改良Shirodkar宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全26例臨床觀察

李曉琴，馬 萍，楊朝霞，令狐秀麗，師銀花，倪 妍(運城市中心醫(yī)院婦產科，運城 044000)

宮頸機能不全是引起復發(fā)性流產和早產的主要因素之一，保守治療存在較高的失敗率。1955年Shirodkar提出經陰道宮頸環(huán)扎的術式，盡管宮頸環(huán)扎術用來治療宮頸機能不全已有50余年的歷史，但其治療效果一直存在爭議。原因可能與宮頸機能不全的診斷、宮頸環(huán)扎術的手術時機、采用的手術方法以及術前術后的觀察處理有關［1］。本研究回顧分析運城市中心醫(yī)院婦產科26例因妊娠期宮頸機能不全于我院行宮頸環(huán)扎術的患者的臨床資料，探討改良Shirodkar宮頸環(huán)扎術的臨床療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧分析2009-01～2014-09期間26例因宮頸機能不全妊娠后于我院婦產科行改良Shirodkar宮頸環(huán)扎術的患者的臨床資料?；颊吣挲g24-38歲，手術時孕周16-25周，其中20周前10例，20-25周16例。19例有晚期妊娠流產及早產史，3例足月妊娠分娩史后再次晚期流產，4例早期妊娠流產史，其中合并胎盤前置狀態(tài)出血1例，宮口擴張2 cm行緊急環(huán)扎術2例，合并宮頸息肉環(huán)扎同時摘除息肉1例。其中孕前診斷宮頸機能不全17例，其余9例在孕期產檢時超聲隨訪確診為宮頸機能不全。除1例孕婦未行唐氏綜合征篩查外，所有孕婦均在環(huán)扎術前行唐氏綜合征篩查或無創(chuàng)DNA檢測和超聲檢查，盡量排除胎兒異常。

1．2 宮頸機能不全的診斷標準

①孕前婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內口松弛，可順利通過8號擴宮棒［2］。17例晚期流產和足月妊娠后晚期流產再次妊娠前經此方法診斷。②參考時春艷等［3］及龔麗君等［4］以超聲結果作為診斷標準，標準為:a．孕期宮頸長度＞3 cm為正常;b．宮頸長度2．5-3 cm為臨界值;c．妊娠中期宮頸長度＜3cm伴宮頸內口擴張呈V型(漏斗形)或U形，即診斷為宮頸機能不全。2例孕婦早孕流產和5例晚孕流產史再次妊娠后經此方法診斷。③無明顯子宮收縮情況下，宮頸擴張，羊膜囊突出至宮頸管內甚至宮頸外口。2例患者早孕流產史未重視再次妊娠入院時羊膜囊已膨出。

1．3 方法

1．3．1 手術時機 ①預防性宮頸環(huán)扎術:針對孕前診斷的宮頸機能不全17例，選擇前次流產孕周前2-4周，多在孕17-20+6周之間。②治療性宮頸環(huán)扎術:針對孕期超聲診斷的宮頸機能不全7例，最遲孕周26周。③緊急宮頸環(huán)扎術:針對入院發(fā)現(xiàn)羊膜囊突入宮頸管內的宮頸機能不全2例。

1．3．2 手術縫線 2010年前的5例手術應用雙股10號絲線及硅膠管;2010年后選擇RS22強生公司的兩端帶針的聚丙烯環(huán)扎帶。

1．3．3 手術方式 ①本研究中的患者均采用改良的Shirodkar手術，麻醉成功后，取頭低臀高的膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道，檢查前穹窿宮頸陰道部均小于1．5 cm，后穹窿宮頸陰道部較長，分別1．5-3 cm左右，于膀胱溝下注射水墊，切開宮頸筋膜，上推膀胱至子宮膀胱反折腹膜處，后穹窿宮頸陰道部如大于3 cm后穹窿不做處理，直接縫合;如小于3 cm，同法上推直腸至反折腹膜處，自5點進針4點出針，2點進針1點出針，11點進針10點出針，8點進針7點出針，環(huán)形縫合，避開9點和3點的血管叢，打結后使宮頸口可容一指尖。②緊急宮頸環(huán)扎術時，先以碘伏紗布自宮頸一側上推胎囊，暴露宮頸，順次鉗夾閉合宮頸，完全閉合后行改良的Shirodkar手術。③縫合陰道壁黏膜，使縫扎線線結暴露于陰道內，拆除時不需麻醉，即可拆除。

1．3．4 術前、術后處理 ①術前準備:入院時查陰道無滴蟲、念珠菌、細菌性陰道病等或陰道炎治愈后手術;術前1 d給予硫酸鎂抑制宮縮，預防性應用抗生素。②術后處理:臥床休息，預防感染并硫酸鎂抑制宮縮至少3 d，如有宮縮適當延長用藥時間，術后無宮縮即可出院，出院后定期產檢。③術中出血:妊娠期盆腔淤血，血運豐富，組織糟脆，合并陰道炎(治療后)的更易出血，但出血量一般在50 ml以內。

1．3．5 手術失敗與成功標準 妊娠足月或早產活產為手術成功標準;晚期流產為手術失敗。

2 結果

26例宮頸環(huán)扎術手術，妊娠至足月20例，早產2例，流產4例，胎兒成活22例，1例孕19周胎盤前置狀態(tài)行環(huán)扎術后孕足月剖宮產。手術成功率84．6%，失敗率為15．4%。

2例宮頸機能不全陰道炎治療后手術;術后反復陰道分泌物多，未重視，再次入院保胎治療無效于孕25-27周流產;1例為術后過度勞累出現(xiàn)規(guī)律腹痛后難免流產，1例因出血拒絕行唐氏綜合征篩查，間斷不規(guī)律宮縮，術后宮縮強兩種宮縮抑制劑聯(lián)合治療宮縮抑制，后胎死宮內流產。雙股絲線和硅膠管拆線時硅膠管數(shù)目多不全，而強生聚丙烯環(huán)扎帶完整取出。

3 討論

3．1 宮頸機能不全的診斷

宮頸機能不全是一個模糊診斷，標準不一，目前尚無公認的明確的診斷標準，一般依靠病史。我們在臨床工作中一般參考1．2中提到的標準進行診斷。我們科收治的宮頸機能不全的病例中，2例宮頸機能不全陰道炎治愈后手術，術后反復陰道分泌物多，再次流產手術失敗，是否為患者未得到有效的診斷和治療而導致妊娠過早終止或丟失，還是前次妊娠系陰道炎導致流產，而非宮頸機能不全，需進一步積累病例和探討。

3．2 宮頸機能不全的治療方法

多年來對宮頸機能不全所致復發(fā)性流產和早產的處理以保守治療為主，非手術治療可降低宮頸機能不全患者早產的風險，但是存在較高的失敗率。但宮頸環(huán)扎術已成為普遍認可的對宮頸機能不全患者最有利的治療方法之一［5］。術式包括Shirodkar和McDonald提出的經陰道宮頸環(huán)扎術以及Benson和Durfee提出的經腹宮頸環(huán)扎術。經陰道手術操作方便。我們采取改良的Shirodkar宮頸環(huán)扎術，手術成功率84．6%，目前國內大多采用McDonald方法，報道擇期(預防性)宮頸環(huán)扎術的成功率84%-96%［6］。

3．3 宮頸環(huán)扎術的手術時機

研究表明，預防性宮頸環(huán)扎術于孕14-18周是最佳時機［7］，過早手術易誘發(fā)流產，如孕20周后手術，則胎膜早破、絨毛膜羊膜炎及宮內感染的發(fā)生率明顯升高［1］。也有學者建議預防性環(huán)扎術最好在孕前進行［8］，但目前缺乏較大樣本孕前進行宮頸環(huán)扎術的臨床資料，療效有待于進一步評估。我院進行的宮頸環(huán)扎術治療結局與孕周是否關聯(lián)，因手術例數(shù)較少未做分析。其中1例術后胎死宮內流產是否合并胎兒畸形難免流產，另宮頸機能不全患者手術時機和胎兒畸形篩查時間如何關聯(lián)界定，需進一步探討。

3．4 手術縫線及拆除

2010年前手術5例，應用絲線及硅膠管局部壓迫，受力欠均勻，組織壞死，拆線時硅膠管數(shù)目多不全，2010年后手術21例，應用RS22強生縫線局部組織受損輕，拆線時不存在以上問題。但手術例數(shù)少，缺乏系統(tǒng)對照，故縫線選擇以術者和患者條件選擇。縫扎線線結暴露于陰道內，可門診拆除縫線，不需麻醉。

3．5 宮頸環(huán)扎術的圍手術期處理

宮頸環(huán)扎術的主要并發(fā)癥主要是流產、胎膜早破、出血、感染、宮頸裂傷等，正確的圍手術期處理及術后隨訪對提高宮頸環(huán)扎術的療效至關重要。術前常規(guī)進行陰道分泌物的檢查，排除陰道炎癥，術前2 d陰道擦洗，動作要輕柔;圍手術期應用宮縮抑制劑，手術當天至術后2-3 d應用抗生素預防感染;術后臥床休息1周，緊急環(huán)扎者，抬高臀部減輕宮頸壓力;禁止性交，每周或隔周超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)宮頸進一步縮短及擴張可行二次環(huán)扎術［9］。我院術后患者未定期陰道檢查和監(jiān)測宮頸變化，對于術后陰道分泌物較多或出血者，未告知患者出現(xiàn)以上情況，及早行陰道檢查和處理。3例手術失敗，均系圍手術期管理不到位，如及時檢查發(fā)現(xiàn)陰道炎，發(fā)現(xiàn)宮頸進一步縮短及擴張，是否可二次環(huán)扎，妊娠結局會更好，需進一步總結經驗。

總之，宮頸機能不全是引起中晚期流產和早產的常見原因，手術治療可延長孕周，改善妊娠結局，改良的Shirodkar手術雖然成功率高，但仍然是一種有創(chuàng)的治療方法，應加強圍手術期的管理，以取得良好效果。

［1］王笑非，趙愛民．宮頸環(huán)扎術在婦產科的應用［J］．中國婦幼保健，2010，25(29):4320-4322．

［2］To MS，Alfirevic Z，Health VCF，et al．Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix:randomised controlled trial［J］．Lancet，2004，363:1849-1853．

［3］時春艷，王健，金燕志．宮頸機能不全的早期超聲診斷及治療［J］．中國醫(yī)刊，2008，43(10):61-63．

［4］龔麗君，劉朝暉，魏瑗．超聲診斷宮頸機能不全的臨床價值［J］．中國生育健康雜志，2010，21(1):14-16．

［5］夏恩蘭．重視宮頸機能不全的防治［J］．中國實用婦科與產科雜志，2014，30(2):81-83．

［6］劉長明，李從青，叢林．中國孕婦宮頸環(huán)扎術療效評價的Meta分析［J］．實用婦產科雜志，2011，11(27):837-840．

［7］ 謝幸，茍文麗．婦產科學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:51．

［8］Thuesen LL，Diness BR，Langhff-Roos J．Pre-pregnancy transabdominal cerclage［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88(4):483-486．

［9］王笑非，趙愛民．孕期經陰道宮頸環(huán)扎術治療宮頸機能不全［J］．中國實用婦科與產科雜志，2014，30(2):105-107．