80歲以上高齡肺癌患者術(shù)后肺栓塞預(yù)防與護(hù)理

彭麗萍

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈或者肺動(dòng)脈分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征[1]。PE基礎(chǔ)病因中以深靜脈血栓（deep venolls thrombosis，DVT）形成、惡性腫瘤、心臟病、結(jié)締組織疾病較為常見(jiàn)，有些病例有一個(gè)及以上基礎(chǔ)病因[2]。而DVT與惡性腫瘤是我科常見(jiàn)病因，19世紀(jì)Vivchow提出靜脈血栓形成三聯(lián)病因：靜脈壁損傷、血流滯緩、血液高凝狀態(tài)的致栓學(xué)說(shuō)。高齡肺癌患者合并高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病較多，加之術(shù)后長(zhǎng)期臥床、止血藥使用等因素，導(dǎo)致血流緩慢或血液高凝狀態(tài)，更容易發(fā)生DVT，繼而導(dǎo)致PE。因此，提高認(rèn)識(shí)并采取積極的措施預(yù)防肺栓塞的發(fā)生是胸外科護(hù)理的重要內(nèi)容。本文總結(jié)我院對(duì)80歲以上高齡肺癌患者術(shù)后預(yù)防護(hù)理措施，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 2010年12月～2013年12月，我院心胸外科收治80歲以上肺癌手術(shù)患者共29例，其中男21例，女8例；年齡 80～90歲，平均年齡84歲。術(shù)前合并高血壓16例，痛風(fēng)1例，糖尿病2例，腦中風(fēng)史2例。

1.2手術(shù)及結(jié)果 本組患者全部行肺癌根治術(shù)，其中胸腔鏡下手術(shù)21例，常規(guī)切開(kāi)胸手術(shù)8例；術(shù)后并發(fā)肺部感染3例，死亡1例，其余均痊愈出院。全組無(wú)肺栓塞發(fā)生。

2術(shù)前護(hù)理

2.1進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估 入院后根據(jù)深靜脈血栓（DVT）評(píng)分量表對(duì)所有患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以患者年齡、體型/肥胖指數(shù)、運(yùn)動(dòng)能力、外科干預(yù)及有高風(fēng)險(xiǎn)病史等幾方面詳細(xì)了解患者危險(xiǎn)系數(shù)，中高危患者及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，監(jiān)測(cè)血凝、D-二聚體等相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)行彩色多普勒血管超聲檢查等。采取早期干預(yù)措施，并做好相關(guān)護(hù)理記錄，每周評(píng)估。

2.2心理護(hù)理 肺癌患者得知病情后產(chǎn)生恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)效果，害怕死亡，針對(duì)這一特點(diǎn)，我科加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者如何面對(duì)，與手術(shù)成功患者交流溝通，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，建立良好心態(tài)接受治療。

2.3術(shù)前宣教及指導(dǎo) 對(duì)合并高血壓、糖尿病、高血脂等高危人群術(shù)前應(yīng)積極防范，給予降壓、降糖、降血脂等處理。向患者及家屬講解PE的發(fā)生原理、危險(xiǎn)性和預(yù)防措施的重要性，取得家屬理解，使患者術(shù)后能更好地配合。向患者演示術(shù)后早期活動(dòng)的方法，避免發(fā)生血栓。由于高齡患者反應(yīng)慢、接受能力差，護(hù)士在宣教過(guò)程中要求患者跟著一起反復(fù)練習(xí)直至掌握。

3術(shù)后護(hù)理及干預(yù)

3.1密切觀察病情 PE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，一般表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、胸痛、血壓下降、暈厥、咯血等[3]，常常難以與肺部感染、肺不張等術(shù)后并發(fā)癥鑒別。文獻(xiàn)報(bào)道有20～25%因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)診治而死亡[4]，因此術(shù)后需加強(qiáng)病情觀察，突發(fā)上述癥狀且常規(guī)治療效果不佳時(shí)應(yīng)考慮PE可能。高齡患者機(jī)體敏感性下降，且癥狀易被慢性阻塞性肺疾病、心功能不全等基礎(chǔ)疾病掩蓋，要尤為關(guān)注。

3.2早期活動(dòng) 高齡患者一般體質(zhì)較差，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，容易導(dǎo)致DVT的形成。因此，在呼吸循環(huán)穩(wěn)定的前提下，盡早開(kāi)始患者的肢體活動(dòng)，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。手術(shù)全麻清醒后，我們即指導(dǎo)并協(xié)助患者做四肢屈、伸、抬等運(yùn)動(dòng)，并定時(shí)按摩四肢肌肉，同時(shí)使用氣壓泵對(duì)高?；颊哌M(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)病情早期協(xié)助患者下床活動(dòng)，注意循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量；無(wú)法下床的患者，則定時(shí)予翻身、拍背等，督促患者在床上進(jìn)行下肢主動(dòng)活動(dòng)。注意對(duì)懷疑下肢深靜脈血栓形成者，禁止按摩下肢。本組21例患者行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，術(shù)后24h內(nèi)協(xié)助下床活動(dòng)，有效防止血流淤滯。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛及并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]，有助于患者早期活動(dòng)，降低了PE發(fā)生的可能性。

3.3藥物使用 有報(bào)道稱，對(duì)高齡患者術(shù)后常規(guī)抗凝治處理，可以降低術(shù)后PE的發(fā)生率[6]。本組患者術(shù)后未常規(guī)使用抗凝藥物，亦無(wú)PE發(fā)生。但對(duì)于術(shù)前因合并房顫、栓塞史且服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物的患者，術(shù)后出血傾向停止后，早期恢復(fù)抗凝藥物應(yīng)用，注意監(jiān)測(cè)患者凝血功能及遲發(fā)性胸腔出血。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)止血，術(shù)后減少止血藥物的使用。

3.4飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、多纖維易消化的食物，禁食硬、辣等刺激性食物，少使用油膩、高膽固醇食物，降低血液黏稠度。保持大便通暢，對(duì)于大便干結(jié)的患者，可酌情使用緩瀉劑或開(kāi)塞露等。

3.5減少血管壁損傷 本組患者高齡，血管彈性差，肺癌術(shù)后需長(zhǎng)期輸液，反復(fù)穿刺靜脈易損傷血管壁，我科高齡患者一般術(shù)中常規(guī)放置中心靜脈導(dǎo)管，但由于血管壁老化損傷，血液粘滯度高，容易于導(dǎo)管頭端形成靜脈血栓，中心靜脈導(dǎo)管作為PE發(fā)生的危險(xiǎn)因素[7]，應(yīng)于患者循環(huán)穩(wěn)定后盡早拔除。

4結(jié)論

總之，對(duì)于高齡肺癌患者，提高對(duì)肺栓塞的防范意識(shí)，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后宣教及護(hù)理，及早采取各種切實(shí)有效的預(yù)防措施，對(duì)減少肺栓塞發(fā)生率有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/孫杰