周亞龍，程千里，林云志，曾 凱

（解放軍第187中心醫(yī)院肝膽外科，?？?571159）

PTCD治療合并感染性休克的急性梗阻性化膿性膽管炎的療效及安全性分析

周亞龍，程千里，林云志，曾 凱

（解放軍第187中心醫(yī)院肝膽外科，海口 571159）

目的：探討急診超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）治療合并感染性休克的急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的療效及安全性。方法：對(duì)我院68例急診PTCD治療的合并感染性休克的AOSC患者的療效及并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：68例患者超聲引導(dǎo)下PTCD穿刺成功率為100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。62例（91.2%）患者PTCD置管后2-7d感染性休克癥狀消失，梗阻癥狀明顯好轉(zhuǎn)，膽紅素明顯下降。6例（8.8%）患者住院期間死亡。其中22例患者在病情穩(wěn)定后根據(jù)梗阻病因行手術(shù)治療后療效滿意；不能手術(shù)的40例患者帶管生存，帶管時(shí)間1～18個(gè)月，平均8個(gè)月。結(jié)論：對(duì)合并感染性休克的AOSC患者進(jìn)行急診PTCD治療不僅能及時(shí)退黃，同時(shí)有助于休克的改善，并且安全可行。

急性梗阻性化膿性膽管炎；經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)；感染性休克；

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）又稱急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是臨床常見(jiàn)的重癥急腹癥之一，其發(fā)病急、進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，病死率高，并且合并感染性休克的幾率高，成為外科感染性休克最常見(jiàn)的病因之一［1］。一旦出現(xiàn)感染性休克，患者病死率顯著增高，此時(shí)治療應(yīng)積極抗休克、早期膽道減壓、膽汁引流是治療的關(guān)鍵。以往外科手術(shù)是治療AOSC的主要辦法，但對(duì)于伴有感染性休克患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性增高。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療AOSC具有微創(chuàng)、切實(shí)可靠的優(yōu)勢(shì)［2］。但是，內(nèi)鏡下治療患者痛苦較大，并且技術(shù)要求高。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是一種低損傷行減壓退黃措施，能夠起到緩解中毒性感染危象，糾正休克，減輕黃疸的急救作用［3-6］。為了探討急診PTCD治療伴感染性休克的AOSC患者的療效及安全性，本文對(duì)68例急診PTCD治療伴感染性休克的AOSC患者進(jìn)行了回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2014年12月我院肝膽外科收治的伴感染性休克的AOSC患者68例作為觀察對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行急診PTCD治療。AOSC的診斷符合AOSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，均有腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸的臨床表現(xiàn)，并且出現(xiàn)伴有血壓下降、脈搏細(xì)速、煩躁不安、譫妄等休克表現(xiàn)。其中男性48例，女性20例，年齡58～86歲，平均年齡73.4±17.6歲。所有患者入院后均給予積極抗感染、抗休克等內(nèi)科保守治療，完善各種檢查，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估后，在入院24 h內(nèi)行急診超聲引導(dǎo)下PTCD治療。

1.2方法 超聲引導(dǎo)下PTCD 患者取平臥位或左側(cè)臥位，GEV730型彩色多普勒超聲診斷儀（GE公司，美國(guó)）探及擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，取直徑≥4mm且走行較直的肝內(nèi)膽管為靶膽管，并判斷周圍血管走行。穿刺點(diǎn)選擇腋中線第7～9肋間或劍突下。常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，手術(shù)刀切開皮膚4～5mm切口，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)切口穿進(jìn)靶膽管。取出針芯見(jiàn)膽汁流出，然后置入導(dǎo)絲，經(jīng)擴(kuò)張管擴(kuò)張，然后沿導(dǎo)絲置入引流管于膽管腔內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，觀察引流管通暢后將其固定于皮膚并接引流袋引流，全程行超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。術(shù)后，密切觀察引流液顏色、性狀，記錄每日引流量。

2　結(jié)果

68例患者超聲引導(dǎo)下PTCD均成功置入引流管至靶膽管，其中一次性穿刺成功64例，二次穿刺成功4例，成功率為100%。所有患者均無(wú)腹腔出血、肝內(nèi)出血、膽管損傷、膽道感染、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。置管后繼續(xù)給予抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，62例（91.2%）患者PTCD置管后2～7d感染性休克癥狀消失，梗阻癥狀明顯好轉(zhuǎn)，膽紅素明顯下降，病情得到有效控制。6例患者在PTCD后盡管短時(shí)間內(nèi)梗阻癥狀有所好轉(zhuǎn)，膽紅素明顯下降，但感染性休克未能糾正，從而繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡，死亡率為8.8%。其中22例患者在病情穩(wěn)定后根據(jù)梗阻病因行手術(shù)治療后療效滿意；不能手術(shù)的40例患者帶管生存，帶管時(shí)間1～18個(gè)月，中位帶管生存時(shí)間為8個(gè)月。

3　討論

AOSC患者膽道梗阻導(dǎo)致膽汁淤積，細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致菌血癥或敗血癥，甚至感染性休克，繼而導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。因此對(duì)于出現(xiàn)感染性休克的AOSC患者的治療必須首先及時(shí)解除梗阻，力爭(zhēng)短時(shí)間內(nèi)改善休克，為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造良好的條件，這將有利于肝功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，改善預(yù)后［8］。PTCD是一種微創(chuàng)的肝內(nèi)膽管置管引流術(shù)，能夠解除梗阻，減輕膽管壓力，并且操作簡(jiǎn)單，患者痛苦小，是治療梗阻性黃疸的有效姑息性治療手段［9］。尤其是對(duì)于AOSC患者，能及時(shí)解除梗阻，緩解梗阻和中毒癥狀，迅速穩(wěn)定病情，為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)［10］。本文對(duì)68例合并休克的AOSC患者實(shí)施了急診PTCD治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PTCD穿刺成功率高，不僅能及時(shí)解除梗阻，還能改善休克，并且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？梢?jiàn)急診PTCD對(duì)合并感染性休克的AOSC患者是安全有效的。

我們體會(huì)，首先對(duì)合并休克的AOSC患者行急診PTCD的可行性強(qiáng)。PTCD所需儀器設(shè)備簡(jiǎn)單，僅需床旁超聲儀及探頭、穿刺針；技術(shù)操作簡(jiǎn)便易行，耗時(shí)短，對(duì)患者的創(chuàng)傷和刺激較小，患者易耐受。其次實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)保證了穿刺的準(zhǔn)確性和成功率。在整個(gè)操作過(guò)程中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下有助于靶膽管的選擇，我們的經(jīng)驗(yàn)是選擇明顯擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管作為靶膽管，一般選擇直徑在4mm以上的肝內(nèi)膽管作為靶膽管，這增加了穿刺的成功率，并且保證了引流效果［4］。彩色多普勒超聲可判斷周圍血管走行，在穿刺過(guò)程中避免損傷血管而引發(fā)出血。同時(shí)可指導(dǎo)穿刺的方向和深度以及引流管留置長(zhǎng)度。另外，在PTCD前后均應(yīng)積極抗感染、抗休克等治療。本組資料中6例PTCD術(shù)后住院期間死亡患者均因感染未能有效控制，休克得不到改善，從而進(jìn)展成多臟器功能衰竭而死亡。PTCD術(shù)后的護(hù)理工作亦十分重要。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管有無(wú)移位、脫落、梗阻，記錄引流液性狀和量，保證引流管的通暢，及時(shí)沖洗和防止導(dǎo)管感染等［11，12］。

總之，在積極抗感染、糾正休克的基礎(chǔ)上，對(duì)合并感染性休克的AOSC患者進(jìn)行急診PTCD治療不僅能及時(shí)退黃，同時(shí)有助于休克的改善，有助于及時(shí)控制病情進(jìn)展，為后續(xù)手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)機(jī)。

［1］ 趙剛，吳志勇.外科感染性休克常見(jiàn)病因與處理原則［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2009（12）:979-981.

［2］ 王小鵬，黃平，王雅青，等. 內(nèi)鏡急診治療急性梗阻化膿性膽管炎合并感染性休克［J］. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（10）:568-571.

［3］ Bin OY， Zeng KW， Hua HW，et al. Endoscopic nasobiliary drainage and percutaneous transhepatic biliary drainage for the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis: a retrospective study of 37 cases［J］. Hepatogastroenterology， 2012， 59（120）: 2454-2456.

［4］ 莫獻(xiàn)凌，梁永明.超聲引導(dǎo)PTCD治療急性梗阻化膿性膽管炎的應(yīng)用價(jià)值［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012（04）:512-513.

［5］ 劉群清，楊文斌，田贊，等.急診床旁B超引導(dǎo)下ENBD在急性梗阻化膿性膽管炎的臨床應(yīng)用［J］. 中外醫(yī)學(xué)研究，2014（35）:65-66.

［6］ 梁永明. 超聲引導(dǎo)下PTCD治療老年重癥急性膽管炎156例臨床分析［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010（03）:283-284.

［7］ 姜學(xué)海，崔云甫，耿玉欣.重癥急性膽管炎的診斷與治療［J］. 醫(yī)師進(jìn)修雜志， 1996， （2）: 11-12.

［8］ 何貞萍.急性重癥膽管炎患者手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后相關(guān)性分析［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（5）:62-63.

［9］ 范恒偉，劉會(huì)春，李宗狂，等.經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸137例臨床療效分析［J］. 肝膽外科雜志， 2013， 21（2）: 94-97.

［10］ 楊志堅(jiān)，文明波，姚紅兵，等.PTCD技術(shù)在急性重癥膽管炎治療中的應(yīng)用［J］.腹部外科，2013，26（1）:38-40.

［11］ 周龍貴. PTCD術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎的護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2013， 8（21）: 219-220.

［12］ 田宏，鄧代萍，李娟，等.PTCD治療惡性梗阻性黃疸的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23（11）:1230-1231.

Analysis of the effects and safety of PTCD for acute obstructive suppurative cholangitis combined with infectious shock

Zhou Ya-long， Cheng Qian-li， Lin Yun-Zhi， Zeng Kai
（187thCentral Hospital of PLA， Haikou 571159， China）

Objective To explore the effects and safety of PTCD for acute obstructive suppurative cholangitis （AOSC）combined with infectious shock. Methods The therapeutic effects and complications of 68 patients with AOSC combined with infectious were analyzed retrospectively. Results The succeed rate of PTCD was 100%， and there was no severe complicationshappened. The infectious shock of 62 patients was disappeared after 2-7d of PTCD， and the obstructive symptoms got better，the levels of bilirubin was decreased. There were 6 patients （8.8%） died during stayed in hospital. There were 22 patients were arranged surgery operation after the patients station was stable and got satisfied effects. The 40 patients cannot be treated with operation were living with drainage tube， and the period of living with drainage tube was 1-18 months， and mean was 8 months. Conclusion Emergency PTCD is effective to release bilirubin， and helpful to improve the infectious shock， and reliable to the patients with AOSC combined with infectious shock.

acute obstructive suppurative cholangitis， percutaneous transhepatic cholangial drainage， infectious shock

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1673-016X（2015）03-0140-03

2015-03-20

周亞龍， E-mail: wuhaimei036@126.com