彭新民++夏惠++王小平

摘要：目的 提高輸尿管結(jié)石的治愈率，縮短排石時(shí)間，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法 回顧分析我科近3年來(lái)600例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 600例患者因術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后綜合治療措施得當(dāng)，除4例患者外，其余全部治愈。結(jié)論 輸尿管結(jié)石臨床發(fā)病率高，術(shù)前充分了解患者病理，解剖情況及全身疾病狀況，嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥，禁忌癥。術(shù)后采用綜合治療手段，就能到達(dá)臨床治愈的目的。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；體外碎石；綜合治療

輸尿管結(jié)石發(fā)病率較高，有逐年增多趨勢(shì)，加之現(xiàn)在檢測(cè)手段齊全，結(jié)石診斷率大幅提高，隨著體外沖擊波碎石技術(shù)的不斷成熟，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床且效果明顯。如果單純依賴體外碎石，病例選擇不適當(dāng)，術(shù)前考慮不周全，易造成嚴(yán)重并發(fā)癥或達(dá)不到排石的目的，引起醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我科自2011年1月～2013年12月共收治輸尿管結(jié)石600例，除4例后采取腔內(nèi)彈道碎石術(shù)治療外，其余全部治愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共計(jì)600例，男422例，女178例；年齡18～72歲，平均41歲。按部位統(tǒng)計(jì)輸尿管上段結(jié)石60例，中段結(jié)石153例，下段結(jié)石387例。按結(jié)石面積統(tǒng)計(jì)，Ⅰ類結(jié)石480例，Ⅱ類結(jié)石120例。臨床癥狀以疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，大部分伴血尿。所有患者均行B超檢查，部分患者行KUB檢查或腎分泌造影檢查，均確診為輸尿管結(jié)石，病程1h～2w。

1.2方法 患者術(shù)前行相關(guān)檢查，詳細(xì)了解既往史、嚴(yán)格遵循適應(yīng)癥及禁忌癥。術(shù)前適量飲水，使膀胱適度充盈，采用惠康108A碎石機(jī)，工作電壓8～10KV，沖擊次數(shù)900～1800次，輸尿管上段結(jié)石患者采取仰臥位，輸尿管中下段結(jié)石患者采取俯臥位，在碎石過(guò)程中，監(jiān)視結(jié)石變化，并適時(shí)調(diào)整焦點(diǎn)以達(dá)到最佳治療效果。對(duì)碎石術(shù)后當(dāng)時(shí)未排出結(jié)石的患者，采用綜合治療方法促進(jìn)排石，輸液、抗感染治療，抗菌素主要針對(duì)革蘭氏陰性菌。然后每天采取各地以前多用的沖擊療法，先服中藥湯劑300ml，方劑成分為柴胡、黃芩、郁金、枳殼、姜黃、青皮、大黃、白芍各15g、山楂10g、川楝子12g、金錢草30g[1]。以此方為基礎(chǔ)，結(jié)合辯證施治原則，適當(dāng)調(diào)整用藥，15min后使用利尿劑1次，隔15min使用輸尿管擴(kuò)張劑黃體酮40mg肌注，0.5h后跳躍活動(dòng)，促進(jìn)排石。3d未排出者， 再行體外沖擊碎石1次，最多碎石3次，仍未排出者，應(yīng)行進(jìn)一步檢查，了解輸尿管是否有畸形，結(jié)石是否被包裹等，再選用其他方法治療，如輸尿管鏡腔內(nèi)彈道碎石術(shù)等予以解決。了解結(jié)石成因的，則針對(duì)其病因行相關(guān)治療。

2 結(jié)果

本組600例。體外沖擊波碎石一次成功220例，2次74例，3次碎石后，結(jié)石主動(dòng)排出102例， 4例3次仍未排出，后采用輸尿管鏡腔內(nèi)彈道碎石術(shù)，將結(jié)石粉粹后取出，術(shù)中見結(jié)石周圍肉芽組織包裹明顯，治愈率99%。

3 討論

3.1輸尿管結(jié)石 是常見的泌尿系結(jié)石，90%以上來(lái)源于腎結(jié)石，結(jié)石先在腎內(nèi)形成，尤其是患者在活動(dòng)時(shí)隨著尿液流入輸尿管內(nèi)，若未及時(shí)治療可發(fā)展到輸尿管管腔梗阻[2]。導(dǎo)致腎臟積水，使腎功能受損，嚴(yán)重者產(chǎn)生不可逆損害，須行腎切除，因此輸尿管結(jié)石發(fā)現(xiàn)后，需及時(shí)處理，不應(yīng)拖延，且病程過(guò)長(zhǎng)，結(jié)石易被慢性增生的肉芽組織包裹，不易排出。體外沖擊波碎石術(shù)是目前臨床治療尿路結(jié)石的重要方法[3]，且具有非侵入性和安全、高效的特點(diǎn)，已廣泛使用；對(duì)Ⅲ類結(jié)石、病程超過(guò)2月且合并有重度腎積水的輸尿管上段結(jié)石列為禁忌，合并有嚴(yán)重心腦血管疾患、凝血功能異常患者，不宜體外沖擊波碎石，合并感染致高熱患者，應(yīng)控制感染后再行碎石，對(duì)碎石已三次且B超提示結(jié)石無(wú)變化，不再碎石，可能有肉芽組織包裹。本組四例均屬于此種情況；時(shí)刻不忘禁忌癥，不能為單純追求經(jīng)濟(jì)效益，見結(jié)石就碎，我們?cè)?例高血壓患者，白天行體外沖擊波碎石術(shù)，當(dāng)晚發(fā)生腦梗塞，引發(fā)了糾紛，因此只有嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，成功率才能提高。

3.2術(shù)后綜合治療措施 不能完全依賴體外沖擊碎石術(shù)，效果更理想。多給水或補(bǔ)液，飲水盡量保持24h均衡，尿量超過(guò)2000ml/d，產(chǎn)生大量尿液而產(chǎn)生沖擊作用。輸尿管擴(kuò)張劑黃體酮，鈣離子通道阻滯劑，即能擴(kuò)張輸尿管，又能促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)，加之輔以中藥治療，不但能促進(jìn)碎石塊排出，縮短排石時(shí)間，還能使隱性的結(jié)石排出，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3.3術(shù)后運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 輸尿管上段結(jié)石患者指導(dǎo)其原地雙腳跳躍，輸尿管中段結(jié)石患者在碎石后練習(xí)患側(cè)單腳跳躍，輸尿管下段結(jié)石患者練習(xí)健側(cè)單腳跳躍，時(shí)間5min/次以上。為保質(zhì)保量完成跳躍運(yùn)動(dòng)，需有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員陪同全程指導(dǎo)其完成，才能確保運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。在日常工作中，我們發(fā)現(xiàn)不少患者在跳躍運(yùn)動(dòng)后結(jié)石排出。

3.4祛除病因 在祛除結(jié)石的同時(shí)，應(yīng)該積極治療尿石癥病因。甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。腎小管疾病患者應(yīng)該積極糾正酸中毒、補(bǔ)鉀，痛風(fēng)患者應(yīng)降低血尿酸并堿化尿液等。由于患者結(jié)石成份不能完全確定，在治療上有一定困難，但仍需從飲食、身體其它疾病方面加以分析，幫助患者去除病因。這樣既能促進(jìn)結(jié)石排出，也能起到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。

綜上所述，行體外沖擊波碎石術(shù)的輸尿管結(jié)石患者，術(shù)后采取綜合治療措施及相關(guān)針對(duì)病因治療手段，能使結(jié)石排出率提高或縮短排石時(shí)間，效果明顯。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐新.體外沖擊波碎石術(shù)治療下尿路結(jié)石的臨床療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，6（19）：317.

[2]陳海啟，錢仁義.體外沖擊碎石術(shù)[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2011：111.

[3]吳階平.泌尿科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：801.

編輯/成森