馬霞

摘要：目的 總結(jié)26例房顫患者在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下環(huán)靜脈線性消融治療的圍手術(shù)期護(hù)理。方法 完善術(shù)前各項檢查和準(zhǔn)備工作并做好抗凝治療的護(hù)理，術(shù)后注意病情觀察，做好用藥護(hù)理重視并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。結(jié)果 通過房顫消融圍手術(shù)期護(hù)理，26例患者均康復(fù)出院，發(fā)生迷走神經(jīng)反射2例，未發(fā)生其他并發(fā)癥。結(jié)論 房顫患者射頻消融術(shù)前后采取有針對性的護(hù)理措施能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療依從性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：心房顫動；導(dǎo)管消融術(shù)；護(hù)理

心房顫動為臨床上最常見的快速心律失常，可導(dǎo)致心衰，腦梗死等各種并發(fā)癥。導(dǎo)管射頻消融治療作為癥狀性房顫的重要治療手段已被廣泛接受[1，2]，尤其是對于抗心律失常藥物不耐受或藥物治療無效的患者，導(dǎo)管射頻消融可作為一線治療手段[3，4]。自2011年起我院采用Ensite三維標(biāo)測系統(tǒng)和單根Lasso電極指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈左心房線性消融治療房顫26例，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2011年1月～2013年12月的房顫患者26例（短震性房顫22例，慢性持續(xù)性房顫4例），男11例，女15例，年齡40～66歲，平均（50.3±7.9）歲，均應(yīng)用兩種以上抗心律失常藥物治療無效或不能耐受，其中合并心房撲動4例，原發(fā)性高血壓7例，心臟瓣膜病3例，糖尿病4例，冠心病2例。

1.2方法 常規(guī)消毒鋪巾，2次房間隔穿刺成功及肝素抗凝后，將Lasso電極、冷生理鹽水灌注消融導(dǎo)管送入左心房，經(jīng)左鎖骨下靜脈將10極冠狀竇電極固定作為參考電極，通過Ensite NavX/Velocity標(biāo)測系統(tǒng)導(dǎo)航電極指引，用消融導(dǎo)管或環(huán)狀電極在左心房及肺靜脈內(nèi)多部位采集電信號構(gòu)建左心房及肺靜脈三維等時電勢圖和電解剖圖。行肺靜脈造影，分別對雙側(cè)上、下肺靜脈用大頭導(dǎo)管沿同側(cè)肺靜脈口外1～2 cm處取定點口，構(gòu)建環(huán)雙側(cè)肺靜脈口消融線徑。對于并發(fā)左心房房撲患者環(huán)肺靜脈電隔離后消融二尖瓣峽部，右房房撲患者則消融三尖瓣峽部，均達(dá)峽部電位雙向阻滯。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1抗凝治療的護(hù)理 術(shù)前均口服華法林抗凝至少w，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）維持在2.0～3.0，術(shù)前5 d停用華法林，改為低分子肝素皮下注射，1次/12h，做好用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)患者輸液后延長按壓穿刺點的時間，注意觀察有無牙齦出血等出血傾向。

2.1.2完善術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能，24h動態(tài)心電圖等。手術(shù)當(dāng)天行食管心臟超聲檢查排除左心房血栓，指導(dǎo)患者在一側(cè)肢體制動情況下進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，術(shù)前禁食4～6h。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察 術(shù)后入住CCU，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息，腹股溝穿刺點行繃帶加壓包扎12～24h，鎖骨下穿刺點予以敷料貼覆蓋，伴有咳嗽的患者予0.5kg沙袋加壓壓迫腹股溝穿刺點，防止血腫形成。穿刺肢體制動6～8h，觀察穿刺點有無滲血及足背動脈搏動、下肢皮膚溫度、顏色變化等情況，1次/30min，連續(xù)觀察6次，如有異常及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。

2.2.2用藥護(hù)理 患者術(shù)后若無禁忌癥，常規(guī)口服胺碘酮，開始劑量為0.2g，3次/d，1w后改為0.2g，2次/d，再服用1w后改為0.2g，1次/d，共服用3～6個月；或予普羅帕酮口服，劑量為150mg，3次/d，連續(xù)服用3～6個月，住院期間每天監(jiān)測心律、心率的變化。術(shù)后每兩周復(fù)查肝腎功能及心電圖。術(shù)后繼續(xù)口服華法令3～6個月，使INR維持在2.0-3.0，服藥期間注意觀察有無牙齦及皮下出血等出血傾向。

2.2.3并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.2.3.1迷走神經(jīng)反射 迷走神經(jīng)反射是房顫消融常見并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為血壓下降及心率減慢，本組術(shù)后拔管時發(fā)生迷走神經(jīng)反射2例，均予阿托品1mg靜脈推注及林格氏液快速擴容后糾正。

2.2.3.2肺靜脈狹窄 肺靜脈狹窄的診斷主要依據(jù)術(shù)后半年螺旋CT檢查[5]，肺靜脈狹窄目前尚無有效治療措施，主要是預(yù)防肺靜脈狹窄的發(fā)生[6]。術(shù)中通過肺靜脈造影了解肺靜脈情況，嚴(yán)格控制消融的能量和溫度，嚴(yán)密監(jiān)測各項參數(shù)，術(shù)后觀察患者有無胸悶、咳嗽、呼吸困難等癥狀。

2.2.3.3栓塞并發(fā)癥 血栓栓塞的發(fā)生率可達(dá)0.5%～2.8%[7]。術(shù)前行有效抗治療，術(shù)中按規(guī)程操作。術(shù)后注意觀察患者神志、穿刺點附近皮膚的顏色，肢體溫度及足背動脈搏動情況，在肢體制動期間進(jìn)行環(huán)形按摩。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、口角歪斜、言語不清等情況，應(yīng)警惕腦栓塞的發(fā)生[8]。

2.2.3.4心包填塞：心包填塞多與房間隔穿刺及肺靜脈導(dǎo)管放置有關(guān)[9]，可表現(xiàn)為突發(fā)的胸悶、氣促、出冷汗、心率突然增快或減慢、血壓下降等，經(jīng)胸超聲心動圖示心包腔內(nèi)有液性暗區(qū)。一旦確診立即配合醫(yī)生行心包穿刺引流術(shù)，必要時靜脈注射魚精蛋白，或微泵泵入多巴胺、阿拉明升壓治療，同時進(jìn)行血型交配試驗，做好輸血、輸液準(zhǔn)備。

3結(jié)果

通過對房顫消融患者圍手術(shù)期精心護(hù)理，配合臨床治療，26例患者均康復(fù)出院，發(fā)生迷走神經(jīng)反射2例，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

4體會

三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈線性消融治療心房顫動的技術(shù)已日趨成熟，有療效高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但該項操作較為復(fù)雜，發(fā)生相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險較高，因此對臨床護(hù)理工作提出了更高要求，護(hù)士應(yīng)全面了解房顫治療過程，將所學(xué)知識應(yīng)用于臨床，使患者從房顫的手術(shù)中獲得更大的益處。

參考文獻(xiàn)：

[1]Calkins H，Brugada J，Packer DL，et al.HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter ahd surgical ablation of atrial fibrillation：recommendations for personnel，policy，procedures and follow-up A report of the Heart Rhythm society（HRS）Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation[J].Europace，2007，9（3）：335-379.

[2]趙霞，張萍，徐艷等.胸腔鏡下房顫射頻消融術(shù)6例的護(hù)理[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10（8）：1904.

[3]寧尚秋，劉文嫻，陳立穎等.心房顫動射頻導(dǎo)管消融術(shù)并發(fā)急性心臟壓塞九例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（2）：554-555.

[4]傅向華，汪雁博.首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院馬長生教授解讀"心房顫動治療：目前的認(rèn)識和建議2012"[J].臨床薈萃，2013，10（04）：172-173.

[5]王新華，劉旭，施海峰等.心房顫動導(dǎo)管消融并發(fā)癥變遷[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2009，15（03）：367-369.

[6]胡繼強，馬堅.心房顫動射頻導(dǎo)管消融的并發(fā)癥及其預(yù)防[J].心電學(xué)雜志，2008，27（1）：40-42.

[7]應(yīng)志強，徐耕.心房顫動射頻導(dǎo)管消融的并發(fā)癥及其防治[J].國際心血管雜志，2008，35（5）：309-311.

[8]黃素風(fēng).Carto標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融治療心房顫動的護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2011，8（7）：30-31.

[9]甘春霞，羅維.房顫射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，20（16）：162-163.編輯/王海靜