李忠虎，舒曉鵬

鎖骨中段骨折是骨科較常見的骨折，加上近年來伴有骨折疏松以及其他慢性疾病的患者愈來愈多，若不及時(shí)治療則會(huì)發(fā)生并發(fā)癥［1］。治療方法有手法復(fù)位外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定，近年微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)用于鎖骨骨折。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，且恢復(fù)時(shí)間長，可能引發(fā)局部感染;空心螺釘髓內(nèi)固定是微創(chuàng)手術(shù)，可以有效緩解臨床病癥，減少手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間，改善患者的肩關(guān)節(jié)功能［2］。筆者以2012年1月～2014年1月收治的42例鎖骨中段骨折患者為研究對象，分析了微創(chuàng)空心螺釘髓內(nèi)固定的臨床治療效果及應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

將42例鎖骨中段骨折分為空心螺釘組和切開復(fù)位組，患者均為新鮮閉合性鎖骨中段骨折(Allman分型Ⅰ型)，局部腫脹、畸形、可局部觸及骨折斷端;患側(cè)活動(dòng)功能受限;X線顯示鎖骨不連續(xù)［3］。排除:(1)合并包括肩胛骨、胸骨、胸鎖關(guān)節(jié)等其他部位骨折或血管神經(jīng)損傷;(2)合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎或血液系統(tǒng)疾病，無法耐受手術(shù);(3)已接受其他治療;(4)手術(shù)局部區(qū)域皮膚有潰瘍、壞死等?？招穆葆斀M22例，男性14例，女性8例;年齡17～72歲，平均(40.6±7.2)歲。左側(cè)10例，右側(cè)12例;按AO分型標(biāo)準(zhǔn):91.22A1型(皮質(zhì)仍殘留骨接觸、無移位的鎖骨骨干骨折)9例，91.22A2型(皮質(zhì)仍殘留骨接觸、成角＞30°的鎖骨骨干骨折)8例、91.22B1型(無骨接觸的，單純或楔形粉碎性移位鎖骨骨干骨折)5例。切開復(fù)位組20例，男性13例，女性7例;年齡16～70歲，平均(39.9±9.6)歲。左側(cè)9例，右側(cè)11例;按AO分型標(biāo)準(zhǔn):91.22A1型8例，91.22A2型7例、91.22B1型5例。筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該項(xiàng)試驗(yàn)，所有患者均簽署知情同意書。組間性別、年齡、骨折類型、骨折部位等比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

切開復(fù)位組:頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，以骨折端為中心，在鎖骨上方行3cm切口，使用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間分離皮下隧道，且在C型臂X線機(jī)透視下自皮下隧道推進(jìn)，對骨折端周圍牽引間接復(fù)位，復(fù)位良好后，選擇長度合適的解剖鎖定鋼板在鎖骨上方固定。

空心螺釘組:頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后以骨折端略偏外1cm處為中心，沿鎖骨前緣取1～2cm橫切口，充分暴露骨折斷端，清除其瘀血及嵌入軟組織，復(fù)位骨折端。測量髓內(nèi)深度，根據(jù)髓腔大小選擇直徑相適應(yīng)的空心螺釘旋入骨折近端髓腔內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行固定。透視骨折對位狀況及螺釘位置滿意。沖洗切口，逐層縫合，術(shù)后懸吊三角巾。

3 觀察指標(biāo)

3.1 手術(shù)情況及術(shù)后一般情況 記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。骨折愈合良好標(biāo)準(zhǔn)為:(1)局部無壓痛，無縱向叩擊痛;(2)局部無異?；顒?dòng);(3)X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線;(4)在解除外固定情況下，上肢能平舉1kg重物達(dá)1min;(5)連續(xù)觀察2周骨折處不變形;(6)X線片顯示骨小梁通過骨折線［4］。

3.2 肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分和Neer評(píng)分

采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分對兩組患者的疼痛、日常生活、肌力和活動(dòng)度四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)采用Neer評(píng)分對于患者的疼痛、功能、解剖位置和活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分［5］。

3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 所有患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的術(shù)后隨訪，隨訪起止時(shí)間為2012年7月1日～2014年7月31日。統(tǒng)計(jì)對比兩組患者術(shù)后包括感染、骨折延遲愈合、鎖骨外側(cè)皮神經(jīng)損傷、內(nèi)固定遷移或斷裂等在內(nèi)的術(shù)后常見并發(fā)癥。

3.4 畸形愈合發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)對比兩組患者術(shù)后畸形愈合發(fā)生率。畸形愈合診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)外觀異常:可見腫脹及異?；顒?dòng)等;(2)X線片提示骨折的成角，旋轉(zhuǎn)等畸形;(3)活動(dòng)受限［6］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料兩組間采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料兩組間采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后一般情況對比

兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后一般情況對比見表1，圖1、2?？招穆葆斀M的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均顯著低于切開復(fù)位組，P＜0.01。

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后一般情況對比(ˉx±s)

圖1 患者男性，40歲，91.22B1型右鎖骨骨折。a．術(shù)前;b．切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月，骨折基本愈合

圖2 患者女性，28歲，91.22B1型左鎖骨骨折。a．術(shù)前;b．空心螺釘髓內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月，骨折基本愈合

2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分和Neer評(píng)分對比

兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分和Neer評(píng)分對比見表2。空心螺釘組的Constant-Murley評(píng)分總分及日常生活、疼痛、活動(dòng)度和Neer評(píng)分均顯著高于切開復(fù)位組，P＜0.01。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分和Neer評(píng)分對比(ˉx±s)

3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比，見表3?？招穆葆斀M的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于切開復(fù)位組(χ2=4.2667，P=0.0389＜0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比(n，%)

4 兩組患者術(shù)后畸形愈合發(fā)生率對比

空心螺釘組術(shù)后畸形愈合3例，畸形愈合發(fā)生率為13.64%;切開復(fù)位組術(shù)后畸形愈合6例，畸形愈合發(fā)生率為30%。兩組患者術(shù)后畸形愈合發(fā)生率無顯著差異(χ2=0.5818，P=0.4456＞0.05)。

討 論

鎖骨是肩胛帶與軀干連接的骨性結(jié)構(gòu)，位置較淺，極易受暴力損傷而致骨折。鎖骨骨折占全身骨折的6%，是臨床上常見骨折。鎖骨骨折的手術(shù)難度較大，可能出現(xiàn)皮膚壞死、感染、骨髓炎及骨不愈合等并發(fā)癥。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)極易出現(xiàn)鎖骨骨折畸形愈合，手術(shù)切口大、骨膜剝離廣泛，局部組織損傷較重，不利于骨折愈合，遠(yuǎn)期治療效果不理想。本研究通過對42例鎖骨中段骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別對比微創(chuàng)空心螺釘髓內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定兩種治療方法的治療效果及應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)分析兩種治療方法的臨床治療特征。結(jié)果顯示，空心螺釘組患者術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合、鎖骨外側(cè)皮神經(jīng)損傷、內(nèi)固定遷移或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于切開復(fù)位組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

空心螺釘髓內(nèi)固定術(shù)治療鎖骨骨折是一種微創(chuàng)、安全、簡單、快捷的治療方法。且對皮膚創(chuàng)口小、組織損傷小，不會(huì)影響骨髓內(nèi)部的血液循環(huán)，加速骨折愈合［7］。其臨床治療優(yōu)點(diǎn):(1)鎖骨骨折端周圍的血運(yùn)破壞小，可以有效刺激股內(nèi)膜與骨外膜間骨痂生成，促進(jìn)骨折愈合。(2)該術(shù)式為髓內(nèi)釘固定，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間較短。髓內(nèi)固定是鎖骨生物力學(xué)上較好的選擇。鎖骨骨折在上臂與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中，鎖骨會(huì)沿著胸骨與肩峰間的軸線旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，張力側(cè)和應(yīng)力側(cè)會(huì)相互轉(zhuǎn)變。(3)固定穩(wěn)定?？招穆葆斔鑳?nèi)固定術(shù)允許骨折端有輕微活動(dòng)，有效提供軸向穩(wěn)定性、移位穩(wěn)定性以及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，維持骨折復(fù)位［8］。(4)骨膜剝離較少，骨折愈合速度快，并發(fā)癥較少，且手術(shù)切口較小，在插入髓內(nèi)釘時(shí)可以使骨折獲得間接復(fù)位，盡早進(jìn)行患肩功能鍛煉［9］。本文實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，空心螺釘組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均顯著少于切開復(fù)位組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。空心螺釘組患者接受治療后的Constant-Murley評(píng)分總分及日常生活、疼痛、活動(dòng)度和Neer評(píng)分均顯著高于切開復(fù)位組(P＜0.01)。這表明鎖骨骨折的臨床治療中微創(chuàng)空心螺釘髓內(nèi)固定的治療效果顯著高于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)一致［10］。因此，筆者認(rèn)為，臨床上對于鎖骨骨折患者的治療，建議采用微創(chuàng)空心螺釘髓內(nèi)固定，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

綜上所述，微創(chuàng)空心螺釘髓內(nèi)固定治療鎖骨骨折具有顯著的臨床療效，全面有效治療鎖骨骨折，減少手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間，改善患者的肩關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。

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