賈 剛 鄭 誠 沈怡芳

關(guān)于抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)因素及其評估的研究進(jìn)展

賈 剛 鄭 誠 沈怡芳

抑郁癥；自殺風(fēng)險(xiǎn)；評估

每年全世界都會有上百萬的人發(fā)生自殺。自殺行為(Suicidal behavior，SB)并不是一個(gè)簡單的行為，而是從最輕微的只存在自殺意念到最嚴(yán)重的自殺死亡的一個(gè)連續(xù)譜。Bruffaerts等[1]在研究中建立了自殺模型，根據(jù)訪談結(jié)果判斷劃分為只存在自殺意念、有自殺計(jì)劃、未計(jì)劃的自殺嘗試和有計(jì)劃的自殺嘗試四個(gè)類別。近年來自殺問題雖然受到了社會各界的關(guān)注，各部門也在積極努力采取措施預(yù)測并防止自殺行為的發(fā)生，但是人群的自殺意念及自殺企圖并沒有減低，尤其是在發(fā)展中國家[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，精神疾病與自殺存在很大聯(lián)系，尤其是患精神疾病的婦女自殺風(fēng)險(xiǎn)最高；在精神疾病中自殺風(fēng)險(xiǎn)最高的疾病是情感障礙(15%)，其余依次為精神分裂癥(10%)，酒精依賴(2%～3%)[3]；另外也有研究顯示，邊緣性人格障礙患者的沖動控制行為能顯著預(yù)測患者的自殺行為與非自殺性自傷行為(nonsuicidal self-injury，NSSI)[4]。

在精神疾病尤其是抑郁癥中，自殺意念是普遍存在的，并可以作為評估自殺嘗試的依據(jù)。有調(diào)查顯示，58%的抑郁癥患者存在自殺意念，其中15%的人就有過自殺的嘗試[5]。因此，對自殺意念、自殺危險(xiǎn)因素等相關(guān)評估可以有效預(yù)測自殺行為。

1 抑郁癥自殺的高風(fēng)險(xiǎn)因素

最新的研究發(fā)現(xiàn)許多一致性的結(jié)論：如個(gè)體因素中的性別、年齡、人格特征、應(yīng)付方式、婚姻狀況、童年遭遇、幸福感、經(jīng)濟(jì)水平、職業(yè)、生活事件等是抑郁癥患者自殺的高風(fēng)險(xiǎn)因素[6]；社會因素中的文化、宗教信仰、社會家庭環(huán)境的不同[5]影響抑郁癥患者的自殺行為；神經(jīng)生物學(xué)方面前額葉和邊緣系統(tǒng)以及5-羥色胺(5-HT)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平等腦區(qū)及神經(jīng)內(nèi)分泌功能的異常也可能與自殺相關(guān)[7-9]。另外，抑郁的癥狀如絕望感、欲望降低、疲勞乏力、意志減退等在抑郁癥患者自殺中同樣具有重要作用[10]。重大軀體疾病、慢性病及疼痛也與抑郁癥患者自殺存在相關(guān)。

在上述研究基礎(chǔ)上，Jennifer等首次將自殺危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級：首要危險(xiǎn)因素包括有過自殺史、心境障礙、絕望；次要危險(xiǎn)因素包括物質(zhì)濫用、人格或行為障礙；外部因素包括家庭功能、自殺表達(dá)、自殺支持、生活壓力、同性戀傾向等，共三個(gè)層次[11]。所以抑郁癥患者的自殺行為既受到個(gè)體因素的影響、社會心理因素的促發(fā)，同時(shí)也涉及神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌生物學(xué)等方面的共同調(diào)控。

2 抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評估的研究進(jìn)展

早期的抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)評估方法多采用單一的量表測量單個(gè)特定的自殺相關(guān)危險(xiǎn)因素。國外比較成熟的問卷有：自殺行為問卷(Suicidal Behavior Questionnaire-SBQ)、Beck自殺意念問卷(Scale of Suicide Ideation,SSI)、自殺可能性量表(Suicide Possibility Scale-SPS)、Beck絕望量表(Beck Hopeless Scale,BHS)、生存理由問卷(Assessment of Suicidality，AOS)等[12-13]。肖水源等[14]通過調(diào)查人們對自殺行為、自殺者、自殺者家屬以及對安樂死的態(tài)度來評估自殺態(tài)度，陳用成等[15]根據(jù)絕望、樂觀、睡眠及掩飾等四個(gè)因子編制了自殺意念自評量表(Suicide Ideation Scale,SIOSS)，國內(nèi)的其他研究者大多致力于翻譯或引用國外問卷。總的來說，這些問卷都是較有效的臨床評估工具。

雖然這些量表為抑郁癥患者自殺評估提供了不少有效信息，但卻不夠全面。近十年來國外研究者在不斷創(chuàng)新方法，力圖使抑郁癥患者的自殺評估體系更加完善，克服可能存在的評估者偏見和患者有意隱瞞等問題。

2.1 多因素篩選法 Derrick修訂Lazarus的七因素甄選法，根據(jù)首個(gè)字母的英文縮寫稱為BASIC ID，主要評估七個(gè)方面內(nèi)容：行為特征、情感反應(yīng)、軀體感覺、表象、認(rèn)知、人際關(guān)系、藥物使用和生理因素(包括身體舒適度)[16]。

2.2 自殺狀況表格(Suicide Status Form，SSF) 最初是由Jobes等設(shè)計(jì)的評估方法，主要包含六部分的自我報(bào)告內(nèi)容以及相應(yīng)的臨床醫(yī)生評估條目。后來演變?yōu)樵u估量表、治療師對患者的訪談、對患者的處理計(jì)劃以及填寫完整的評估表四部分內(nèi)容[16]。

2.3 過程評估法 四階段過程模式由Stoelb等[2]于1998年提出，此模式將自殺危險(xiǎn)因素分為首要危險(xiǎn)因素、次要危險(xiǎn)因素、外部因素，并將過程中的評估資料和臨床判斷結(jié)合起來，結(jié)合患者的自殺情況(包括自殺意念、自殺意圖、自殺計(jì)劃)，對患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的綜合評估。這種過程模式能夠提高評估的精確性，減少判斷中的偏見。當(dāng)然該模式的有效性還有待進(jìn)一步研究，其細(xì)節(jié)也有待進(jìn)一步完善。

2.4 內(nèi)隱測驗(yàn) 內(nèi)隱測驗(yàn)是由Greenwald于1998年提出的一種新的內(nèi)隱社會認(rèn)知的研究方法，它通過一系列的分類任務(wù)，對個(gè)體的內(nèi)隱態(tài)度等內(nèi)隱社會認(rèn)知進(jìn)行測量。筆者檢索到2010年以后有近5000篇與內(nèi)隱測驗(yàn)有關(guān)的學(xué)術(shù)文章，研究主要涉及心理學(xué)(4350篇)、醫(yī)學(xué)(602篇)、教育學(xué)(246篇)、語言學(xué)(160篇)方面?？梢姶朔椒☉?yīng)用范圍廣泛也比較成熟，可以有效地應(yīng)用于自殺意念及態(tài)度的評估方面。

對于抑郁癥患者的自殺想法，考慮到有些患者會存在前后不一致的矛盾態(tài)度，一般不可能僅通過患者自我報(bào)告的方式進(jìn)行評估。Coombs等研究就提示，盡管有50%～69%的人在自殺前會向其他人表達(dá)出自己的自殺想法或計(jì)劃，但是Busch等同時(shí)指出78%的自殺者在最后一次與人交流的時(shí)候會否認(rèn)自己有自殺的想法[17]。對于這種分歧很難通過簡單的態(tài)度或動機(jī)問卷進(jìn)行調(diào)查，因?yàn)橐钟舭Y患者很可能會否認(rèn)自己存在這些想法。為解決這一難題，國外認(rèn)知與社會心理學(xué)家通過內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)/聯(lián)想任務(wù)測驗(yàn)(Implicit Association Test)、羅夏墨跡測試、主題統(tǒng)覺測試(TAT)等內(nèi)隱測驗(yàn)來評估抑郁癥患者存在的自殺想法。內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)不是依賴于抑郁癥患者的自我報(bào)告，而是通過讓被試完成一些任務(wù)范式來了解患者的態(tài)度、種族偏見、性別認(rèn)同等，更有效地挖掘患者潛在的、甚至是故意隱瞞的自殺相關(guān)想法[17-18]。如Nock等[17]新建立的關(guān)于自傷的內(nèi)隱聯(lián)想測驗(yàn)/聯(lián)想任務(wù)測驗(yàn)(A self-injury IAT)，結(jié)合SSI評估抑郁癥患者的非自殺性自傷行為，取得了較好的效果。

3 評價(jià)與展望

關(guān)于抑郁癥患者自殺危險(xiǎn)因素的研究，在整體上已經(jīng)較為完善，明確的危險(xiǎn)因素大類別和具體的數(shù)量都已經(jīng)較為全面，當(dāng)前研究最核心的幾個(gè)危險(xiǎn)因素的認(rèn)定也保持了較高的一致性。但是涉及系統(tǒng)的自殺風(fēng)險(xiǎn)評估方法則不是很充分。近年來國外抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)評估方法的新近研究也已經(jīng)明顯不同于早期，早期多采用單一因素的自評量表進(jìn)行評估，而新近的評估體系多采用一系列的量表組合來進(jìn)行有組織、有系統(tǒng)的自殺危險(xiǎn)性評估。

國內(nèi)研究出現(xiàn)的問題主要體現(xiàn)在：(1)對于自殺的處理方法欠妥當(dāng)，在處理自殺的措施上缺乏完整性及連續(xù)性。有的時(shí)候，抑郁癥患者只有嘗試自殺行為時(shí)，才有可能得到處理。但是58%的抑郁癥患者往往不尋求別人的幫助，甚至有些人會認(rèn)為尋求別人的幫助是一種恥辱的事情，所以他們選擇獨(dú)自處理面對自己的困境。如Bruffaerts[1]等調(diào)查研究顯示，目前只有40%的自殺患者得到有效的處理，而這一數(shù)據(jù)在發(fā)展中國家只有17%，發(fā)達(dá)國家達(dá)到56%，大多來自于普通醫(yī)生(22%)，精神病學(xué)家(15%)，非精神病學(xué)家(15%)及社工等。(2)當(dāng)前國內(nèi)關(guān)于抑郁癥自殺危險(xiǎn)因素的研究是基于不同維度進(jìn)行分類，而且涉及的具體類別和因素也存在不一致。但在整體上，研究者對于危險(xiǎn)因素的分析逐漸變得更加全面。構(gòu)造一個(gè)有效的自殺評估體系，明確需要考察的危險(xiǎn)因素只是第一步，還需要相應(yīng)的評估技巧去有效地捕捉患者外顯的和潛在的危險(xiǎn)因素。(3)研究方法較單一。主要研究方法還停留在用單一的量表測量抑郁癥患者的自殺危險(xiǎn)因素或與自殺風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，但是大多數(shù)的評估多為自我報(bào)告式的量化評估，其評估的目的又非常明確，容易使被評估者有夸張隱瞞的傾向，而且它對自殺者深層的個(gè)體性強(qiáng)的信息難以把握，因此其效度值得懷疑。所以亟需構(gòu)建一個(gè)有效的自殺評估體系，在第一步明確了需要考察的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，還需要相應(yīng)的評估技巧去有效地捕捉線索。因此，應(yīng)該全面綜合各種自殺風(fēng)險(xiǎn)評估工具的優(yōu)點(diǎn)，建立一個(gè)多因素、多途徑的系統(tǒng)評估工具，應(yīng)該集全面的量化評估、臨床醫(yī)生護(hù)士訪談、內(nèi)隱測驗(yàn)方式為一體的自殺評估體系；另外，一旦發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者存在自殺行為，家人的關(guān)心支持、朋友的溫暖、專業(yè)的治療等缺一不可，而且這些處理應(yīng)該是一個(gè)完整的和連續(xù)的過程。

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賈 剛，E-mail:jiaganghf@163.com

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10.11886/j.issn.1007-3256.2015.05.029

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