邱紅燕 鄒 燕 李 麗 梁 紅 吳尚純，＊

1.寧夏醫(yī)科大學（銀川，750001）；2.國家衛(wèi)生計生委科學技術研究所；3.上海市計劃生育科學研究所

我國對有一定子女數的家庭，政府推薦和鼓勵使用高效、經濟、便利的避孕方法［1］，其中宮內節(jié)育器（IUD）歷經40多年的發(fā)展，相對安全、有效、經濟、可逆，是最受歡迎的避孕節(jié)育方法之一［2－3］。WHO主要以有效性來評價計劃生育方法的效果［4］，這也是評價避孕節(jié)育技術的傳統(tǒng)方法和模式。調查顯示IUD避孕有效率高達99%以上，但仍存在使用后出血、疼痛、帶器妊娠、脫落、因癥取器等安全性問題［5－8］。除了有效性和安全性，避孕方法的推廣應用還受到服務對象的可接受性、服務提供等很多因素的影響。可見，采用單一指標評價避孕節(jié)育技術的傳統(tǒng)方法和模式已不能滿足現(xiàn)實需求，需要綜合計劃生育服務領域中服務管理者、服務提供者及服務利用者三方的觀點，從多個方面對避孕節(jié)育方法進行評估，以提供可作為決策依據的較全面、客觀的評估結果。

綜合評價方法克服了傳統(tǒng)采用單一指標對評估對象進行評價的片面性，綜合多個指標組成評價指標體系，將多個指標的相對水平綜合成總的相對水平指標，然后依各指標的權系數進行加權綜合，最后進行綜合對比，對評估對象進行全面、客觀的評價。然而，綜合評價并不等于多個指標分析和評價結果的簡單相加或平均，而應在客觀科學地測量各指標對總目標效果影響程度的基礎上，采用科學合理的方法完成綜合性評價。

秉承基于現(xiàn)代“生物－心理－社會醫(yī)學模式”與計劃生育優(yōu)質服務（知情選擇）的理念，采用多維多目標評價，不僅考慮有效性、安全性生物學效應指標，還引入心理學、經濟學、滿意度與可接受性等指標，在采用相關系數法、因子分析法、變異系數法和主成分分析法四種數理統(tǒng)計方法初步建立的IUD綜合評價指標體系基礎上，本研究進一步采用Delphi法，對IUD的綜合評價體系進行調整和確立。

1 對象和方法

1.1 選擇專家

根據研究目的，采用經驗選擇的方式，按照知識結構合理、專業(yè)特長互補的原則，遴選出相關研究領域的專家。受邀專家符合以下條件：來自科研機構或大學院校；從事計劃生育科學研究、計劃生育技術服務、避孕藥具管理或婦產科、公共衛(wèi)生專業(yè)；副高級以上職稱，在各自研究領域具有較大影響力；對生殖健康領域的研究感興趣。

1.2 兩輪Delphi咨詢

根據Delphi法的特點，第一輪咨詢的目的是對專家意見進行匯總和分析討論，修改相關指標；第二輪咨詢的目的是確定各級指標及其權重。在初步建立的IUD指標體系框架基礎上，對相關指標的維度劃分進行調整，制定了第一輪專家咨詢表，包括填表說明、指標體系評分表和權威程度自我評價表等，咨詢表中還提供了研究背景介紹，各指標的含義及計算方法等。在第一輪統(tǒng)計結果的基礎上制定第二輪專家咨詢表，內容增加第一輪咨詢的初步統(tǒng)計結果。通過兩輪咨詢，請專家就一、二和三級指標的重要性、可獲得性、可測量性和可接受性進行打分，同時設計開放性問題，請專家對指標提出意見和修改建議。采用專家直接評分法計算一級指標權重，然后再采用Satty＇s權重法計算各二、三級指標的權重。

1.3 整理、分析Delphi咨詢結果

專家咨詢結果采用Excel錄入、建立數據庫，應用SPSS13.0軟件進行數據分析，采用描述統(tǒng)計、卡方檢驗等對專家的基本情況、積極程度、權威程度、意見集中程度、意見協(xié)調程度等進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究選擇了26名專家，其中25名專家均參加了第一輪和第二輪的咨詢，專家人數符合Delphi法評估和預測的要求。26名專家來自5所醫(yī)學院校、9所研究機構、7所醫(yī)學院校附屬醫(yī)院，分別分布于北京 （10名）、上海 （10名）、天津（2名）、武漢（l名）、成都（l名）、昆明（1名）、杭州（1名）。所選擇的專家包括計劃生育學、婦產科學、社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理、經濟學、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學、臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學、循證醫(yī)學等專業(yè)；從事的工作涉及科學研究、技術服務和行政管理三個方面。除有1位從事流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學的專家在該領域工作時間為8年外，其他專家在各自所從事的領域均工作＞10年。除1位專家外，其他25位專家年齡均＞40歲；研究生以上學歷的專家20位。

2.2 專家的積極程度和權威程度

本研究第一輪專家咨詢發(fā)出問卷26份，收回有效問卷26份，回收率為100%；第二輪專家咨詢發(fā)出問卷26份，收回有效問卷25份，回收率為96.2%。專家的判斷依據系數在0.70～1.00之間；熟悉程度系數均在2.50～7.80之間；權威程度在1.70～4.40之間。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調程度

兩輪咨詢，所有指標的評分均值均＞5分，第一輪和第二輪指標的重要性、可獲得性及可測量性評分均值超過50%＞8分，其中80%以上的指標重要性評分均值＞8分。所有指標的變異系數波動在0.03～0.35之間，除靈敏性外，第一輪和第二輪指標的重要性、可獲得性及可測量性評分變異系數70%以上＜0.2，且經過第二輪咨詢后，各指標上述四方面的評分變異系數＜0.2的比例均有所增加。兩輪咨詢IUD指標體系總協(xié)調系數分別為0.30和0.40（P＜0.05）。

2.4 兩輪咨詢對IUD綜合評價體系指標的調整

在第一輪咨詢中，根據計算結果和專家們在開放性問題中提出的修改意見，指標體系整體框架無大幅度改動，指標數目無改變，修改4個指標名稱：將一級指標“A2產品性能”改為“方法性能”；將三級指標“C1手術不順利率”改為“手術困難率”，“C6宮內妊娠率”改為“妊娠率”。在第二輪專家咨詢中，每個指標的得分與第一輪非常接近，集中程度和離散程度分析較理想，在開放性問題中幾乎沒有專家提出修改意見，本輪專家咨詢沒有對指標進行刪改。

2.5 IUD綜合評價體系的確定

IUD綜合評價指標體系各級指標的權重見表1，權重較大的一級指標是方法性能（0.3568），其次是服務提供（0.3464），最后是經濟性 （0.2968）。對調整確立的IUD綜合評價指標體系進行邏輯檢驗和信度評價結果顯示，權重系數一致性指數為0.017；一級、二級指標標化后的Cronbach’sα分別為0.708和0.904。

表1 調整前后指標體系比較

3 討論

3.1 Delphi法結果的科學性

Delphi法經歷了多年的發(fā)展，在各行各業(yè)的研究領域，尤其在指標體系的研究和預測等方面得到了廣泛的應用，該方法的有效性、合理性己經得到了比較廣泛的認可和推廣。作為一種主觀評價法，Delphi法集中了相關領域具有權威性的多位專家的意見，只要選擇的專家有代表性、權威性，所得到的結果應該是可信的和有效的。本研究采用改進的Delphi法開展專家咨詢活動，既提供參考指標，又附加研究背景資料，還要求專家對評判結果進行自我評價，不僅有利于提高專家意見的協(xié)調程度，而且有利于減少咨詢周期［9－10］。

本研究Delphi法的專家組從地區(qū)、單位、年齡、學歷、工作年限、職稱、知識結構等基本情況分布看，體現(xiàn)出專家群體有較好層次性、代表性，專家的可靠性和調查結果的可信度較高；兩輪專家咨詢的回收率近乎100%，說明專家對本研究非常關心、積極性較高；專家的熟悉程度系數均在2.50～7.80之間，說明專家對所咨詢的問題較熟悉或熟悉；專家權威程度均在1.70～4.40之間，平均3.25，一般認為權威程度≥0.70即可接受［11］，說明專家權威程度較高。且本研究IUD兩輪Delphi法所有指標的總協(xié)調系數分別為0.30和0.40，意味著經過兩輪咨詢后專家意見存在協(xié)調性，結果可取。

課題組初步建立的“IUD綜合評價指標體系”是采用變異系數法、相關系數法和因子分析法三種數理統(tǒng)計方法對指標池所有指標進行篩選，即指標被兩種或兩種以上方法選中，則該指標進入最終指標體系。對于篩選出的指標，再采用主成分分析法進行賦權，由此構成綜合評價框架。本研究在前有主要應用客觀統(tǒng)計方法建立的綜合評價指標體系基礎上，采用Delphi法對指標體系進行了調整，確立了以臨床應用為主要目的的IUD綜合評價指標體系。

3.2 調整前后IUD綜合評價體系的差異

IUD綜合評價體系在調整前后，整體框架無大幅度的變動，說明前期以數理統(tǒng)計方法篩選的指標也得到專家認可，這些指標項對于評估長效避孕方法確實重要，綜合考慮可以對IUD進行全面評價。

與調整前相比，調整后的IUD綜合評價體系雖然在指標數目上沒有增減，但在二級指標項、三級指標項及其維度的劃分、各指標的權重方面均有較明顯的調整?？梢钥闯?，調整后的指標體系除大部分的指標權重有一定的調整外，二級指標項“服務過程”、“安全性”及“成本－效果”在指標的界定和維度的劃分上明顯有所改進，其下屬的三級指標項也相應地進行了調整。調整前的綜合評價體系中各指標賦權主要采用一種客觀的賦權方法，即主成分分析法。雖然根據主成分總方差分解來確定指標的權重是一種常用的賦權方法，但其只考慮了指標值的變異程度，而忽略了主觀因素的影響，所以具有一定的偏移性。理想的賦權方法為主客觀結合，本研究結合專家直接評分法和Satty＇s權重法對長效避孕方法的綜合評價指標體系各指標的權重進行了調整，權重較大的一級指標是方法性能（0.3568），其次是服務提供（0.3464），最后是經濟性（0.2968），三項一級指標權重間的差別不太大，體現(xiàn)了綜合三個方面評估避孕方法，而不是單一側重性能的理念。大部分二級指標和三級指標的權重調整前后差異并不太大，說明主觀和客觀賦權的方法均能夠得到較為可信的權重。對建立的長效避孕節(jié)育方法的綜合評價體系權重進行邏輯檢驗，說明各項權重的判斷無邏輯錯誤，可以接受。對指標體系進行信度檢驗，標化后的Cronbach’sα均＞0.7，信度較高，說明指標體系可以應用。邏輯檢驗和信度評價的結果也間接證明Delphi專家的評分較為客觀、可靠。

綜上所述，本研究Delphi法的結果及建立的IUD綜合評價體系具有科學性、合理性和可靠性，可以應用其對IUD進行綜合評價。

（致謝：在Delphi專家咨詢中，得到了26位來自全國各地的專家教授的熱情支持和無私幫助，在此向您們致以誠摯的謝意！感謝在資料收集階段，各協(xié)作中心督導員、協(xié)調員及課題參加人員的幫助?。?/p>

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