mini-invasive to treatment of cholecystolithiasis complicated with choledocholithasis.

Laparoscopy; Choledocholithiasis; Common bile duct exploration

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.038

陜西 721400 陜西省鳳翔縣醫(yī)院外科（劉雙寧 蘇天省） 716000延安大學(xué)附屬醫(yī)院 （杜璠）