王媛媛 彭左旗 劉克軍 辛?xí)阅?王 梅 馬 旭，＊

1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院（100730）；2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所；3.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

藥具工作是計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)工作的重要組成部分，其目的是保障公民獲得安全、有效、適宜的計(jì)劃生育藥具，從而避免非意愿妊娠等不良事件的發(fā)生。藥具管理工作一直以來(lái)堅(jiān)持以育齡群眾的需求為根本出發(fā)點(diǎn)，以人為本，力爭(zhēng)符合時(shí)代特點(diǎn)。隨著社會(huì)進(jìn)步，城鎮(zhèn)化水平不斷提高，傳統(tǒng)的藥具發(fā)放模式越來(lái)越難以滿(mǎn)足廣大育齡群眾的日常需求；同時(shí)隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展和智能終端的普及，第三方物流遞送等渠道的建立，使得傳統(tǒng)的藥具發(fā)放模式面臨著巨大的沖擊和挑戰(zhàn)。本研究旨在通過(guò)案例分析研究方法，對(duì)北京市2010年度避孕節(jié)育藥具傳統(tǒng)發(fā)放模式下工作成本進(jìn)行測(cè)算，從而為避孕節(jié)育藥具發(fā)放模式轉(zhuǎn)化提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 抽樣方法

依據(jù)北京市2010年人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）水平，將所有區(qū)／縣分為高、中、低3個(gè)層級(jí)；每個(gè)層級(jí)中，再根據(jù)藥具發(fā)放工作開(kāi)展情況抽取2個(gè)區(qū)縣作為研究樣本點(diǎn)，總計(jì)有6個(gè)區(qū)（縣）作為藥具工作成本調(diào)查的樣本區(qū)；在每個(gè)樣本區(qū)內(nèi)，以育齡婦女人均避孕套發(fā)放量為標(biāo)準(zhǔn)，選取發(fā)放量居中的1個(gè)街鄉(xiāng)鎮(zhèn)和1個(gè)村居。最終包括1家市級(jí)藥具站、6個(gè)縣級(jí)藥具站、6個(gè)街鄉(xiāng)計(jì)生辦、6個(gè)村居委會(huì)共19家單位作為調(diào)查樣本點(diǎn)。其中藥具成本是以北京市所有區(qū)縣藥具站為單位進(jìn)行全面調(diào)查的結(jié)果。

1.2 調(diào)查方法

本研究以問(wèn)卷調(diào)查結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)小組訪(fǎng)談的方式對(duì)抽樣地區(qū)藥具發(fā)放工作的各類(lèi)成本進(jìn)行調(diào)查。首先通過(guò)統(tǒng)一問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括藥具發(fā)放數(shù)量、藥具相關(guān)人員工資、固定資產(chǎn)情況、日常工作開(kāi)支、育齡婦女?dāng)?shù)等在內(nèi)的各類(lèi)數(shù)據(jù)。其次由專(zhuān)業(yè)人員組成訪(fǎng)談小組現(xiàn)場(chǎng)訪(fǎng)談，對(duì)藥具發(fā)放流程和工作時(shí)間進(jìn)行調(diào)查，用于成本分?jǐn)傄罁?jù)。受訪(fǎng)人員包括各級(jí)藥具／計(jì)生工作負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)人員、熟悉業(yè)務(wù)的具體工作人員等。

1.3 成本測(cè)算框架和方法

將藥具發(fā)放總成本分解為藥具成本和藥具發(fā)放成本，藥具發(fā)放成本又分解為固定成本分?jǐn)偤驼叟f、人力成本以及日常運(yùn)營(yíng)成本。

1.3.1 藥具成本 指國(guó)家免費(fèi)發(fā)放的各類(lèi)避孕藥具的總成本，具體類(lèi)別包括各類(lèi)避孕藥劑（口服藥、外用藥、皮下埋植劑）、避孕工具（避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器）等。

1.3.2 固定成本分?jǐn)偱c折舊 包括房屋造價(jià)（租金）、裝修費(fèi)及房屋大型維修費(fèi)、設(shè)備／家具購(gòu)置與安裝費(fèi)等。對(duì)房屋、設(shè)備、家具等固定資產(chǎn)進(jìn)行折舊。房屋租金、維修費(fèi)以及設(shè)備／家具維修費(fèi)不進(jìn)行折舊。其中，對(duì)于部分共用房屋的折舊費(fèi)按照使用人員構(gòu)成進(jìn)行分?jǐn)偂１狙芯坎捎贸闃诱{(diào)查方法，對(duì)于抽樣地區(qū)固定資產(chǎn)測(cè)算的結(jié)果均使用育齡婦女人均分?jǐn)偝杀颈硎尽?/p>

1.3.3 人力成本 指企業(yè)在一定的時(shí)期內(nèi)，在生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和提供勞務(wù)活動(dòng)中，因使用勞動(dòng)者而支付的所有直接費(fèi)用與間接費(fèi)用的總和。按照勞動(dòng)部1997年261號(hào)文件規(guī)定，人力成本包括工資總額、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用、福利費(fèi)用、教育經(jīng)費(fèi)、住房費(fèi)用以及其它人工成本。本研究中，人力成本包括人員工資（含基本工資、津貼、基本獎(jiǎng)金、福利、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、住房公積金、個(gè)人所得稅）以及對(duì)個(gè)人和家庭的補(bǔ)助。本研究對(duì)于抽樣地區(qū)人力成本測(cè)算是將服務(wù)人員工資總收入按照其進(jìn)行藥具發(fā)放工作人時(shí)進(jìn)行分?jǐn)?，最終采用育齡婦女人均成本進(jìn)行表示。

1.3.4 日常運(yùn)營(yíng)成本 按照具體的使用途徑劃分為五大類(lèi)：辦公費(fèi)、宣教培訓(xùn)費(fèi)、水電費(fèi)、委托業(yè)務(wù)費(fèi)和其它費(fèi)用。其中，辦公費(fèi)包括咨詢(xún)費(fèi)、手續(xù)費(fèi)、郵電費(fèi)、物業(yè)費(fèi)、低值易耗品等項(xiàng)目；宣教培訓(xùn)費(fèi)包括印刷費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、差旅費(fèi)等項(xiàng)目。本研究采用抽樣調(diào)查方法，對(duì)于抽樣地區(qū)固定資產(chǎn)測(cè)算的結(jié)果均使用育齡婦女人均分?jǐn)偝杀具M(jìn)行表示。

1.3.5 成本分?jǐn)偤屯蒲莘椒?能夠進(jìn)行藥具發(fā)放獨(dú)立成本核算的地區(qū)采用獨(dú)立成本核算的結(jié)果，對(duì)于不能進(jìn)行獨(dú)立核算的地區(qū)，根據(jù)藥具工作內(nèi)容和工作人時(shí)確定分?jǐn)傁禂?shù)，對(duì)調(diào)查的成本進(jìn)行分?jǐn)?。由于本研究采用抽樣調(diào)查法，為計(jì)算全市藥具發(fā)放總成本，分別計(jì)算各級(jí)抽樣機(jī)構(gòu)的平均成本，分別乘以各級(jí)發(fā)放機(jī)構(gòu)的總數(shù)，對(duì)發(fā)放總成本進(jìn)行估算，并根據(jù)北京市育齡婦女人數(shù)計(jì)算人均成本。

2 結(jié)果

2.1 藥具成本測(cè)算結(jié)果

2010年度北京市藥具總成本為1510萬(wàn)元，根據(jù)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布的2010年常住人口中育齡婦女?dāng)?shù)計(jì)算，每位育齡婦女年免費(fèi)避孕藥具成本平均約為2.46元／人，其中城六區(qū)平均為2.28元／人，郊區(qū)（縣）平均為3.23元／人。

2.2 固定資產(chǎn)測(cè)算結(jié)果

抽樣地區(qū)測(cè)算結(jié)果顯示，2010年度藥具發(fā)放工作的固定資產(chǎn)折舊成本分?jǐn)偟矫课挥g婦女約為2.55元／人，其中房屋折舊成本占82%，設(shè)備折舊成本占18%。不同級(jí)別藥具機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)折舊費(fèi)用比較結(jié)果顯示，固定資產(chǎn)折舊主要集中在鄉(xiāng)村兩級(jí)發(fā)放機(jī)構(gòu)，在固定資產(chǎn)總折舊成本中，鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)的折舊成本合計(jì)數(shù)超過(guò)總折舊成本的80%，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2010年度藥具發(fā)放工作固定資產(chǎn)折舊人均成本測(cè)算結(jié)果＊［元（%）］

2.3 人力成本測(cè)算結(jié)果

2010年度藥具工作人均人力成本約為8.74元／人，其中，村級(jí)藥具發(fā)放人員的人力成本占總?cè)肆Τ杀镜?1%，是人力成本的主要構(gòu)成部分，鄉(xiāng)級(jí)占9%，區(qū)級(jí)占7%，市級(jí)占3%。同時(shí)對(duì)各抽樣區(qū)的育齡婦女人均人力成本進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，城近郊區(qū)的藥具發(fā)放人力成本較遠(yuǎn)郊區(qū)縣的人力成本低約30%～50%。

2.4 日常運(yùn)營(yíng)成本測(cè)算結(jié)果

經(jīng)測(cè)算，2010年藥具發(fā)放工作日常運(yùn)營(yíng)成本平攤到每個(gè)育齡婦女，約為3.18元／人，其中市級(jí)、區(qū)縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)的日常運(yùn)營(yíng)成本約占總運(yùn)營(yíng)成本的20%，村居級(jí)運(yùn)營(yíng)成本略高，約30%。同時(shí)，對(duì)不同級(jí)別藥具發(fā)放相關(guān)單位的日常運(yùn)營(yíng)成本構(gòu)成進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，北京市市級(jí)委托業(yè)務(wù)費(fèi)所占比重較大，主要用于藥具調(diào)撥運(yùn)輸費(fèi)用；宣教費(fèi)用在市、區(qū)、街鄉(xiāng)級(jí)的比例較均衡，約為20%，在村居級(jí)比例增高至45%。見(jiàn)表2。

表2 2010年不同級(jí)別藥具單位日常運(yùn)營(yíng)成本構(gòu)成比較（%）

2.5 藥具發(fā)放工作總成本推演

2.5.1 人均成本測(cè)算 結(jié)果顯示，6個(gè)樣本區(qū)（縣）中，4個(gè)城區(qū)的2010年藥具發(fā)放工作人均成本較為接近，在12～15元之間；而2個(gè)郊區(qū)均＞20元。2010年度北京市藥具發(fā)放工作人均成本為16.93元，具體結(jié)果見(jiàn)表3。

2.5.2 總成本推演 抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，所調(diào)查的區(qū)縣藥具站年總成本在20～80萬(wàn)之間；街鄉(xiāng)級(jí)藥具發(fā)放成本一般＜4萬(wàn)／年；村居級(jí)藥具發(fā)放成本一般＜2萬(wàn)／年。利用抽樣地區(qū)數(shù)據(jù)測(cè)算的育齡婦女人均藥具發(fā)放成本推算全市藥具發(fā)放工作總成本，結(jié)果顯示在傳統(tǒng)模式下2010年度全市藥具發(fā)放工作總成本為10 392萬(wàn)元；其中，藥具成本1510萬(wàn)元（占14.5%），固定成本1565萬(wàn)元（占15.1%），人力成本5365萬(wàn)元（占51.6%），日常運(yùn)營(yíng)成本1952萬(wàn)元（占18.8%）。按照藥具發(fā)放機(jī)構(gòu)的級(jí)別進(jìn)行劃分，市站成本占藥具發(fā)放總成本的20%（所有藥具成本均作為市站成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)），區(qū)縣級(jí)藥具站成本占總成本的8%，街鄉(xiāng)級(jí)占10%，村居級(jí)占62%，呈現(xiàn)出逐級(jí)遞增的趨勢(shì)，以村居級(jí)所占比例最高，超過(guò)總成本的50%。比較不同級(jí)別樣本藥具單位藥具發(fā)放成本構(gòu)成情況，結(jié)果顯示扣除藥具成本，市藥具站藥具發(fā)放工作的成本構(gòu)成，日常運(yùn)營(yíng)成本占比最大；區(qū)（縣）級(jí)和街鄉(xiāng)級(jí)成本構(gòu)成相似；村居級(jí)成本構(gòu)成則與上述兩個(gè)級(jí)差別較大。見(jiàn)表4。

表3 2010年北京市及抽樣區(qū)（縣）藥具發(fā)放工作人均成本測(cè)算結(jié)果（元）

表4 2010年各級(jí)藥具發(fā)放機(jī)構(gòu)成本構(gòu)成比較（不含藥具成本）（%）

3 討論

3.1 免費(fèi)藥具發(fā)放量不足

本研究的測(cè)算結(jié)果顯示，北京市平均到每個(gè)育齡婦女的免費(fèi)藥具金額僅為2.46元／年。2007年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，北京市男女性絕育手術(shù)的比例＜5%，使用宮內(nèi)節(jié)育器等長(zhǎng)效避孕節(jié)育措施的育齡婦女比例＜45%［1］，也就是說(shuō)還有＞50%的育齡婦女使用避孕套、避孕藥等短效避孕措施進(jìn)行避孕。假設(shè)將使用長(zhǎng)效避孕方法的育齡婦女排除，以當(dāng)?shù)厥褂枚绦П茉写胧┑膵D女為目標(biāo)人群，按照目前發(fā)放的免費(fèi)藥具總量計(jì)算，很難滿(mǎn)足當(dāng)?shù)赜g婦女的實(shí)際需求（人均＜5元／年）。

通過(guò)與基層藥具工作者訪(fǎng)談了解到，與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比，當(dāng)今的社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了翻天覆地的變化，人口流動(dòng)性大大增強(qiáng)，傳統(tǒng)的藥具發(fā)放模式很難實(shí)現(xiàn)大規(guī)模的人群覆蓋，需要進(jìn)行改革。同時(shí)，隨著生活水平的提高，育齡群眾對(duì)于免費(fèi)藥具的需求逐漸發(fā)生了變化，對(duì)于藥具質(zhì)量要求較高，特別注重個(gè)體感受，目前國(guó)家免費(fèi)發(fā)放的藥具中缺乏中、高端的品種，很難滿(mǎn)足這部分中高端需求人群的個(gè)性化需求，這與以往研究結(jié)果［2］一致。

3.2 藥具發(fā)放地區(qū)不均衡

隨著流動(dòng)人口的逐年遞增，人口的流動(dòng)性使得部分地區(qū)還存在一定的盲區(qū)沒(méi)有得到覆蓋。調(diào)查結(jié)果也顯示避孕藥具的發(fā)放總量和金額在城近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)分布差異很大，城六區(qū)中，66.7%的區(qū)人均發(fā)放量低于平均水平，郊區(qū)（縣）中，60%的區(qū)（縣）人均發(fā)放量高于平均水平，結(jié)果表明城區(qū)人均發(fā)放量明顯低于郊區(qū)（縣）人均發(fā)放量，城區(qū)人均藥具成本也顯著低于郊區(qū)（縣）。

有研究結(jié)果顯示，在流動(dòng)人口中存在巨大的避孕需求，并且以避孕套等短效避孕措施為主，接受免費(fèi)避孕藥具的流動(dòng)人口中，未婚、＜25歲、白領(lǐng)以及收入＜1000元的流動(dòng)人口領(lǐng)取免費(fèi)避孕藥具的比例較低，存在不好意思領(lǐng)取、不方便領(lǐng)取等障礙［3］。本調(diào)查的結(jié)果顯示藥具人均發(fā)放量在城近郊區(qū)和遠(yuǎn)郊區(qū)縣分布的不均衡，提示應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)流動(dòng)人口的發(fā)放力度，提供多樣化的發(fā)放手段，提高免費(fèi)藥具的可及性。

3.3 藥具發(fā)放成本構(gòu)成與發(fā)放模式密切相關(guān)

經(jīng)本研究測(cè)算，在傳統(tǒng)發(fā)放模式下，2010年藥具發(fā)放總成本為1.04億元；其中，藥具成本1510萬(wàn)元（占15%），固定成本1565萬(wàn)元（占15%），人力成本5365萬(wàn)元（占52%），日常運(yùn)營(yíng)成本1952萬(wàn)元（占19%）。人力成本在發(fā)放總成本中所占比例＞50%，這與傳統(tǒng)的人工面對(duì)面的發(fā)放方式有密切關(guān)系［4］。在傳統(tǒng)發(fā)放模式下，藥具發(fā)放工作對(duì)人員的依賴(lài)性很強(qiáng)，從社區(qū)居委會(huì)到村居再到企事業(yè)單位，需要宣傳員逐層宣傳，入戶(hù)發(fā)放避孕藥具，其人工投入巨大。有研究結(jié)果顯示，流動(dòng)人口中，使用免費(fèi)避孕藥具的比例很低，在為數(shù)不多的使用者中，61.5%通過(guò)計(jì)生服務(wù)站領(lǐng)取得到免費(fèi)藥具?；鶎拥挠?jì)生干部，特別是村居計(jì)生主任，往往身兼數(shù)職，工作繁忙，在藥具發(fā)放環(huán)節(jié)投入的精力有限。各級(jí)藥具網(wǎng)點(diǎn)的藥具發(fā)放環(huán)節(jié)中，人力成本所占比重接近50%，人力成本構(gòu)成偏高與傳統(tǒng)的“手遞手”發(fā)放模式有密切關(guān)系。換個(gè)角度來(lái)看，不同級(jí)別藥具發(fā)放成本構(gòu)成結(jié)果顯示，村居級(jí)成本所占比例高達(dá)62%，反映藥具發(fā)放的工作量主要集中在村居級(jí)［5］。

在傳統(tǒng)“面對(duì)面”發(fā)放模式下，藥具發(fā)放成本主要集中在人力成本投入（51.6%），其次是日常運(yùn)營(yíng)成本（18.8%），藥具成本僅占14.5%，適當(dāng)引入信息化發(fā)放手段將有可能改變傳統(tǒng)發(fā)放模式的成本構(gòu)成。

［1］ 國(guó)家人口計(jì)生委發(fā)展規(guī)劃與信息司，中國(guó)人口與發(fā)展研究中心.人口和計(jì)劃生育常用數(shù)據(jù)手冊(cè)（2008）［M］.北京：中國(guó)人口出版社，2009.

［2］ 劉靜，吳尚純，耿玉田，等.北京市育齡人群免費(fèi)避孕藥具使用現(xiàn)狀及需求的定性調(diào)查［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2009，17（11）：663－665.

［3］ 張成超，王鶴云，王倩，等.流動(dòng)人口獲取免費(fèi)避孕藥具情況及影響因素分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2008，23（15）：2110－2112.

［4］ 張志勇.充分利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)開(kāi)展計(jì)劃生育藥具發(fā)放服務(wù)［J］.信息系統(tǒng)工程，2009，9：108－109.

［5］ 謝立春，曾序春，王鶴云.市－區(qū)－社區(qū)三級(jí)服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)流動(dòng)人口避孕節(jié)育服務(wù)的比較性研究［J］.生殖與避孕，2011，31（1）：35－42.