李詠陽(yáng) 莫永珍

·講座與綜述·

老年慢性病照護(hù)的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展

李詠陽(yáng) 莫永珍

1 老年慢性病照護(hù)模式

1.1 中期照護(hù)模式

1.1.1 概念及適應(yīng)對(duì)象：中期照護(hù)的概念最初是由英國(guó)健康與社會(huì)服務(wù)部門于

20世紀(jì)90年代中期提出的老年人健康照護(hù)體系中一個(gè)嶄新的概念，是急性醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或老年長(zhǎng)期照護(hù)之間的橋梁［3］。其服務(wù)的內(nèi)容是對(duì)亞急性和急性后期患者實(shí)施的一種綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，讓患者在急性疾病出院之后依然得到適當(dāng)?shù)闹委?，以恢?fù)其最佳的健康狀況，原則上經(jīng)過4～6周的機(jī)構(gòu)照護(hù)后，再返回家中療養(yǎng)［4］。

中期照護(hù)是一些服務(wù)的組合，包括確定服務(wù)對(duì)象、綜合評(píng)估，并由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同對(duì)老年患者實(shí)施個(gè)體化的治療與照顧。服務(wù)必須盡最大可能提升獨(dú)立自主生活能力，最終目標(biāo)是協(xié)助患者由醫(yī)院平安返家，使其由醫(yī)療上的自主恢復(fù)到功能上的自主。中期照護(hù)對(duì)象包括：初期中風(fēng)患者；骨科手術(shù)患者（如一般肢體骨折行動(dòng)不便、骨關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）；重大創(chuàng)傷后或造口患者；亞急性或急性期過后的患者；＞65歲的老年人；虛弱有潛力恢復(fù)功能者。

1.1.2 臨床研究進(jìn)展：研究顯示，有效的老年中期照護(hù)，不僅可以減少住院老人的功能退化和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，也可避免護(hù)理之家床位的緊張，增進(jìn)患者滿意度，改善生活質(zhì)量，降低死亡率。Brooks［5］對(duì)市區(qū)的中期照護(hù)支持服務(wù)做了一個(gè)評(píng)估報(bào)告，評(píng)估的重點(diǎn)即服務(wù)的2個(gè)目標(biāo)：（1）減少≥65歲老年患者不必要的急診需求。（2）支持≥65歲老人的家庭支持系統(tǒng)評(píng)估。所用的方法為案例研究，還包括病人出院診斷和（或）記錄的檔案分析。雖然評(píng)估本身有方法和實(shí)踐的局限，但中期照護(hù)服務(wù)的早期成功已經(jīng)被確定。臺(tái)灣學(xué)者研究報(bào)道，臺(tái)北榮民總醫(yī)院通過對(duì)平均年齡為82歲的老人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，若老人出院后參與社區(qū)醫(yī)院的中期照護(hù)，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)約為10%，而選擇出院直接回家者，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)為24.4%；接受者比未接受者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)下降62%［6］。

1.2 連續(xù)性照護(hù)模式

1.2.1 概念：連續(xù)性照護(hù)是隨著時(shí)間和地點(diǎn)的變化，調(diào)動(dòng)醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多方面力量，共同為患者提供連貫的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［7］。1947年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)護(hù)理學(xué)院Cam［8］首次進(jìn)行了連續(xù)性照護(hù)的探討，該研究中護(hù)理專家重點(diǎn)嘗試把對(duì)病人的家庭照護(hù)納入到對(duì)出院病人的照護(hù)中來，因此建立了醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系，把對(duì)病人的照護(hù)從單獨(dú)的醫(yī)院層面延伸到病人家中。Haggerty等［9］通過對(duì)各個(gè)領(lǐng)域連續(xù)性照護(hù)的系統(tǒng)綜述確定了連續(xù)性照護(hù)的3個(gè)核心要素：信息的連續(xù)、關(guān)系的連續(xù)、管理的連續(xù)，并且指出各個(gè)領(lǐng)域的連續(xù)性照護(hù)都不能脫離這3者的連續(xù)。為實(shí)現(xiàn)照護(hù)的連續(xù)性，各研究者進(jìn)行了多種方案的嘗試。比較典型的有出院計(jì)劃模式（discharge planning）、過渡期護(hù)理模式（transitional of care）、個(gè)案管理模式（case management）等。比較而言，各種模式的側(cè)重點(diǎn)或?qū)崿F(xiàn)條件等方面有些不同，但都形成了跨機(jī)構(gòu)的健康網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)了病人的連續(xù)性照護(hù)［10］。

1.2.2 臨床應(yīng)用：20世紀(jì)70年代，美國(guó)、英國(guó)實(shí)施老年人全面出院計(jì)劃模式（comprehensive discharge planning for the elderly，CDP）［11?12］。老年人入院后即由老年護(hù)理專科護(hù)士訪視，住院期間至少每48 h探訪1次，出院后繼續(xù)隨訪。研究結(jié)果顯示，針對(duì)住院老年人實(shí)施的CDP可延長(zhǎng)老年人再入院的間隔時(shí)間。在香港，為了縮短住院日，降低老年人住院費(fèi)用，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高老年人生活質(zhì)量，香港政府為老年人提供社區(qū)護(hù)理服務(wù)，如2000年香港醫(yī)院管理局轄下有30個(gè)社康中心（即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）及325名社康護(hù)士，每年提供家訪共50萬(wàn)次，其中82%的服務(wù)對(duì)象年齡＞65歲［13］。香港老年社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)之一是成熟的醫(yī)院外展服務(wù)，為老年患者在家庭、社區(qū)與醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)介提供了方便，以提供全面的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。在國(guó)內(nèi)，老年慢性疾病患者住院治療主要注重急性期的治療和護(hù)理，許多患者因得不到及時(shí)的康復(fù)治療、護(hù)理指導(dǎo)以及出院后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，往往再次或多次的復(fù)發(fā)住院。

2 關(guān)鍵技術(shù)

2.1 老年綜合評(píng)估（CGA）技術(shù)

2.1.1 概念：CGA最早是由英國(guó)的Marjory Warren于1946年提出的，是將患者作為社會(huì)中的一員，全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，對(duì)老年患者的疾病、體能、認(rèn)知、心理、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)等多層面進(jìn)行全面評(píng)估。通過全面收集關(guān)于老人軀體、精神疾病和社會(huì)需求的信息，制訂一個(gè)協(xié)調(diào)的、整體的治療和長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃［14］。

CGA的主要內(nèi)容包括：疾病狀態(tài)、日常生活活動(dòng)能力、工具輔助性日常生活能力和高級(jí)日常生活活動(dòng)功能、步態(tài)與平衡功能、感覺器官功能（主要包括視力和聽力）、認(rèn)知功能、抑郁癥、營(yíng)養(yǎng)、尿失禁、社會(huì)功能、環(huán)境、心理層面評(píng)估等［15］。這種評(píng)估涉及到多學(xué)科領(lǐng)域，因此需要有多專業(yè)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員來共同參與診治、康復(fù)和護(hù)理［2］。

其適應(yīng)人群為：年齡≥75歲；生活活動(dòng)功能不全，尤其是近期惡化的；老年癥候群；患多種慢性病，同時(shí)服用多種藥物；多次反復(fù)入院；有精神層面的問題；有支持系統(tǒng)的問題（獨(dú)居、缺乏社會(huì)支持、疏于照顧或受虐）；之前使用過照顧系統(tǒng)的老人。不適合評(píng)估的患者為：疾病末期、重癥監(jiān)護(hù)、嚴(yán)重癡呆、活動(dòng)功能完全依賴、長(zhǎng)期住在護(hù)理院的患者［16］。

2.1.2 臨床研究進(jìn)展：CGA無論在醫(yī)院或在社區(qū)都已得到廣泛應(yīng)用，也建立了多種關(guān)于CGA的量表，包括：老年綜合健康功能評(píng)估（comprehensive functional as?sessment，CFA）、老年人健康功能的多維評(píng)價(jià)（multidimensional functional assess?ment，MFA）等，評(píng)估內(nèi)涵與CGA相同［17?19］。在美國(guó)、澳大利亞、芬蘭、荷蘭、香港等較早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家或地區(qū)，已形成了科學(xué)完善的以CGA為核心的老年照護(hù)體系。Bums等［20］對(duì)128例＞65歲老年人為期2年的隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示：以CGA為核心的長(zhǎng)期多學(xué)科管理，可改善門診患者健康理念、減少就診次數(shù)、改善患者工具性日常生活活動(dòng)（IADL）、社會(huì)活動(dòng)能力、抑郁評(píng)分、生活滿意度和微小精神狀態(tài)評(píng)分等。Stuck等［21］研究表明老年人有效的綜合評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)并治療健康和功能方面的變化，從而降低老齡化和慢性病導(dǎo)致的死亡率。Van Craen等［22］研究表明，經(jīng)過持續(xù)的CGA干預(yù)可減少老年人入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的概率、改善體能和智能狀態(tài)、提高生存時(shí)間。

2.1.3 優(yōu)勢(shì)及局限性：CGA優(yōu)點(diǎn)包括：提高診斷率，完善治療，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源［23?24］。對(duì)各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院的老年病房而言，CGA的重要意義在于通過對(duì)多器官功能的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)潛在的臨床問題，并根據(jù)不同的功能狀態(tài)將老人進(jìn)行分級(jí)管理，將功能狀態(tài)相對(duì)良好老人的主要醫(yī)療場(chǎng)所設(shè)定為社區(qū)，從而降低他們?cè)诰C合性醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用，減少老年人院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。

2.2 康復(fù)技術(shù) 據(jù)統(tǒng)計(jì)，65～74歲老年人中，26%因慢性病影響個(gè)體或家庭的生活質(zhì)量。＞75歲老年人近半數(shù)因慢性病導(dǎo)致＞1種的功能殘疾。約2／3的老年人有＞3種的慢性病，1／3老年住院病人出院時(shí)出現(xiàn)＞1種日常生活能力下降，15%病人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。30%居家老年人和50%的住院老年人有尿失禁，60%居家老人和80%住護(hù)理院老年人有營(yíng)養(yǎng)不良［25］。因此，老年人各種功能狀況的恢復(fù)具有極其重要的意義，老年康復(fù)是實(shí)施慢性病照護(hù)服務(wù)的重中之重。具體的講，在中期照護(hù)中，骨關(guān)節(jié)的康復(fù)、腦卒中后的神經(jīng)康復(fù)、心血管事件后的心臟康復(fù)、呼吸系統(tǒng)疾病后的肺康復(fù)、腫瘤手術(shù)或放化療后的體能康復(fù)等［6］。

因此，借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)的先進(jìn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建適合我國(guó)老年患者的綜合照護(hù)模式尤為重要和迫切，通過CGA可以提早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷；制定可行的治療干預(yù)策略；進(jìn)行隨訪、評(píng)估干預(yù)效果和調(diào)整治療方案；安排患者合理使用慢性長(zhǎng)期的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，此外，通過一段時(shí)間的再評(píng)估可以監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)局，最終目的是提高或恢復(fù)衰弱老年患者的功能狀態(tài)，最大限度地保持其生活獨(dú)立性，提高生活質(zhì)量。

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R 473.5

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.03.020 2009年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)≥60歲人口達(dá)1.59億，約占全國(guó)總?cè)丝诘?2%，其中≥65歲人口超過1.09億人，占全國(guó)總?cè)丝诘?.3%［1］。老年人患病特點(diǎn)，可以用10個(gè)“多”概括，多數(shù)老年人患有慢性非傳染性疾?。圆。喾N因素可觸發(fā)老年病的發(fā)生，多數(shù)老年病的癥狀和體征不典型；老年病多數(shù)為一體多病。同時(shí)伴有多臟器衰竭或多系統(tǒng)功能障礙，有多種老年綜合征的表現(xiàn)和多種老年問題的出現(xiàn)；老年病常常存在多重用藥和藥物不良反應(yīng)的問題，需要多專業(yè)醫(yī)師參與診治，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與康復(fù)及其護(hù)理［2］。老年慢性病的照護(hù)模式主要包括：中期照護(hù)、連續(xù)性照護(hù)等，這2種模式在國(guó)外已發(fā)展成熟，在國(guó)內(nèi)還在不斷探索中，構(gòu)建老年慢性病照護(hù)模式已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的熱點(diǎn)方向，本文將從老年慢性病照護(hù)模式、關(guān)鍵技術(shù)、國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展等方面做一綜述。

2014?06?10）

210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院護(hù)理部

莫永珍，Email：moyongzh＠sina.com