張愛陽(yáng)等

【摘要】 目的 探討品管圈對(duì)提高重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員抬高床頭30°～45°準(zhǔn)確率的效果。

方法 2013年6～7月品管圈管理前共收治危重患者316例次；2013年8～9月，品管圈管理后收治患者307例次。在成立品管圈小組后，通過大家投票確定提高護(hù)理人員抬高床頭30°～45°準(zhǔn)確率為活動(dòng)主題，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員抬高床頭準(zhǔn)確率進(jìn)行深入調(diào)查，找出抬高床頭準(zhǔn)確率低的原因，采取措施引用簡(jiǎn)易床頭測(cè)量錘持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。比較實(shí)施品管圈管理前后護(hù)士抬高床頭30°～45°準(zhǔn)確率的情況。

結(jié)果 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員抬高床頭30°～45°準(zhǔn)確率低的原因是：醫(yī)護(hù)人員對(duì)床頭抬高的作用不了解，缺少客觀簡(jiǎn)便的測(cè)量工具，不能準(zhǔn)確知道抬高床頭的高度，床頭太高可能增加患者剪切力易有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)等。實(shí)施品管圈管理前，抬高30°～45°準(zhǔn)確率為27.53%，實(shí)施品管圈管理后，抬高30°～45°準(zhǔn)確為94.79%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），實(shí)施品管圈管理后，抬高30°～45°準(zhǔn)確率明顯高于品管圈管理前。

結(jié)論 應(yīng)用品管圈活動(dòng)提高了重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員抬高床頭30°～45°準(zhǔn)確率，同時(shí)培養(yǎng)了科室人員解決問題的能力及掌握品管圈手法應(yīng)用，增強(qiáng)科室人員團(tuán)體精神和團(tuán)體凝聚力。

【關(guān)鍵詞】 品管圈；護(hù)理人員；重癥醫(yī)學(xué)科；準(zhǔn)確率

中圖分類號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.018

重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員在護(hù)理患者過程中，將患者的床頭抬高到相應(yīng)角度已成為臨床護(hù)理中的常規(guī)，被國(guó)內(nèi)外相關(guān)人士所推崇。2003年美國(guó)疾病預(yù)防與疾控中心（CDC）[1，2]發(fā)布了有關(guān)機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防指南：建議在無絕對(duì)禁忌的情況下，將病人床頭抬高30°～45°作為預(yù)防推薦方法。由于患者昏迷后食管括約肌有時(shí)關(guān)閉不全，極易造成胃內(nèi)容物反流與誤吸[3]。而重癥醫(yī)學(xué)科均為病情危重患者，同時(shí)放置經(jīng)鼻插胃管鼻飼，或使用各種鎮(zhèn)靜劑等，多數(shù)研究[4～6]認(rèn)為，將患者床頭抬高30°～45°患者胃液反流、誤吸較其他臥位減少，可降低VAP的發(fā)生。床頭抬高使膈肌下降，增加肺活量[7]。而顱腦手術(shù)后將床頭抬高30°～45°，可促進(jìn)患者靜脈回流，減輕腦水腫，明顯降低顱內(nèi)壓。這種操作看似簡(jiǎn)單易行，但臨床依從性不容樂觀[8]。我科于2013年6～9月應(yīng)用質(zhì)量管理工具“品管圈”提高護(hù)理人員抬高床頭30°～45°的準(zhǔn)確率，取得了滿意的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科共有醫(yī)護(hù)人員28人，工作年限：1～4年11人，5～9年15人，10年以上2人；職稱：護(hù)士10人，護(hù)師8人，主管護(hù)師6人，副主任護(hù)師1人，主治醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師2人；學(xué)歷：本科11人，研究生3人，大專及以下14人。分組：2013年6月1日至2013年9月30日重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)收治的重癥患者623例次，其中男314例次，女309例次；年齡15～79歲；所有患者無抬高床頭禁忌。將2013年6～7月316例次作為品管圈管理前，2013年8～9月307例次作為品管圈管理后；品管圈管理前后的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>005），具有可比性。

1.2 方法

①組織科室人員自愿參與組成品管圈。小組成員共11人，選出圈長(zhǎng)（由在臨床一線年資高的主管護(hù)師擔(dān)任），確定指導(dǎo)員 （由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任），圈員9人（由各小組長(zhǎng)及神經(jīng)科、胸科醫(yī)生）擔(dān)任。投票選定主題為“提高護(hù)理人員抬高床頭30°～45°的準(zhǔn)確率”（理由：確保抬高床頭30°～45°的準(zhǔn)確率是預(yù)防VAP發(fā)生的低危險(xiǎn)性、低費(fèi)用的重要手段之一），經(jīng)品管圈成員討論定圈名為“呵護(hù)圈”并制作圈徽。呵護(hù)圈管理從2013年6月1日至2013年9月30日。②成立品管小組后，成員討論確定小組人員的職責(zé)。圈長(zhǎng)的職責(zé)：是圈的代表人；領(lǐng)導(dǎo)圈員積極參與活動(dòng)；統(tǒng)一全體圈員的意志、觀念、做法；擬定和執(zhí)行圈的活動(dòng)計(jì)劃；率先接受教育，提升自我能力；培養(yǎng)后繼圈長(zhǎng)人選；向上級(jí)報(bào)告活動(dòng)狀況，參與指導(dǎo)活動(dòng)。圈員的職責(zé)：積極參與圈的活動(dòng)；積極發(fā)言、提出自己的見解和創(chuàng)意；服從群體的意見，從事改善活動(dòng)；接受教育，設(shè)法提升自己的能力；遵照已定的標(biāo)準(zhǔn)開展工作；通過圈建立良好的人際關(guān)系；以圈為榮。③本科室監(jiān)護(hù)床缺乏抬高床頭角度的標(biāo)識(shí)，導(dǎo)致護(hù)理人員在抬高床頭時(shí)難以判斷角度是否達(dá)到要求。為此，品管圈所有人員集思廣益，制作各種提高床頭測(cè)量方法：如數(shù)搖床把圈數(shù)、用三角板測(cè)量角度、測(cè)量錘等。小組成員通過投票一致同意使用測(cè)量錘。而制作簡(jiǎn)易床頭量角器的材料是用透明魚絲和螺母制作，取材方便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠。制作方法：先在床的固定位置掛上用透明魚絲編成小辮子，抬高床頭并用量角器量出30°的角度，然后量對(duì)邊垂直線為29 cm，并在此處小辮子裝上小螺母做標(biāo)記；再抬高床頭45°后量對(duì)邊垂直線為39 cm，并在此處小辮子裝上小螺母做標(biāo)記，在30°～45°之間涂上綠色。護(hù)士在搖高床頭時(shí)觀察高度在兩點(diǎn)之間即可。④圈長(zhǎng)組織全科護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)，品管圈成員必須熟練操作全過程。培訓(xùn)的內(nèi)容有：抬高床頭30°～45°的優(yōu)缺點(diǎn)；到臨床示范學(xué)習(xí)測(cè)量錘的使用方法。⑤指導(dǎo)員、圈長(zhǎng)、圈員進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控：圈員（各組小組長(zhǎng)）是一級(jí)質(zhì)控員，每天在規(guī)定時(shí)間檢查護(hù)理人員操作是否符合要求并記錄；二級(jí)質(zhì)控由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)，圈長(zhǎng)除了負(fù)責(zé)加強(qiáng)和監(jiān)督護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及抬高床頭相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，還要進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，并向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作；三級(jí)質(zhì)控由指導(dǎo)員擔(dān)任，指導(dǎo)員每天不定時(shí)進(jìn)行巡查，檢查所有護(hù)理人員抬高床頭準(zhǔn)確性，反復(fù)強(qiáng)調(diào)抬高床頭的重要作用，了解護(hù)理人員的執(zhí)行程度。

1.3 評(píng)價(jià)方法

2013年6～7月（改善前）圈員對(duì)抬高床頭30°～45°準(zhǔn)確率進(jìn)行測(cè)量并記錄。2013年8～9月（改善后）使用簡(jiǎn)易測(cè)量錘后，護(hù)理人員對(duì)抬高床頭30°～45°準(zhǔn)確率進(jìn)行測(cè)量并記錄。測(cè)量時(shí)間均為每天08：00、12：00、16：00、18：00、22：00、02：00、06：00，角度在30°～45°之間為準(zhǔn)確率達(dá)到要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈管理前護(hù)理人員抬高床頭準(zhǔn)確率情況

改善前2個(gè)月護(hù)理人員抬高床頭現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示準(zhǔn)確率為27.53%。抬高床頭的角度<30°呈普遍性，全病區(qū)抬高床頭角度平均僅為21°，表明全科護(hù)理人員抬高床頭的準(zhǔn)確率低。呵護(hù)圈所有人員討論分析得出抬高床頭準(zhǔn)確率低的原因見圖1。

2.2 品管圈管理前后護(hù)理人員抬高床頭角度準(zhǔn)確性比較

品管圈管理改善后護(hù)理人員抬高床頭30°～45°準(zhǔn)確例次明顯高于改善前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。表明品管圈管理后護(hù)理人員抬高床頭準(zhǔn)確率優(yōu)于管理前。見表1。

3 討論

品管圈在1950年Deming教授統(tǒng)計(jì)方法課程以及1954年Juran教授的質(zhì)量管理課程首先闡述[9]。1962年日本石川馨博士開創(chuàng)了品管圈活動(dòng)。品管圈（QCC）的定義：指由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)或相關(guān)聯(lián)的工作場(chǎng)所的一定數(shù)量的人員自動(dòng)自發(fā)共同組成的一個(gè)圈（活動(dòng)團(tuán)隊(duì)），通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。解決護(hù)理工作中的障礙問題以達(dá)到業(yè)績(jī)改善的目標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要內(nèi)容[10]。廣西衛(wèi)生廳護(hù)理質(zhì)控中心于2013明確提出了把品管圈活動(dòng)作為2013年5大主題工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。目前，常用的質(zhì)量管理工具主要有品管圈、根本原因分析法、追蹤方法學(xué)、PDCA等，其中品管圈的推廣應(yīng)用尤為廣泛。開展QCC的主要目的是為了切實(shí)解決護(hù)理工作中存在的問題，提高工作效率，優(yōu)化工作流程，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)理服務(wù)滿意度。

品管圈管理這種運(yùn)作方式溶于全區(qū)各大醫(yī)院細(xì)節(jié)管理提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量之中。臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員對(duì)抬高床頭30°～45°的意義認(rèn)識(shí)程度不夠[11]。抬高床頭30°～45°到底有多高？抬高床頭有什么作用？呵護(hù)圈成員通過成立品管圈協(xié)助解決困惑及問題：首先組織圈員制作床頭測(cè)量錘，護(hù)理人員在抬高床頭時(shí)只要觀察是否在綠色范圍內(nèi)即可。全科醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)抬高患者床頭的作用，如可以降低顱腦手術(shù)后患者的顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦靜脈回流，減輕腦水腫；減少口腔分泌物、食管反流所引起的誤吸，因而降低了VAP的發(fā)生；降低了患者在ICU的住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高了患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

品管圈活動(dòng)使全科護(hù)理人員取得了很多有形和無形的成果：有形成果是醫(yī)院感染率降低，醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員滿意度及患者對(duì)護(hù)理滿意度都有很大提高。無形成果是通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展。員工素質(zhì)得到提高，個(gè)人價(jià)值得到體現(xiàn)，人際關(guān)系得到改善，團(tuán)隊(duì)合作精神得到提升；品管圈在開圈會(huì)時(shí)，沒有護(hù)士長(zhǎng)參加，使護(hù)理人員有自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[12，13]。而且，開會(huì)是在一個(gè)輕松的環(huán)境下進(jìn)行，大家腦力激蕩，暢所欲言，各抒己見，調(diào)動(dòng)了大家的積極性，解決工作中出現(xiàn)的問題。

參 考 文 獻(xiàn)

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（編輯：潘明志）