向偉華 江鐘立

平衡問題是腦卒中患者最常見的功能障礙之一，存在平衡功能障礙的患者常伴隨著較差的日常生活活動能力和移動能力，同時跌倒的風險增加［1］。平衡功能訓練是腦卒中患者康復訓練的重點之一。了解腦卒中平衡功能障礙的特點及相關(guān)的評估方法，對制定針對性的訓練方案有重要的意義。

1 基本概念

1.1 平衡平衡是指在支撐面或者穩(wěn)定極限內(nèi)保持一定姿勢的能力［2］。平衡控制通常與以下3類活動相關(guān):(1)維持特定的姿勢，如坐或者站;(2)自發(fā)的運動，如不同姿勢間轉(zhuǎn)換;(3)對抗外界的干擾，如跌倒或者推物品時［3］。

1.2 平衡的分類(1)靜態(tài)平衡:是指身體不動時，維持某種特定姿勢的能力，包括坐、站時處于穩(wěn)定的狀態(tài)。(2)動態(tài)平衡:指身體移動時，控制身體姿勢的能力。動態(tài)平衡包括自動態(tài)平衡和他動態(tài)平衡。自動態(tài)平衡是身體在主動運動時通過不斷的調(diào)整，維持重心在支撐面之內(nèi)的能力，包括從坐到站，步行、夠物等主動活動時的平衡。他動態(tài)平衡是在受到外力干擾時，身體主動調(diào)整重心至支撐面之內(nèi)的能力，如在被推、拉時的平衡。

2 腦卒中平衡功能障礙的特點

2.1 半球性平衡障礙半球性平衡功能障礙因病灶的不同而表現(xiàn)不一致，一般癥狀出現(xiàn)在對側(cè)的肢體。額葉損傷時，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，向后或者向一側(cè)傾倒，且伴有肌張力的增高、精神癥狀和強握反射等額葉癥狀。頂葉受損時，平衡障礙常因深感覺障礙引起，閉眼時癥狀明顯。枕葉受損時，平衡障礙常因視覺障礙引起。

2.2 小腦性平衡功能障礙小腦的中線部位主要負責運動中平衡的調(diào)節(jié)。小腦中線部位的損傷可能會導致步行困難，軀干不平衡，異常的頭部姿勢及眼球運動障礙，步行時可能向左右前后傾倒。坐位時，患者表現(xiàn)為向一側(cè)傾斜，傾倒一般向病灶部位的方向。步態(tài)的異常被描述為步態(tài)共濟失調(diào)，表現(xiàn)為寬基底，站立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚［4］。

2.3 腦干性平衡障礙在延髓背外側(cè)、腦橋被蓋的卒中可能累及前庭神經(jīng)核而出現(xiàn)平衡功能障礙，常同時伴有眩暈、惡心、嘔吐及眼球震顫等癥狀。

3 平衡功能的評估

3.1 姿勢控制的系統(tǒng)框架目前的姿勢控制理論把平衡視為在不斷改變的環(huán)境中，身體作為機械系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)相互作用，綜合輸入信息后的產(chǎn)物。在這個理論的基礎(chǔ)上提出了姿勢控制的系統(tǒng)框架。此框架認為姿勢的維持需要6個主要成分，分別是:(1)生物力學系統(tǒng)的限制:包括自由度、力量和穩(wěn)定極限;(2)運動策略:有反應(yīng)性策略、前饋策略及自動策略;(3)感覺策略:包括對感覺信息的綜合和重估，能夠在輸入改變時，重新評價感覺信息(視覺、前庭覺及本體覺);(4)空間定位:感知重力和垂直度;(5)動態(tài)控制:步態(tài)和主動控制;(6)認知加工:注意力和學習。對這些成分的限制或者這些成分受損都會損害平衡功能。此框架強調(diào)對每個個體的各個成分進行評估，并在個體的基礎(chǔ)上進行治療［5］。

3.2 平衡功能的評估對腦卒中患者平衡功能進行綜合評估有利于醫(yī)生和治療師了解患者平衡障礙特點，是制定針對性治療方案的基礎(chǔ)。一個綜合評估應(yīng)該包括對患者個體情況的調(diào)查，對患者功能性平衡的評估，以及對平衡各主要成分功能的分析。本文主要綜述目前較常用和較新的臨床功能性評估量表及針對平衡主要成分的評估方法。

3.2.1 Berg平衡量表(Berg balance scale)［6］:是目前臨床上最常用平衡量表之一。它包括14個項目，需要受試者在一系列不同難度的任務(wù)中保持平衡，例如從坐位到站立，根據(jù)受試者動作的完成情況、需要的時間或者距離限制對14個項目進行0～4分的評估，總分為56分。得分0～20分表示存在平衡障礙，21～40分代表平衡能力尚可，41～56分表示平衡能力良好。Berg平衡量表的測者間和測試者內(nèi)一致性都很高，同時和Barthel指數(shù)以及其他平衡量表具有良好的相關(guān)性。Berg量表可以較好的預(yù)測住院天數(shù)、出院后的去處，卒中半年后的運動功能，中風3月時的殘疾水平。但Berg平衡量表存在一定的天花板效應(yīng)和地板效應(yīng)，對于輕度的平衡障礙及卒中早期平衡障礙較嚴重時敏感性不高［7-8］。Berg平衡測試一般需要10～20 min完成，為了節(jié)省時間，目前有一個簡略版本，僅包括手臂前伸，閉眼站立，一足置前站立，轉(zhuǎn)頭看后，從地板上拾物，單腿站立和從坐到站7個項目?，F(xiàn)有的研究表明修正版和原始的Berg評估具有高度的一致性［9-10］。

3.2.2 起立-行走計時測試(timed up and go，TUG)［11］:是臨床上另一個常用的測試。TUG測試要求患者從一把帶有扶手的椅子上站起，行走3 m，然后轉(zhuǎn)身，回到椅子處，再坐下。測試的得分為時間。TUG的得分可以區(qū)分慢性卒中患者和正常老年受試者，并且慢性卒中患者的得分與足部的力量、步態(tài)表現(xiàn)及步行的耐力等指標相關(guān)［12］。但是對于身體比較虛弱的老年人和伴有認知障礙的個體存在較大的地板效應(yīng)［8］。

3.2.3 功能性前伸測試(functional reach test，F(xiàn)R)［13］:這項測試要求受試者靠墻站立，同時身旁平行放置一把尺子，受試者盡量將手臂往前伸，測量手臂前伸的最大距離。測試簡單易行，準確可靠，在國外常用于對老年人平衡功能的評估。缺點是僅評估向前的能力。

3.2.4 腦卒中患者姿勢評估(postural assessment scaleforstroke，PASS)［14］:PASS包括12個項目，評估卒中患者維持特定姿勢和改變姿勢時的平衡。姿勢維持包括5個項目，無支持下坐位保持、支持下站位保持、無支持下站位保持、非癱瘓側(cè)下肢站立保持和癱瘓側(cè)下肢站立保持。姿勢變換包括7個項目，仰臥位向患側(cè)翻身、仰臥位向健側(cè)翻身、仰臥位翻身至床邊坐位、從床邊坐位至仰臥位、從坐位到站立位、從站立位到坐位、立位撿起地板上的鉛筆。其中姿勢保持按保持時間進行0～3分的評分，姿勢變換按患者的完成情況得0～3分，0分:不能完成;1分:需要較多的幫助;2分:需要少量的幫助;3分:獨立完成。PASS和其它的功能量表如Fugl-Meyer量表及功能性獨立評估具有很高相關(guān)性，同時評估時間僅需要10 min左右，便于臨床使用。

3.2.5 Brunel平衡評估(Brunel balance assessment，BBA)［15］:BBA由一系列層級的功能測試組成，從有支持的坐位到步行。它包括3個部分的評估:坐位、站立位、步行，每個部分可以單獨使用或者一起使用。每個部分被分為幾個等級，根據(jù)平衡能力的增加而等級逐漸增高。它包括了12個等級:(1)上肢支撐下坐位靜態(tài)平衡;(2)坐位靜態(tài)平衡;(3)坐位動態(tài)平衡;(4)上肢支撐下站立位靜態(tài)平衡;(5)站立位靜態(tài)平衡;(6)站立位動態(tài)平衡;(7)雙足支撐跨步靜態(tài)平衡;(8)支撐下單腿站立;(9)雙足支撐跨步動態(tài)平衡;(10)改變支撐面:雙足站立和單足站立交替;(11)單腿站立保持靜態(tài)平衡;(12)進一步改變支撐面。

3.2.6 平衡評價系統(tǒng)測試(balance evaluation systems test，BESTest)［16］:是目前最綜合的一個平衡評估量表，它主要用于幫助治療師尋找可能導致平衡功能障礙的姿勢控制系統(tǒng)。BESTest測試有36項測試，分屬于6個系統(tǒng):生物力學系統(tǒng)的限制、穩(wěn)定極限或垂直度、預(yù)期姿勢反應(yīng)、姿勢反應(yīng)、感覺定向和步態(tài)的穩(wěn)定。BESTest具有良好的信度和效度，有望成為能用于臨床的綜合評估量表。

其他的功能性的評估還有10 m步行測試(10-m walk test)、Fugl-Meyer評估中平衡子測試(balance subscale of the fugl-Meyer assessment)、功能性獨立評估、動態(tài)步行指數(shù)(dynamic gait index)、Rivermead運動指數(shù)(Rivermead mobility index)等。

4 平衡功能的訓練

平衡功能訓練是腦卒中患者的基礎(chǔ)訓練之一。目前的證據(jù)表明每次1 h，3～5次/周，或者是每次30 min，3～5次/周的針對性訓練可以有效的改善平衡和步行功能［17］。平衡功能訓練的方式多樣，有常規(guī)的神經(jīng)發(fā)育療法，也有利用各種儀器的訓練。

4.1 運動干預(yù)

4.1.1 任務(wù)為導向訓練:任務(wù)導向的訓練強調(diào)在自然的環(huán)境中練習目標明確的功能性活動，進行一系列練習以幫助患者在解決運動問題的過程中學習最優(yōu)的運動控制策略［18］。在目標導向的訓練中，強調(diào)將注意力集中于目標的完成而不是動作本身。Kim等［18］的研究表明，任務(wù)導向運動可以提高卒中患者的軀干控制能力，平衡和步態(tài)功能。Wevers等［19］對以任務(wù)為導向的序列訓練的薈萃分析表明，以任務(wù)為導向的序列小組訓練對步行距離、步行速度和計時起立行走測試的效應(yīng)量顯著高于其他訓練，但在臺階測試和平衡控制方面并沒有顯著優(yōu)于其它治療方案。而對于慢性期腦卒中患者，基于現(xiàn)實環(huán)境的功能性訓練比常規(guī)的室內(nèi)任務(wù)導向性訓練更有效［20］。

4.1.2 軀干訓練:Cabanas-Valdés等［21］把軀干訓練定義為在治療師的指導下，以坐位或者是仰臥位進行的，為了改善軀干功能和平衡功能的軀干部位的訓練。目前有一致的證據(jù)表明軀干訓練可以顯著提高“改良的夠物測試”3個方向(前面、同側(cè)和對側(cè))的最大距離［21］。Saeys等［22］采用對評估者設(shè)盲的隨機對照研究，試驗組和對照組分別在傳統(tǒng)訓練的基礎(chǔ)上進行16 h的軀干訓練和上肢運動(安慰治療)，結(jié)果表明軀干訓練可以改善患者的軀干功能、站立位平衡和運動能力。Karthikbabu等［23］的研究暗示，在不穩(wěn)定的表面比在穩(wěn)定表面進行軀干訓練，對改善軀干控制和提高平衡功能更有效。

4.2 感覺訓練卒中后經(jīng)常伴有感覺障礙(10%～60%)，下肢的感覺障礙會影響平衡和移動能力［24］。然而，目前有關(guān)感覺功能對平衡功能恢復影響的文獻很少。有研究報道采用鑒別足底橡膠硬度的感覺訓練可以減少姿勢擺動，提高患者的平衡能力［25］。但其他的研究僅發(fā)現(xiàn)中風急性期后，感覺功能和平衡功能隨著病程增加逐漸改善，感覺訓練組和對照組的平衡功能預(yù)后的差別不顯著［26］。感覺訓練對平衡功能的恢復的影響尚需要更多的研究來證實。

4.3 基于儀器的訓練

4.3.1 運動平板訓練:運動平板訓練分為減重訓練和速度依賴的平板訓練(非減重)。薈萃分析的結(jié)果表明，減重運動平板對平衡功能和步行能力的改善作用并不顯著。速度依賴的平板訓練對于改善姿勢有效，但是僅對慢性期患者有顯著效應(yīng)［27］。

4.3.2 虛擬現(xiàn)實訓練(VR):虛擬現(xiàn)實技術(shù)是可以提供視覺、聽覺、觸覺等感官的模擬的人機接口，給患者如同在真實環(huán)境中活動一樣的體驗。在治療過程中，它還可以給患者和治療師提供患者在運動中表現(xiàn)的反饋，增加患者的興趣，動態(tài)的調(diào)整訓練的難度［28］。雖然有研究表明，VR可以提高卒中患者的平衡功能［29］，但目前的薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)其優(yōu)于傳統(tǒng)的物理治療［30］。

4.3.3 騎馬機訓練:騎馬機治療是近年來出現(xiàn)的新的訓練技術(shù)。它是一種重復性的節(jié)律運動，引起重心在前后、側(cè)方和上下方向的移動，類似步行中軀干和骨盆的運動。由于其可以提高腦癱患兒的姿勢控制能力［31］，逐漸被用于腦卒中患者的平衡功能訓練。Baek等［32］將30例腦卒中患者隨機分為騎馬機治療組和軀干訓練組，訓練8周后，騎馬機組的平衡功能明顯提高，偏癱側(cè)腹外斜肌的厚度有改變，而對照組沒有這些變化。騎馬機訓練在減少重心移動軌跡及其長度、改善腹部肌肉的不對稱性較軀干訓練更加有效。

4.4 注意力的影響根據(jù)Hughlings Jackson的平衡控制的層級理論，對步行和平衡控制的神經(jīng)可以分為3個層次:低級、中級和高級。從“低級”到“高級”對應(yīng)著更加復雜的神經(jīng)加工。在低級或者中級水平的姿勢和移動出現(xiàn)困難時，高級水平可能補償，以允許在低級水平的功能障礙造成的限制中仍能步行。在這些情況下，大部分在潛意識水平的步行和平衡被提升至顯意識水平，因而需要更多注意力控制。當個體嘗試在步行同時進行交談或者搬運物品等任務(wù)時，平衡和步行功能惡化。研究表明雙任務(wù)會影響腦卒中患者的平衡功能［33］。Boyd等［33］的研究顯示大量的直接指令并不利于運動學習，而在目前的平衡治療中往往提供大量的直接指令，這可能并不利于平衡功能的訓練。

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