黃海娣，顧曉鋒

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

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陰莖陰囊部皮膚濕疹樣癌局部廣切伴皮瓣修復(fù)術(shù)的護理

黃海娣，顧曉鋒

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

陰莖陰囊部皮膚濕疹樣癌；手術(shù)；修復(fù)皮瓣

陰莖陰囊部皮膚濕疹樣癌（陰莖陰囊部Paget病）是一種極少見的皮膚惡性腫瘤，其發(fā)病機制目前尚不清楚，一般多發(fā)于50歲以上的老年患者，臨床表現(xiàn)為病變處皮膚紅斑、瘙癢、滲出、潰瘍和結(jié)痂等癥狀及局部皮膚增厚如橘皮樣，稱為paget病或炎性癌，臨床上常易誤診為皮膚慢性濕疹或皮炎［1］。據(jù)報道，對于局限性的乳房外Paget病，一線治療為手術(shù)切除，局部廣泛切除是治療乳房外Paget病的最佳選擇，因為只有局部廣泛切除才有根治的可能［2］。對于腫瘤切除后皮損范圍過大不能直接縫合的，通常建議行轉(zhuǎn)移厚皮片或局部皮瓣覆蓋［3-5］。2014年1—12月，我科對13例陰莖陰囊部Paget病患者行腫瘤皮膚局部廣切，并采用殘余陰囊皮瓣覆蓋這一新方法進行創(chuàng)面修復(fù)，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2014年1—12月，于我院行陰莖陰囊部Paget病局部皮膚廣切并采用陰囊皮瓣修復(fù)術(shù)患者13例，年齡56～72歲，平均年齡66.0歲；病程5～62個月，平均37個月；病損部位在陰莖干以及陰莖根部周圍部分陰囊皮膚，面積38～67 cm2，平均面積51 cm2。術(shù)前進行常規(guī)體格檢查及實驗室檢查，包括腫瘤特異性抗原，如血清前列腺特異抗原、甲胎蛋白和癌胚抗原等，并行腹部B超、X線胸片、盆腔CT檢查以排查內(nèi)臟腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶。13例患者中無1例繼發(fā)于泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤。術(shù)前檢查尚未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)或遠處臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者Paget病灶邊緣走形，局部廣切保留2 cm無瘤切緣，術(shù)中沿切緣對可疑區(qū)域行冰凍病理檢查，并根據(jù)病理結(jié)果決定切除范圍［5］；在切除深度方面，為保證陰莖遠端正常組織的血供，考慮到患者均為淺表性皮膚腫瘤，術(shù)中應(yīng)保留淺筋膜；不常規(guī)開展預(yù)防性的腹股溝淋巴結(jié)清掃。局部廣切術(shù)后通?？梢员Ａ艉蟛筷幠冶诩斑h端陰莖干的包皮約2～3 cm，陰莖淺筋膜中的淺表動脈盡量保留。皮膚缺損范圍約48～96 cm，中位72 cm。創(chuàng)面覆蓋采用Ⅰ期陰囊皮瓣覆蓋新方法，具體描述如下，分為3步：①切穿殘余陰囊皮瓣全層，形成略大于陰莖干直徑的孔隙；②將陰莖干穿過步驟1形成的陰囊皮瓣孔隙；③縫合創(chuàng)面，吻合陰莖陰囊皮緣及陰囊會陰皮緣，分別形成內(nèi)圈的環(huán)狀吻合緣及外圈的半環(huán)狀吻合緣。術(shù)后常規(guī)給予低劑量雌激素3～5 d，以防止勃起引發(fā)的繼發(fā)性出血。局部廣切術(shù)后，充分利用剩余的正常陰莖皮膚組織和陰囊皮膚帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋陰莖所缺損的部分，行Ⅰ期重建，并對其進行加壓包扎［6］。

1.3 結(jié)果 13例患者術(shù)后均無傷口滲血及感染，術(shù)后平均住院時間7 d。1例患者術(shù)后第4天陰囊部水腫較嚴重，遵醫(yī)囑予25%硫酸鎂每天濕敷并抬高陰囊部，于1周好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后1周因傷口局部血運障礙而缺血壞死，皮瓣壞死的面積為0.8 cm×1.1 cm，予每天傷口換藥3 d出院，出院后于門診繼續(xù)定期換藥直至好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個月隨訪時，所有陰囊皮瓣均愈合良好，重建后的陰莖外形以及皮膚外觀和感覺幾乎接近正常，隨訪期間無局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)痛性勃起，此例患者皮膚缺損較大，包皮系帶保留較短，術(shù)后1個月得到緩解。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者年齡大，且病變部位長期被當(dāng)作“皮炎”、“濕疹”治療未愈，病程遷延數(shù)月甚至數(shù)年

之久，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、恐懼和悲觀等不良情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，因此做好患者和家屬的心理護理是十分必要的。護士應(yīng)針對性地做好解釋工作，主動給予患者關(guān)懷和安慰，耐心地講解手術(shù)的利弊關(guān)系，鼓勵患者面對現(xiàn)實，增強信心，可以介紹治愈的成功案例以此來幫助患者產(chǎn)生信任感和安全感。

2.1.2 術(shù)前皮膚準備 入院后，囑患者剪去手指甲和／或腳趾甲，剃短頭發(fā)，刮凈胡須，指導(dǎo)患者每天用溫開水清洗浸泡陰囊、陰莖部位皮膚及雙側(cè)腹股溝，確保皮膚清潔；同時注意避免摩擦、碰撞和擠壓病變部皮膚，防止腫瘤擴散。手術(shù)當(dāng)天早晨予手術(shù)區(qū)域備皮，更換清潔衣褲。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護理 術(shù)后24 h監(jiān)測血壓、脈搏和呼吸，每半小時1次，穩(wěn)定后每2小時1次，全身麻醉后予以去枕平臥6 h，術(shù)后1 d予半臥位，以利于傷口引流。保持床單位清潔干燥，加強患者皮膚護理，每日擦身至少1次，會陰擦洗每日2次，導(dǎo)尿管予20%碘伏溶液消毒每日2次。指導(dǎo)患者家屬經(jīng)常按摩患者下肢，防止下肢深靜脈血栓形成。

2.2.2 切口與皮瓣的觀察 術(shù)后3 d，護士需密切觀察患者傷口情況。皮瓣切除范圍較小的患者術(shù)后一般予皮片引流，所以護士需密切觀察傷口敷料是否有滲血滲液，如敷料潮濕，應(yīng)及時通知醫(yī)師予以換藥；皮瓣切除范圍過大的患者術(shù)后于皮瓣下放置一次性皮下負吸球，應(yīng)保持引流管通暢，及時傾倒球內(nèi)引流液并保持呈負壓狀態(tài)，如引流液過多或顏色鮮紅，及時通知醫(yī)師給予止血處理。嚴密觀察患者的皮瓣血運，可通過皮溫、皮膚顏色、腫脹程度和毛細血管充盈反應(yīng)等指標，細致全面地觀察，綜合判斷，及早發(fā)現(xiàn)問題以求早期處理。一般術(shù)后2～3 h皮瓣比鄰近正常皮溫高1～2℃［7］。皮溫過低提示有血液循環(huán)障礙；若皮溫突然異常升高，且局部有刺痛或疼痛加重，提示感染的可能［8］。觀察患者移植組織膚色是否紅潤、蒼白和青紫。若皮膚顏色變淺或蒼白，提示動脈供血不足，有栓塞或痙攣的發(fā)生；若顏色變深，應(yīng)考慮靜脈回流受阻。患者術(shù)后皮瓣均有水腫過程，3～4 d后靜脈逐漸流通，皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫［9］。毛細血管反應(yīng)正常為2 s左右，若緩慢或消失，可能是血液循環(huán)中斷，應(yīng)立即報告醫(yī)師［7-8］。耐心傾聽患者的主訴，如有疼痛或其他不適，及時通知醫(yī)師處理。

2.2.3 疼痛護理 疼痛是每例患者術(shù)后最先感覺到的不適癥狀，過度疼痛不光影響患者緊張焦慮等主觀不適，還會刺激血管痙攣，影響皮瓣血運。因此當(dāng)患者主述疼痛時，應(yīng)立即通知醫(yī)師給予鎮(zhèn)痛處理；個別痛域比較低的患者需要通知麻醉師術(shù)后安裝陣痛泵鎮(zhèn)痛。因此術(shù)后鎮(zhèn)痛也很重要，有效的鎮(zhèn)痛能減少血管痙攣及血管危象的發(fā)生，提高皮瓣存活率。

2.2.4 用藥指導(dǎo) 術(shù)后早期即給予低劑量的雌激素口服，并持續(xù)3～5 d。應(yīng)用雌激素可減少手術(shù)后早期勃起，從而減少繼發(fā)性出血的機會和早期痛性勃起。隨著陰囊皮瓣的恢復(fù)，陰囊皮膚可以逐漸延伸，以適應(yīng)陰莖外形，從而減少勃起疼痛，并同時給予抗生素靜脈滴注抗炎治療。

2.2.5 飲食與康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后3 d內(nèi)給予半流質(zhì)飲食，3 d后改為高蛋白、高熱量和高維生素普食，囑患者每日飲水至少2 000 mL，多食蔬菜水果，保持大便通暢，以防用力排便引起傷口出血，必要時給予緩瀉藥物。囑患者避免長時間站立、久坐或行走，下床活動時著寬松、透氣性能好的棉質(zhì)衣褲，避免機械摩擦切口影響愈合。另外注意保持會陰部清潔衛(wèi)生，每日清洗會陰部2次，防止感染。指導(dǎo)患者出院后按時服藥，定期門診隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，2年后每半年隨訪1次，5年后每年隨訪1次。如發(fā)現(xiàn)陰囊發(fā)紅、腫脹和濕疹樣病變等癥狀，及時到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

乳房外Paget病是極罕見的皮膚腫瘤，多見于老年人，男性好發(fā)于陰莖陰囊部?？傮w來說，廣泛手術(shù)切除是最佳的治療手段［2］。陰囊皮瓣血供相當(dāng)豐富，且具有很強的延展性，因此可以作為覆蓋皮膚缺損的理想替代品，對于病變局限在陰莖根周圍，術(shù)后較大的皮膚缺損者，陰囊皮瓣覆蓋是一種安全有效的方法，能達到令人滿意的功能和美學(xué)效果［3-5］。因此術(shù)前做好患者的心理護理及皮膚準備，術(shù)后加強皮瓣觀察，做好術(shù)后健康宣教，以提高皮瓣的成活率從而保證手術(shù)成功。同時指導(dǎo)患者按時服藥，加強營養(yǎng)，堅持體育鍛煉，提高患者生活質(zhì)量。

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R473.73

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1009-8399（2015）06-0038-03

2015-06-03

黃海娣（1981），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

顧曉鋒（1975），女，主管護師，本科，主要從事護理管理。