ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復外周動脈創(chuàng)傷性假性動脈瘤

吳鑒今， 曲樂豐， 柏 駿， 金 杰， 職康康， 鄒思力， 吳永發(fā)， 王昊邈， 賀 元，王 亮， 季相國

創(chuàng)傷性假性動脈瘤（TPA）是外傷致血管壁破裂出血、血腫機化成瘤壁形成的與血管相連的血腫。隨著近年交通事故和侵入性醫(yī)源性操作增多，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢［1］。外周動脈TPA極易破裂引起大出血，嚴重時危及生命，因此積極外科干預(yù)非常必要。對TPA行腔內(nèi)修復較傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡便、并發(fā)癥少、病死率低，而ViabahnTM自膨式覆膜支架（美國戈爾公司）作為一款新近在我國臨床上應(yīng)用的外周動脈覆膜支架，與同類產(chǎn)品相比具有更好的柔順性、貼附性和通過性。國外已有該款支架用于治療外周動脈TPA的臨床報道［2］，國內(nèi)也有臨床應(yīng)用。本研究回顧性分析我科針對急性和慢性TPA患者不同處理原則，采用ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復治療外周動脈TPA 8例的經(jīng)驗，并評估該支架的可行性、安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年4月至2014年6月，我科收治8例外周動脈TPA患者，其中男性4例，女性4例；年齡17～71歲，平均38.2歲。病變部位：頸總動脈4例，椎動脈1例，鎖骨下動脈1例，股淺動脈2例。均有明確創(chuàng)傷史，如醫(yī)源性治療史2例（1例頸部手術(shù)損傷頸動脈，1例既往行股動脈穿刺術(shù)）、銳器傷4例、鈍器傷2例。傷口類型：開放性創(chuàng)傷6例，閉合性創(chuàng)傷2例。臨床癥狀：意識模糊、面色蒼白、血壓降低等失血性休克全身表現(xiàn)，創(chuàng)傷部位逐漸增大的腫塊及其引發(fā)的壓迫癥狀、觸之有搏動、血管雜音、肢體活動受限等局部表現(xiàn)。患者一般情況及臨床癥狀見表1。TPA診斷標準：有明確創(chuàng)傷病史，且CTA或DSA檢查證實存在假性動脈瘤。腔內(nèi)介入治療指征：患者臨床癥狀明顯，TPA診斷明確。8例患者均符合介入治療指征。

1.2方法

患者分類：根據(jù)患者病史長短、生命體征是否穩(wěn)定、是否伴有活動性出血或失血性休克，分為急性TPA和慢性TPA，分別采取不同處置方式。

表1 患者一般情況和臨床癥狀

檢查方法：先行血管多普勒超聲檢查，作出初步診斷。對慢性TPA患者，常規(guī)行CTA檢查，術(shù)中DSA進一步證實；對急性TPA患者，病情緊急時可不作CTA檢查，直接行“急癥DSA檢查+治療一站式處置”。

治療方式：對慢性TPA患者，完善術(shù)前相關(guān)檢查、充分評估局部和全身情況，擇期行ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)；對急性TPA患者，輸血補液糾正休克，同時完善必要檢查，血管多普勒超聲初步確診TPA后對傷口作急癥清創(chuàng)處理，并以局部壓迫、紗布填塞等方法控制出血，待生命體征穩(wěn)定后行急癥ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)。采用Seldinger法穿刺股動脈，全身肝素化，0.035英寸Terumo軟導絲與造影導管配合超選擇至假性動脈瘤近端，造影明確病變位置、大小、有無破裂或活動性出血、是否累及重要分支、是否伴有動靜脈瘺；將導絲配合導管超選擇通過瘤體到達遠端，交換0.035英寸Amplaze加硬導絲或0.035英寸Terumo加硬導絲，退出造影導管；根據(jù)擬植入ViabahnTM自膨式覆膜支架尺寸選擇輸送鞘管直徑（6、8、9、11 mm 直徑支架分別選用 7、8、9、11 F 鞘管），將鞘管沿加硬導絲推送至假性動脈瘤近端動脈開口位置后引入支架；在路圖導引下將支架跨越瘤體到達病變動脈遠端并精確定位，造影證實位置滿意后釋放支架；復查造影，若存在內(nèi)漏則用支架內(nèi)球囊擴張封閉。急性TPA患者于腔內(nèi)修復術(shù)后12 h內(nèi)行二期清創(chuàng)縫合術(shù)。

術(shù)后處理：監(jiān)測生命體征，維持循環(huán)容量，常規(guī)預(yù)防性抗感染。術(shù)后口服阿司匹林（100 mg/d）、西洛他唑（50～100 mg）每日 2 次。

術(shù)后隨訪：術(shù)后3、6、12個月及每年進行隨訪，血管多普勒超聲復查及詢問患者癥狀改善情況、有無并發(fā)癥發(fā)生，必要時行CTA檢查有無內(nèi)漏或再狹窄發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中造影表現(xiàn)

TPA患者瘤體形態(tài)不規(guī)則呈類圓形、分葉形、囊袋形等，瘤腔內(nèi)多伴有血栓形成；假性動脈瘤最大直徑5 cm，最小直徑1.5 cm。3例頸總動脈不穩(wěn)定患者存在明顯對比劑外溢，證實伴發(fā)活動性出血；1例股淺動脈TPA患者及1例椎動脈TPA患者伴發(fā)動靜脈瘺。

2.2 覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)

8例患者均成功植入ViabahnTM自膨式覆膜支架，技術(shù)成功率為100%。4例頸總動脈TPA患者中各2例分別植入8 mm×50 mm、9 mm×50 mm支架，1例椎動脈TPA患者植入6 mm×50 mm支架，1例鎖骨下動脈TPA患者植入11 mm×100 mm支架，2例股淺動脈TPA患者植入8 mm×100 mm支架。所有患者載瘤動脈遠端通暢，支架植入后完全封閉，無內(nèi)漏產(chǎn)生。1例股淺動脈TPA患者植入8 mm×100 mm支架后動靜脈瘺封堵不完全，遂用8 mm×40 mm 球囊 （Admiral XtremeTM， 美國Medtronic公司）于支架內(nèi)擴張后復查造影，提示動靜脈瘺完全消失。本組患者平均對比劑用量為 26.4 ml（25～35 ml），平均手術(shù)時間為 35.2 min（28～50 min）。

2.3 二期清創(chuàng)縫合/血腫清除術(shù)

本組共有4例患者接受二期外科手術(shù)作清創(chuàng)縫合及血腫清除。其中3例急性頸總動脈TPA患者因血腫壓迫氣管明顯，支架植入修復術(shù)后即刻行頸部血腫清除術(shù)，術(shù)后氣管位置居中，壓迫解除；另1例慢性椎動脈TPA患者清創(chuàng)術(shù)中從金屬飛片致傷的C5椎體旁成功地取出一直徑約4 mm金屬異物，無繼發(fā)神經(jīng)血管損傷，術(shù)后對側(cè)肢體無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后8例患者平均隨訪14.3個月（6～30個月），術(shù)后1周至1個月內(nèi)癥狀完全消失，CTA復查提示無內(nèi)漏或再狹窄發(fā)生。8例患者治療情況見表2，典型病例治療過程圖像見圖1。

表2 8例外周動脈TPA患者治療情況

3 討論

創(chuàng)傷是假性動脈瘤最主要的病因［3］。隨著近年微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性創(chuàng)傷引起的假性動脈瘤發(fā)病率也呈上升趨勢［4］。本組TPA患者中醫(yī)源性創(chuàng)傷2例、銳器傷4例、鈍器傷2例。TPA病理改變多為直接暴力創(chuàng)傷，動脈壁全層在直接暴力作用下破裂出血，形成周圍組織血腫，其邊緣在一段時間后被纖維組織包裹，形成囊性病變，并與血管相通。該類假性動脈瘤破口大、瘤體大而不規(guī)則，瘤腔內(nèi)常有大量血栓，血栓脫落和破裂的風險高，且多引起明顯局部壓迫癥狀，須采用手術(shù)方式進行處理［5］。傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、手術(shù)風險高，已逐漸由微創(chuàng)腔內(nèi)技術(shù)所取代。

圖1 ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)治療右頸總動脈TPA圖像

3.1 外周動脈TPA腔內(nèi)治療

目前臨床上常用的假性動脈瘤腔內(nèi)治療手段有栓塞法、裸支架配合彈簧圈栓塞法及多層裸支架技術(shù)［6-8］。彈簧圈或明膠海綿栓塞法主要適用于載瘤動脈為非主干動脈或終末型動脈病變，本組患者均為外周主干動脈損傷，故不宜使用；裸支架配合彈簧圈栓塞技術(shù)操作復雜，術(shù)后易發(fā)生彈簧圈移位、動脈瘤復發(fā)和再出血，遠期動脈閉塞發(fā)生率較高；多層裸支架技術(shù)多用于外周動脈真性動脈瘤修復，無法即刻修復TPA動脈破口，也不宜選用。近年覆膜支架被越來越多地用于搶救動脈破裂和TPA治療，可即刻隔絕動脈破口、保留載瘤動脈通暢、減少占位效應(yīng)、降低出血風險［2，9］。

3.2 覆膜支架選擇

覆膜支架由金屬支架和可擴張的聚四氟乙烯（PTFE）制備而成，釋放后可通過其表面的PTFE膜直接覆蓋破口并保持載瘤動脈通暢，并迅速恢復正常血流［9］。檢索國內(nèi)外文獻，覆膜支架種類包括球擴式覆膜支架和自膨式覆膜支架，均有應(yīng)用于外周動脈TPA腔內(nèi)修復的報道。球擴式覆膜支架多用于動脈直徑較細、周圍不易受到外力壓迫、定位要求精確的動脈開口處病變［10］，自膨式覆膜支架更適于直徑較粗、易受外力壓迫的動脈損傷。本組8例均為外周主干動脈TPA，故選擇自膨式覆膜支架治療。ViabahnTM自膨式覆膜支架與同類產(chǎn)品比較，不僅尺寸、型號更加齊全，而且柔順性、貼附性、通過性較好，較易通過迂曲的血管，同時釋放后瘤腔隔絕效果好。本組8例患者植入該支架后均完全封閉瘤腔，無內(nèi)漏產(chǎn)生。

根據(jù)ViabahnTM自膨式覆膜支架產(chǎn)品說明書，植入的支架直徑應(yīng)為載瘤動脈直徑的110%～120%，長度應(yīng)以保證完整覆蓋瘤體破口，且不覆蓋近遠端動脈重要分支為宜。對于動脈近、遠端直徑相差較大者，我們的經(jīng)驗是選用直徑為平均動脈直徑120%的支架，這樣既能保證支架牢固錨定、不發(fā)生移位，又能充分展開支架、隔絕破口。本組8例患者均照此標準選擇支架尺寸并完全封堵瘤體，隨訪時無支架移位，也無再狹窄發(fā)生。

3.3 TPA分類處置經(jīng)驗

我們根據(jù)患者病史長短、是否伴有活動性出血、是否存在失血性休克、生命體征是否穩(wěn)定，首先對就診患者作出慢性TPA或急性TPA分類，隨后采取不同處置原則。慢性TPA指創(chuàng)傷病史較長、瘤腔未破裂、無活動性出血、一般情況及生命體征穩(wěn)定者，該類患者發(fā)病至就診間隔時間較長（數(shù)日至數(shù)月），動脈損傷較輕，破口較小，瘤壁完整，癥狀多呈漸進性加重，本組5例屬該類。對該類患者，應(yīng)完善相關(guān)檢查并通過CTA充分評估病變局部情況，以便制定詳細手術(shù)預(yù)案，擇期行TPA腔內(nèi)修復術(shù)，術(shù)中選擇最佳尺寸支架隔絕封閉瘤腔，術(shù)后對癥處理。

急性TPA指創(chuàng)傷病史短、存在活動性出血、失血性休克、生命體征不穩(wěn)或頸部壓迫癥狀明顯并引起窒息者。該類患者可繼發(fā)于慢性TPA破裂，也可因劇烈外傷致外周動脈破裂。本組3例屬該類。對該類患者，應(yīng)完善必要的檢查，同時立即建立靜脈通路，輸血補液擴容，但要注意血壓水平不宜過高，維持最低灌注需求即可，以避免更多失血。本組3例因破裂部位均位于頸總動脈，血腫壓迫引起氣管偏移、呼吸困難，遂作術(shù)前氣管插管，直接行“急癥DSA檢查＋治療一站式處置”。術(shù)中應(yīng)充分利用現(xiàn)有支架移植物和介入器材，只要尺寸基本匹配、保證修復破裂即可；待生命體征穩(wěn)定后，再行二期清創(chuàng)縫合和頸部血腫清除術(shù)，其它處理方法同慢性TPA。

3.4 不足與局限性

盡管本組8例TPA患者經(jīng)ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復術(shù)治療均取得成功，隨訪結(jié)果與國內(nèi)外報道一致，但由于樣本量不足、缺乏隨機對照和遠期隨訪，未來尚需進一步積累病例，設(shè)立對照并進行長期隨訪研究。

總之，本研究初步證實，根據(jù)分類處置原則，采用ViabahnTM自膨式覆膜支架腔內(nèi)修復外周動脈TPA，具有操作微創(chuàng)簡易、可行性好、療效確切、兼具較好安全性的優(yōu)點，可作為處理外周動脈TPA的一線治療方案。

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