程光森， 彭秀斌， 陳加源， 謝 群

經(jīng)皮穿刺腎鏡取石術（PCNL）是通過經(jīng)皮腎穿刺建立工作通道，擊碎并取出結石的方法，由于其具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、治療效果優(yōu)于開放手術等優(yōu)點，逐步取代開放手術成為治療腎及輸尿管上段結石的首選方法［1］，尤其是成為較大的鹿角型腎結石和復雜的腎結石的一線治療方案［2］。根據(jù)結石占據(jù)腎盂及腎盞的多少，鹿角型結石分為完全性鹿角結石（結石充滿腎盂及多個腎盞）和不完全性鹿角結石（結石充滿腎盂及一個腎盞）。據(jù)報道，鹿角型型結石患者行PCNL術后有34%出現(xiàn)大出血并需要輸血治療［3］。我院2011年12月至2014年12月對收治的150例鹿角型腎結石患者，采用PCNL術，比較一步穿刺法和二步穿刺法的療效和并發(fā)癥。報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 患者資料 全組患者150例，其中男77例，女73例。年齡為18～73歲。右鹿角型結石82例，左腎鹿角型結石68例，其中雙腎鹿角型結石6例；合并輸尿管上段結石16例。150例患者按就診順序單雙數(shù)隨機分成一步法治療組和二步法治療組。一步法治療組75例，其中完全性鹿角結石34例，不完全性鹿角結石41例，二步法治療組75例，其中完全性鹿角結石36例，不完全性鹿角結石39例；所有患者術前均診斷明確，無手術禁忌證。

1.1.2 設備和器材 荷蘭PHILIPS公司FD-20DSA血管造影機；西門子somatom sensation16層螺旋CT；德國西門子雙源CT；日本八光公司EV穿刺導管針（19G），Cook公司21 G穿刺針，臺灣邦特公司10 F多側(cè)孔引流管。

1.2 方法

1.2.1 全組影像資料 150例患者術前全部行KUB（腹部尿路X線平片）檢查和核素腎功能測定，46例靜脈腎盂造影，81例泌尿系CT，52例泌尿系超聲，其中34例患者入院時既行了超聲檢查，又做了CT檢查。

1.2.2 治療方法 患者俯臥DSA手術臺上，患側(cè)11～12肋間隙或12肋下，腋后線近鎖骨中線方向1～2 cm為穿刺點，消毒、鋪手術巾、1%利多卡因局麻；透視下定位，完全性鹿角型結石分別穿刺上腎盞和中下腎盞，植入2條引流管，不完全性鹿角型結石經(jīng)結石占據(jù)腎盞留置1條引流管；穿刺瞬間囑患者屏氣，快速進針穿刺目標腎盞穹窿。

1.2.2.1 一步穿刺法：①采用21G DSA引導下穿刺針穿刺上腎盞或腎盂，當進針有砂礫感時，退出針芯，注入對比劑行腎盂輸尿管造影，充分顯示腎盂、腎盞及輸尿管，如穿刺針未能從腎盂穹窿進入，調(diào)整穿刺針方向，從腎盂穹窿進針。②當進針位置良好后，經(jīng)穿刺針引入微導絲，固定微導絲，拔出穿刺針，切開皮膚進針點。③經(jīng)微導絲引導，引入19 GEV導管針，導管針進入腎盞后，固定針芯及微導絲，推送EV導管針外套管，拔出針芯及微導絲，經(jīng)外套管注入對比劑，了解外套管位置。④經(jīng)外套管導入0.035英寸泥鰍導絲，外套管及導絲配合，將導絲置入下輸尿管及膀胱，如腎盞積水擴張明顯，亦可將導絲引入擴張腎盞內(nèi)。⑤固定導絲，拔出外套管，擴張穿刺通道，經(jīng)導絲置入1支10 F多側(cè)孔引流管，引流管遠端位于上段輸尿管或擴張腎盞內(nèi)，皮膚縫針固定引流管，接引流袋。⑥同法下移一個肋間，穿刺中下腎盞，當導絲及EV套管針外套管進入輸尿管后，為節(jié)省費用，直接固定導絲及外套管或拔出導絲固定外套管，封閉外套管末端，無菌敷料及彈力膠布固定于皮膚。

1.2.2.2 二步穿刺法：①采用相同的方法定位及穿刺造影，完全性鹿角型結石患者用21 G穿刺針穿刺腎盂腎盞行腎盂輸尿管造影。②當上腎盞顯示清楚后，直接以19 G EV套管針穿刺上腎盞穹窿，拔出針芯，經(jīng)套管引入泥鰍導絲。③將導絲引入輸尿管及膀胱后，經(jīng)導絲置入10 F多側(cè)孔引流管。④同法19 G套管針直接穿刺中下腎盞穹窿，成功后經(jīng)泥鰍導絲配合，將外套管或連同導絲置于輸尿管內(nèi)。⑤在不完全性鹿角型結石中，細針穿刺造影后，19 G EV導管針穿刺目標腎盞穹窿，引入導絲后，經(jīng)導絲置入引流管，固定引流管，接引流袋。

多通道穿刺患者中，根據(jù)術中情況決定，是上盞通道留置引流管、下盞通道留置EV針外套管，還是上盞通道留置EV針外套管、下盞通道留置引流管；術后返回病房，行止血等對癥治療，2～7 d后行腎鏡取石。

1.3 統(tǒng)計方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗，檢測兩組資料的并發(fā)癥發(fā)生率有無差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義 。

2 結果

70例完全性鹿角型結石患者均成功植入2條引流管，80例不完全性鹿角型結石患者植入1條引流管，一步法治療組手術時間18～45 min，平均36 min，術中平均出血約5 ml（術中出血指經(jīng)皮腎穿刺術中），術后3例（4.0%）大出血需輸血治療的患者（術后出血包括穿刺引流術后及取石術中、術后出血）；二步法治療組手術時間16～42 min，平均34 min，術中平均出血約7 ml，術后大出血需輸血治療的有7例患者（13.3%），1例腎動脈分支假性動脈瘤行腎動脈栓塞后出血停止；一步法治療組未出現(xiàn)腎周器官損傷，結石殘留6例（8.0%），二步法治療組氣胸1例，結腸損傷1例，脾損傷1例，結石殘留7例（9.3%）。一步法和二步法并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.0%和 13.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

鹿角型結石是指結石的分支占據(jù)整個腎盂和1個或多個腎盞，根據(jù)結石占據(jù)腎盞的多少，又分為完全性和不完全性鹿角型結石，完全性鹿角型結石是結石充滿腎盂及多個腎盞，不完全性鹿角型結石指結石充滿腎盂及1個腎盞［4］。鹿角型結石導致慢性腎衰竭和尿毒癥的風險極高［5］。隨著PCNL技術的進步，該治療已成為鹿角型結石的首選治療方法［1，6］，雖然PCNL治療非鹿角型結石的安全性及有效性非常明確，但是在鹿角型結石中，PCNL治療的風險仍較大，文獻報道，PCNL術后出現(xiàn)需要輸血治療的大出血高達34%［3］，而其中穿刺技術及患者自身因素最為重要［7-10］。

我院自2006年開始采用PCNL技術，累計治療患者約2000余例，效果良好，但術后大出血仍有發(fā)生，特別是體積較大的鹿角型結石，通過回顧分析那些出血患者的資料，發(fā)現(xiàn)穿刺方法及穿刺路徑極其重要，理想的穿刺路徑應是穿刺針經(jīng)目標腎后外盞穹窿進入，避免自腎盞頸部及腎盂進針，因腎盞頸部及腎門區(qū)為腎血管密集區(qū)［11］，經(jīng)過上述部位進針，術中及術后大出血概率大大增加。自2011年12月開始，我們在一部分患者中改進穿刺方法即細針一步穿刺法，并同二步穿刺方法比較，效果滿意。

經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)細針一步穿刺法并發(fā)癥發(fā)生率較二步穿刺法低，體會如下：①細針一步穿刺法先行21 G穿刺針穿刺腎盂腎盞，做腎盂輸尿管造影，清楚展示各腎盞，選擇目標腎盞進針，如進針位置良好，直接引入微導絲，減少穿刺次數(shù)，如進針位置不理想，調(diào)整穿刺針重新穿刺目標腎盞穹窿，細針穿刺損傷比19 G穿刺針損傷大大減輕，避免19 G導管針反復穿刺引起的損傷。②手術時間兩組間差別不大，一步穿刺法如第1針位置理想，可以明顯節(jié)省手術時間，尤其在鹿角型結石合并腎盞積水的患者中，通過術前CT資料分析，選擇進針路線，很大可能一次穿中目標腎盞，但在積水明顯的患者中，建立第2穿刺通道時，因已行腎盂輸尿管造影，直接19 GEV針穿刺目標腎盞相對較容易，減少了細針穿刺及引入微導絲的步驟，可以節(jié)省手術時間；在不積水的鹿角型結石中，因穿刺置管較困難，但細針穿刺損傷較少，本研究10例術后大出血患者均為無積水患者，穿刺腎盞穹窿成功，但導絲不能通過結石進入輸尿管或擴張積水的腎盞，調(diào)整穿刺點，穿刺腎盞基底部置管引流引起。③本研究出現(xiàn)氣胸及結腸、脾損傷各1例，均出現(xiàn)于二步穿刺組中，經(jīng)對癥治療后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，與EV導管針無針芯，針尖遠端斜面較長、銳利有關，當穿刺路徑中有腎周臟器時，損傷周圍器官。④因費用問題，本研究行2條通道引流的患者，均實行1條通道置入多側(cè)孔引流管，1條通道置入EV導管針外套管，如患者經(jīng)濟允許，Cook公司微穿刺套裝是個不錯的選擇，可以進一步減少周圍器官及血管的損傷概率。⑤引流管遠端盡可能位于輸尿管上段，尤其是無需引流的患者，需要引流的患者，應確保側(cè)孔位于腎盂內(nèi)，以防引流后擴張的腎盂腎盞回縮，引流管側(cè)孔退回腎實質(zhì)內(nèi)，引起大出血，本組1例患者穿刺術后第2天突然引出大量血性液體，行引流管造影顯示腎臟積水擴張明顯減輕，引流管一個側(cè)孔位于腎實質(zhì)，調(diào)整引流管位置后出血停止。⑥本研究腎鏡配合激光碎石，在腎鏡直視下，采用激光探頭直接碎石，將結石打擊成粉末狀經(jīng)通道沖洗出體外或經(jīng)尿路排出，不直接鉗取石頭，避免由此引起的出血。⑦兩組患者穿刺術中抽出膿性尿液共19例，一步法治療組11例，二步法治療組8例，均采取消炎，引流管沖洗等對癥治療，炎癥控制后再行取石。

Srivastava等［12］研究表明結石大小是影響出血的唯一因素，王曉慶等［7］報道鹿角形結石患者的出血風險是非鹿角形結石患者的2倍；本研究一步穿刺法術后大出血需輸血患者3例，二步穿刺法7例，遠遠低于Liatsikos等［3］報道的34%的輸血率，也低于王曉慶等［7］報道的7.7%的輸血率，可能與我們嚴格選擇中后腎盞穹窿進針有關，尤其是細針穿刺法減少術中對腎實質(zhì)及血管的損傷，多針及粗針穿刺是引起大出血的主要原因。1例二步穿刺法的患者在術中取石擴張通道時大出血，經(jīng)擴張管壓迫后出血停止。本研究表明，2種穿刺方法在PCNL術中都安全、有效，但細針一步穿刺法并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于粗針穿刺，隨著器械的進步和操作水平的提高，相信PCNL能有一個美好的未來，造福更多的患者。

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