景風(fēng)敏， 任菊娜， 李慧娟， 雷海霞， 張會(huì)芬， 高 貞， 王 娟

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CT引導(dǎo)下125I粒子治療頭頸部腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

景風(fēng)敏， 任菊娜， 李慧娟， 雷海霞， 張會(huì)芬， 高 貞， 王 娟

目的 探討CT引導(dǎo)下125I放射性粒子治療頭頸部腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理方法及效果。方法對(duì)93例頭頸部腫瘤患者實(shí)施CT引導(dǎo)下125I放射性粒子治療，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全面連續(xù)護(hù)理。結(jié)果93例手術(shù)順利，手術(shù)成功率100%，1例脫落6顆粒子，1例脫落5顆粒子；3例出現(xiàn)Ⅳ級(jí)皮膚損傷，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，所有患者均順利出院。結(jié)論專業(yè)、細(xì)致、規(guī)范化的護(hù)理是CT引導(dǎo)下125I放射性粒子治療頭頸部腫瘤手術(shù)成功的重要保證。

頭頸部腫瘤；125I粒子；圍手術(shù)期；護(hù)理；防護(hù)

30%～40%的頭頸部腫瘤患者在術(shù)后或放療后短期內(nèi)即出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)［1］。對(duì)復(fù)發(fā)性腫瘤缺乏有效治療手段。再次手術(shù)因組織粘連、瘢痕增生、水腫致解剖層次不清，極易造成正常組織損傷，再程放療受周圍正常組織劑量限制難以提升靶區(qū)劑量，且易導(dǎo)致口干，放射性骨壞死、皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］，且化療相對(duì)不敏感，臨床處理十分棘手。125I粒子植入以其靶區(qū)劑量高周圍組織劑量低的特點(diǎn)在頭頸部復(fù)發(fā)腫瘤治療中取得較好療效［3-4］。但頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管豐富，黏膜脆弱，進(jìn)針路徑狹窄，手術(shù)難度較大，對(duì)粒子植入護(hù)理要求也較高，專業(yè)、細(xì)致、規(guī)范化的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2004年4月—2013年12月在我院經(jīng)CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療的晚期頭頸部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌患者93例，其中男55例，女38例，年齡2～85歲，平均52歲。腫瘤有甲狀腺癌12例，口腔癌19例，舌癌4例，頜面部腫瘤21例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌32例，腮腺癌2例，喉癌1例，眼瞼癌1例，鼻前庭橫紋肌肉瘤1例，耳前基底細(xì)胞癌1例。所有患者均為手術(shù)放化療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.1.2 方法 利多卡因局部麻醉，在CT引導(dǎo)下根據(jù)病變所在部位及其與周圍骨、血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，選擇穿刺方向和穿刺點(diǎn)，按外周密集、中心稀疏的原則，利用Mick粒子植入槍后退式植入125I粒子3～150顆（平均58顆），術(shù)后1周行頭頸部CT檢查，進(jìn)行劑量驗(yàn)證。周邊劑量50～120 Gy。

1.1.3 結(jié)果93例患者手術(shù)均順利，手術(shù)成功率100%。1例舌癌患者于術(shù)后第1、3天漱口時(shí)共脫落6顆粒子，于術(shù)后6 d補(bǔ)植。1例右頰部腫瘤患者術(shù)后2個(gè)月因局部腫瘤組織壞死脫落5顆粒子；3例分別于術(shù)后1、2和15個(gè)月時(shí)出現(xiàn)Ⅳ級(jí)皮膚損傷，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前護(hù)理原則是根據(jù)術(shù)中可能發(fā)生的情況做好應(yīng)激準(zhǔn)備，能夠降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均為手術(shù)放化療后再次復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者，病史較長(zhǎng)，疾病疼痛、術(shù)后局部畸形或功能障礙等因素，使患者伴有嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。針對(duì)患者特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)進(jìn)行耐心、細(xì)致的心理疏導(dǎo)，詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、過(guò)程及手術(shù)的安全性，向患者列舉同種疾病治療成功的例子，樹(shù)立信心，耐心解答患者的疑問(wèn)，消除患者隱憂，減輕其精神壓力，以積極的狀態(tài)、良好的心理接受手術(shù)。

2.1.2 健康宣教 鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者增加營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化的飲食。因頭頸部腫瘤患者多伴有進(jìn)食功能障礙，故指導(dǎo)患者進(jìn)食流食或半流食，必要時(shí)給予下胃管鼻飼飲食，并適當(dāng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前一餐以少量、清淡食物為主，術(shù)前2 h禁食。有研究表明［5］，術(shù)前心理應(yīng)激水平與術(shù)后疼痛呈明顯正相關(guān)性，因此術(shù)前是提供疼痛教育的最佳時(shí)機(jī)，對(duì)患者進(jìn)行疼痛宣教，使其對(duì)術(shù)后疼痛有正確認(rèn)識(shí)，形成比較準(zhǔn)確的期待，術(shù)后疼痛程度可能降低。根據(jù)患者的文化程度，向患者介紹輻射安全性，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和注意事項(xiàng)。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 了解患者平素基礎(chǔ)心率、血壓、血氧飽和度狀況，以便術(shù)中觀察患者病情變化，判斷病情輕重，及時(shí)治療。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 ①建立靜脈通道。②安置手術(shù)體位，頭頸部腫瘤患者一般平臥位即可，肩下墊軟枕，頭部墊頭圈，妥善固定雙下肢，以免墜床。③進(jìn)行疏導(dǎo)以緩解患者的緊張情緒，告知患者手術(shù)的進(jìn)程。粒子植入術(shù)一般在局麻下進(jìn)行，患者呈清醒狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員多給予患者優(yōu)良信息，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持。如患者有任何不適及時(shí)與醫(yī)師溝通，進(jìn)行相應(yīng)處理。④密切觀察手術(shù)進(jìn)展，嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、心率等生命體征的變化，確保手術(shù)順利進(jìn)行。⑤CT引導(dǎo)時(shí)患者身體會(huì)隨床移動(dòng)，移動(dòng)期間及時(shí)調(diào)整輸液架位置，保證輸液管道及心電監(jiān)測(cè)不受影響。⑥口腔癌患者手術(shù)過(guò)程中，有可能口腔內(nèi)出血，引起手術(shù)視野不清，患者嗆咳，甚至窒息，備好吸引器，以便及時(shí)清理口腔內(nèi)出血及分泌物。⑦做好粒子植入數(shù)目的記錄。

2.2.2 器械護(hù)士配合 常規(guī)消毒手術(shù)部位，頭頸部皮膚較脆弱，可用刺激性較小的0.5%聚維酮碘擦拭，口腔內(nèi)可用生理鹽水沖洗，后用0.05%聚維酮碘棉球擦拭。配合醫(yī)師鋪無(wú)菌單，遵醫(yī)囑備麻藥，將粒子植入針擺放整齊，針?shù)J退出針鞘1～2 cm，能夠有效避免針刺傷。CT掃描前確?；颊唠S床移動(dòng)后植入針不會(huì)觸碰CT機(jī)器，如有污染，應(yīng)更換植入針。CT掃描完成后應(yīng)觀察植入部位有無(wú)滲血、滲液，及時(shí)清理。手術(shù)完成后，紗布包扎加壓止血。

2.2.3 術(shù)中輻射防護(hù) 頭頸部腫瘤位置相對(duì)表淺，進(jìn)行125I粒子植入手術(shù)時(shí)，參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將防護(hù)服、防護(hù)眼鏡、防護(hù)手套穿戴整齊。文獻(xiàn)報(bào)道戴鉛手套（0.03 mm鉛當(dāng)量）即可使125I粒子輻射劑量被屏蔽50%～70%［6］。取放粒子槍時(shí)，注意槍口朝下，粒子植入速度需迅速；植入粒子后如需壓迫植入?yún)^(qū)域，應(yīng)覆蓋消毒鉛圍裙。使用過(guò)的粒子植入針應(yīng)用檢測(cè)儀檢測(cè)，以防粒子殘留在植入針內(nèi)，造成不必要的放射性污染。

2.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)器械、工作臺(tái)面及地面進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)廢棄粒子，使用長(zhǎng)柄反向鑷子收集入鉛罐內(nèi)。

2.3.1 一般護(hù)理125I粒子植入屬于微創(chuàng)治療，術(shù)后可采取自主體位，不影響患者進(jìn)食。觀察穿刺點(diǎn)敷料是否干燥整潔，有無(wú)滲血滲液?？谇话┗颊弑３挚谇磺鍧?，每日用生理鹽水或慶大霉素鹽水漱口3、4次。

2.3.2放射防護(hù) 患者住院期間防護(hù)可遵循時(shí)間、距離、屏蔽的原則來(lái)實(shí)施。患者與患者之間的防護(hù)：患者回病房后應(yīng)盡量住單人房間，住多人間時(shí)兩床之間應(yīng)放置鉛屏，頸部疾病患者可佩戴鉛圍脖，以減少對(duì)其他患者的輻射。家屬與患者之間盡量保持在1m以上的距離陪護(hù)患者，如必須近距離陪護(hù)時(shí)，應(yīng)采用鉛圍裙覆蓋粒子植人部位，防止長(zhǎng)時(shí)間與患者接觸。孕婦及兒童不宜接觸患者，避免對(duì)他們的輻射。醫(yī)護(hù)人員因輸液、換藥等工作需要與患者近距離接觸（＜50 cm）時(shí)應(yīng)佩戴鉛手套、鉛衣、鉛圍脖等防護(hù)設(shè)備。要具備熟練的操作技能，集中進(jìn)行治療與護(hù)理，盡量減少與放射源接觸的時(shí)間。卓水清等［7］研究醫(yī)務(wù)工作者1年內(nèi)累積受照射劑量為2.10mSv，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）和我國(guó)《電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)》GB18871-2002規(guī)定的放射性工作人員50mSv/年劑量限值。

2.3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2.3.3.1 發(fā)熱與水腫：粒子植入術(shù)后患者發(fā)熱，多數(shù)表現(xiàn)為低熱和中等熱，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間1～2 d，可囑患者多飲水或物理降溫，如體溫超過(guò)38.5℃，給予藥物降溫，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。如患者持續(xù)高熱，則要考慮感染的可能性，應(yīng)進(jìn)一步處理。術(shù)后水腫多出現(xiàn)在1周之內(nèi)，術(shù)后可給予乙醇濕敷。

2.3.3.2 局部疼痛：放射粒子植入術(shù)后，部分患者引起穿刺部位疼痛，表現(xiàn)為穿刺局部的觸痛、脹痛，疼痛多為中度，術(shù)后48 h內(nèi)明顯。應(yīng)耐心向患者做好解釋，分散注意力，疼痛評(píng)分大于3分患者，給予止痛治療或鎮(zhèn)靜治療，常用藥物為對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多、地西泮等。

2.3.3.3 粒子脫落：粒子植入后無(wú)固定措施，口腔癌患者部分粒子可能脫落到消化道或進(jìn)入血管隨血流游走至其他部位，少數(shù)粒子的游走不會(huì)出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。粒子游走后應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，避免恐懼心理的出現(xiàn)。本組1例舌癌患者于術(shù)后第1、3天漱口時(shí)共脫落6顆粒子，由護(hù)士用反向鑷子收集儲(chǔ)存于鉛罐內(nèi)，經(jīng)消毒處理后，于術(shù)后6 d補(bǔ)植。1例右頰部腫瘤患者術(shù)后2個(gè)月因局部腫瘤組織壞死脫落5顆粒子，由醫(yī)師收集交由核醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一處理。

2.3.3.4放射性皮膚損傷：輕度皮膚損傷無(wú)需特殊處理。本組患者3例分別于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、15個(gè)月時(shí)出現(xiàn)Ⅳ級(jí)皮膚損傷，經(jīng)常規(guī)消毒、換藥、留取分泌物培養(yǎng)，對(duì)癥抗炎治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 出院指導(dǎo)

出院時(shí)囑患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的飲食，根據(jù)身體情況適當(dāng)活動(dòng)，以防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致靜脈血栓，指導(dǎo)家屬在125I粒子植入半年內(nèi)，控制與患者接觸的時(shí)間、距離，必要時(shí)應(yīng)用屏蔽防護(hù)。如有粒子脫落，不要用手直接接觸，應(yīng)用湯匙放在鉛瓶中妥善保存，帶回醫(yī)院由核醫(yī)學(xué)科按放射性廢物處理。病情如無(wú)特殊變化，1個(gè)月、2個(gè)月、4個(gè)月和6個(gè)月后復(fù)查，如驗(yàn)證計(jì)劃腫瘤區(qū)劑量不足，可再次植入放射粒子。

3 小結(jié)

CT引導(dǎo)下125I放射性粒子治療頭頸部腫瘤是一種安全有效的治療方法，專業(yè)、細(xì)致、規(guī)范化的護(hù)理是手術(shù)成功的重要保證。我科對(duì)93例行粒子治療的頭頸部腫瘤患者，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全面連續(xù)護(hù)理，使得患者、護(hù)士與醫(yī)師三者密切配合，提高患者手術(shù)舒適度，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］王 娟，孫美玲，張宏濤，等.外放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌17例125I粒子植入治療的初步療效［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，23：784-787.

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Perioperative nursing for patients w ith cephalocervical tumors treated w ith CT-guided125I seed im plantation

JING Feng-min，REN Ju-na，LIHui-juan，LEIHai-xia，ZHANG Hui-fen，GAO Zhen，WANG Juan.Department of Radiotherapy，Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang，Hebei Province 050051，China

WANG Juan，E-mail：wangjuan67@163.com

ObjectiveTo investigate the optimalmeasures and clinical effect of perioperative nursing care for patients with cephalocervical cancer treated with CT-guided radioactive125I seed implantation. Methods Preoperative，intraoperative and postoperative continuous and comprehensive nursing was strictly carried out in 93 patients with cephalocervical cancer who underwent CT-guided radioactive125I seed implantation treatment.The clinical results were analyzed and evaluated.ResultsThe125I seed implantation procedure was successfully accomplished in all 93 patients；the success rate was 100%.Shedding of 6 particleswas observed in one patient，and shedding of 5 particleswas observed in another patient；gradeⅣskin injury was seen in 3 cases，which were improved after symptomatic treatment.All patients were uneventful at the time of discharge from hospital.ConclusionTo ensure a successful CT-guided radioactive125I seed implantation for the treatment of cephalocervical cancer，professional，meticulous and standardized nursing is the important guarantee.（J Intervent Radiol，2015，24：642-644）

cephalocervical cancer；125Iseed；perioperative period；nursing；protection

R739.9

A

1008-794X（2015）-07-0642-03

2015-10-26）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969／j.issn.1008-794X.2015.07.020

河北省衛(wèi)生廳項(xiàng)目（20130412）

050051石家莊 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院放療科（景風(fēng)敏）、腫瘤一科（王 娟、任菊娜、李慧娟、雷海霞、張會(huì)芬、高 貞）

王 娟E-mail：wangjuan67＠163.com