瞿穎華，鞏樹梅，任立旺

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

先天性后鼻孔閉鎖成形術(shù)后擴張管的觀察與護理

瞿穎華，鞏樹梅，任立旺

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

先天性后鼻孔閉鎖；擴張管；護理

先天性后鼻孔閉鎖（congenital choanal atresia，CCA）是一種臨床罕見的先天性畸形，其發(fā)病率約1∶7 000～1∶8 000，單側(cè)后鼻孔閉鎖較為多見［1］；雙側(cè)后鼻孔閉鎖的患兒在出生后就有嚴(yán)重的呼吸困難和發(fā)紺等臨床表現(xiàn)［2］。手術(shù)是治療CCA的常見方法：切除閉鎖隔，切除鼻中隔的后緣，閉鎖隔穿孔和鼻中隔后部造孔等［3］。而術(shù)后會常規(guī)使用后鼻孔擴張管，擴張管留置時間可根據(jù)患者局部有無反應(yīng)而定。據(jù)報道，擴張管的放置時間不少于2～3個月［4］。手術(shù)失敗的主要原因是后鼻孔再次閉鎖，因此術(shù)中植入的擴張管通暢與否是其手術(shù)治療成功與否的重要關(guān)鍵［5］。研究表明［6］，術(shù)后護理至關(guān)重要。術(shù)后擴張管問題能否及時得到處理是其擴張管通暢的重要前提。本文總結(jié)了我院耳鼻咽喉頭頸外科2011年1月—2014年6月收治的13例單純性先天性后鼻孔閉鎖術(shù)后帶管住院期間及出院后發(fā)生的擴張管問題，給予對癥干預(yù)后，均達到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2011年1月—2014年6月收治于我院耳鼻咽喉頭頸外科單純性先天性膜性后鼻孔閉鎖術(shù)后帶擴張管出院的患兒13例，男5例，女8例；年齡56 d～7歲；單側(cè)后鼻孔閉鎖9例，雙側(cè)后鼻孔閉鎖4例。主要癥狀：自出生后就有明顯的呼吸困難，憋氣和張口啼哭，流黏性鼻腔分泌物不能擤出，夜間睡眠質(zhì)量差，打鼾，張口呼吸憋醒和窒息等表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方式 所有患兒均由同一手術(shù)組完成，均在全身麻醉后仰臥位0°鼻內(nèi)鏡下行后鼻孔成形術(shù)，9例在術(shù)中打開膜性閉鎖，用吸割器吸除周圍軟組織并擴大至6 mm左右，單側(cè)鼻孔植入鼻咽通氣管。4例在術(shù)中后鼻孔被開口直徑5 mm，并使用5 mm U型管進行擴張，無出血，雙鼻孔放置U型擴張管直至后鼻孔緣，用7號手術(shù)絲線妥善固定，形成鼻腔通氣口。

2 結(jié)果

13例患兒手術(shù)順利，術(shù)后給予抗炎、消腫治療，均未發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，平均住院天數(shù)（7.4± 2.1）d，常規(guī)放置擴張管3個月，術(shù)后住院期間擴張管脫落1例，及時發(fā)現(xiàn)被給予原路回納。術(shù)后居家康復(fù)期間擴張管脫落4例，其中鼻咽通氣管3例，U型擴張管1例；2例自行回納，2例在門診內(nèi)鏡下由醫(yī)師回納和重新固定；擴張管堵塞7例，其中鼻咽通氣管5例，U型擴張管2例，給予及時沖洗，堵塞程度明顯緩解；置擴張管鼻孔周圍皮膚糜爛破損5例，其中鼻咽通氣管4例，U型擴張管1例，4例保持皮膚干燥并給予抗炎藥膏后破損糜爛處明顯好轉(zhuǎn)，1例因鼻小柱底部橫向破損，回院后在置管狀態(tài)下接受整形外科皮膚修補治療，在此期間鼻孔內(nèi)仍放置擴張管直至成形術(shù)后3個月順利拔管。13例患兒均在術(shù)后3個月后再次回院，在鼻內(nèi)鏡下檢查并拔除擴張管，鼻腔黏膜無粘連破損，無出血，成形術(shù)后的后鼻孔造口光滑無肉芽組織生長，鼻腔通氣良好，鼻腔及鼻咽部發(fā)育正常，后鼻孔無明顯狹窄或再次閉鎖。

3 護理

3.1 心理護理 因后鼻孔成形術(shù)后需放置擴張管，在術(shù)后2～3個月期間內(nèi)，擴張管必須每日伴隨患兒。且面部器官是日常生活中人與人交往的第一印象，鼻腔內(nèi)放置擴張管使患兒在生理和心理上同時受到傷害。住院期間，護理人員通過對患兒及家屬心理輔導(dǎo)和疾病知識普及，使患兒家屬對疾病的康復(fù)有正確的認(rèn)識，重塑患兒家屬信心，同時也給患兒增加自信。出院前，建立隨訪檔案，其內(nèi)容包括患兒姓名、性別、年齡、住院號、診斷、住址、聯(lián)系電話、手術(shù)方式和置管情況等，出院時由責(zé)任護士登記入冊。責(zé)任護士分別在出院后3 d、1個月和拔管前1周電話隨訪，了解其擴張管通暢情況、是否發(fā)生脫出和皮膚情況等，指導(dǎo)其居家護理的注意事項，令患者有歸屬感。帶管居家期間，指導(dǎo)患兒家屬要多方位、多角度觀察患兒，不能因疾病造成的形象紊亂

而減少帶患兒外出的機會，要鼓勵患兒與同齡人多接觸多交流，給患兒正確的心理暗示，疾病治療是短暫的過程，擴張管只是因治療而暫時佩戴的附屬品。在康復(fù)過程中及時觀察患兒心理變化，給予針對性疏導(dǎo)負(fù)面情緒，讓患兒說出內(nèi)心的真實情感，給予幫助和安慰。

3.2 喂養(yǎng)護理 術(shù)后應(yīng)提供足夠的營養(yǎng)支持，全身麻醉術(shù)后4～6 h后給予溫冷的流質(zhì)，避免辛辣、酸性食物的攝入。在進食的過程中，著重觀察呼吸的頻率、節(jié)律和強弱，必要時給予低流量吸氧。因術(shù)后疼痛及鼻腔異物感明顯，多數(shù)患兒出現(xiàn)拒食表現(xiàn)，指導(dǎo)家長鼓勵患兒少量多餐進食，選擇患兒日常喜歡吃的清淡食物，提高患兒進食興趣。給予患兒舒適體位，利于鼻腔分泌物的引流和排出，保持環(huán)境安靜，避免因外界因素而造成患兒哭鬧，從而發(fā)生嗆咳、嘔吐，導(dǎo)致擴張管脫落和堵塞。術(shù)后3 d逐步過渡為半流質(zhì)，食物宜清淡富含營養(yǎng)，保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，促進傷口愈合。

3.3 用藥護理 患兒因術(shù)后鼻腔分泌物過多，過于黏稠，可遵醫(yī)囑給予地松磺胺麻黃堿滴鼻液每日3次滴鼻。在使用滴鼻液前，須清潔鼻腔分泌物，利于滴鼻液的吸收。在使用滴鼻液的過程中，由于滴鼻液可刺激鼻腔黏膜造成刺痛感及因滴鼻液順著咽鼓管進入口腔會有苦澀感，可能會造成患兒不適。護士及家屬應(yīng)做好充分的告知及用藥指導(dǎo)，以取得患兒和家屬的配合。

3.4 擴張管觀察與護理 為防止后鼻孔再次閉鎖，后鼻孔閉鎖術(shù)后擴張管的觀察與護理至關(guān)重要，觀察重點是防止擴張管脫落、堵塞及鼻孔周圍皮膚腐爛破損等。

3.4.1 擴張管脫落 擴張管脫落的原因諸多，常見原因有患兒因異物感不適自行拔取，在清潔擴張管過程中因用力過度拉扯固定于前鼻孔處的絲線造成手術(shù)用線結(jié)頭松動斷裂。為防止擴張管粘連需每日活動擴張管1～2次，這易導(dǎo)致擴張管脫出。住院期間，1例患兒在自由活動時發(fā)生擴張管脫落，護理人員及時發(fā)現(xiàn)并原路徑回納。居家康復(fù)期間，3例植入鼻咽通氣管在家中發(fā)生自行拔出，其中1例因不能自行回納來院就診。1例植入U型擴張管患兒發(fā)生固定絲線斷裂，患兒家屬自行用縫線臨時固定后回院就診。護理人員著重指導(dǎo)患兒家屬在清潔擴張管的過程中動作輕柔，并仔細檢查線頭有無松動、斷裂，防患于未然。囑咐患兒家屬在床邊準(zhǔn)備一套同樣型號的鼻咽通氣管備用，以便擴張管脫落時可立即將備用擴張管插入鼻腔以確保呼吸通暢。2例患兒家屬按指導(dǎo)要求自行回納擴張管，2例患兒在門診內(nèi)鏡下由醫(yī)師回納和重新固定。

3.4.2 擴張管堵塞護理 鼻腔分泌物是堵塞擴張管的主要原因之一。術(shù)后1周鼻腔黏膜因擴張管的放置，仍有一定程度的浮腫，鼻腔分泌量比置管前多，且更為黏稠，更有甚者分泌物中帶有少量血絲、血痂，這是導(dǎo)致擴張管堵塞的又一個誘發(fā)因素。住院期間，13例患兒未發(fā)生擴張管堵塞。居家康復(fù)期間，7例擴張管出現(xiàn)不同程度的堵塞。由此可得，正確的保持?jǐn)U張管的通暢是手術(shù)獲得成功的重要保障［7］。首先通過棉絮試驗準(zhǔn)確判斷是否發(fā)生擴張管堵塞，將棉絮放在擴張管口，觀察患兒呼氣時棉絮吹動程度［8］。其次用生理鹽水沖洗鼻腔及鼻腔內(nèi)擴張管，用F8管徑的吸痰管緩慢插入擴張管內(nèi)，深入長度需超過擴張管0.3～0.5 mm［9］；通過邊提拉邊旋轉(zhuǎn)的方式吸取分泌物，每次時間不超過15 s。當(dāng)發(fā)生分泌物過干或過度黏稠時，勿強行通過，可反復(fù)滴鼻藥（氯化鈉溶液100 mL＋1%呋麻滴鼻液10 mL）和生理鹽水沖洗，抽吸數(shù)次，從而達到通暢效果。住院期間，患兒家屬必須在護理人員的指導(dǎo)下，自行給患兒進行抽吸分泌物的操作，從而克服心理恐懼障礙，不能因患兒哭鬧而減少抽吸次數(shù)及深度。指導(dǎo)患兒家屬，出院后應(yīng)避免感冒和吃刺激性食物，以免造成鼻腔分泌物黏稠。如發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)有惡臭、擴張管脫出鼻腔外長度大于2.5 mm不能回送并伴有堵塞時應(yīng)立即送院就診［10］。在離院前患兒家屬需購置家用兒童吸痰器并指導(dǎo)其正確使用和消毒。出院后，應(yīng)隨時觀察擴張管通暢情況并及時給予清潔。7例患兒擴張管的堵塞程度明顯緩解，患兒舒適度明顯提高，在放置擴張管期間，患兒張嘴呼吸表現(xiàn)減少，無1例再次發(fā)生擴張管堵塞。

3.4.3 擴張管鼻孔周圍皮膚護理 鼻道是排出鼻腔分泌物的主要通道，由于在去除擴張管分泌物時，不易保持鼻咽通氣管周圍干燥，使鼻孔周圍皮膚長期置于分泌物中，導(dǎo)致擴張管鼻孔周圍皮膚糜爛破損。住院期間，13例患兒未發(fā)生擴張管鼻孔周圍皮膚腐爛破損。居家康復(fù)期間，5例發(fā)生鼻孔周圍皮膚不同程度糜爛。其中1例植入U型擴張管發(fā)生因固定絲線過緊，摩擦鼻小柱，造成鼻小柱底部橫向破損回院后在置管狀態(tài)下接受整形外科皮膚修補治療。故保持?jǐn)U張管周圍皮膚清潔干燥是防止感染的關(guān)鍵所在。通過保持鼻孔周圍皮膚干燥，應(yīng)用抗炎藥膏和潤膚露等干預(yù)措施，從而減少皮膚糜爛破損的發(fā)生。首先在清潔擴張管后，用吸痰管吸取擴張管與鼻孔間隙殘留分泌物。其次，用沾有生理鹽水的棉簽擦洗鼻孔周圍皮膚，最后用干棉簽吸干殘余生理鹽水保持皮膚干燥。在護理過程中若發(fā)現(xiàn)皮膚有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，可用金霉素眼藥膏控制皮膚感染減輕皮膚糜爛破損程度。由此得出，及時清潔鼻腔分泌物與保持鼻孔周圍皮膚干燥是控制鼻孔周圍皮膚糜爛破損的有效方法。4例患兒使用金霉素眼藥膏后，受損皮膚明顯好轉(zhuǎn)，并在此基礎(chǔ)上堅持使用潤膚露保護未受損皮膚。1例因鼻小柱底部橫向破損，在接受整形外科皮膚修補治療后無明顯傷痕，在

此期間鼻孔內(nèi)放置的擴張管在鼻內(nèi)鏡下被調(diào)節(jié)固定線松緊度，避免再次磨損鼻小柱，擴張管直至成形術(shù)后3個月順利拔除。

4 小結(jié)

先天性后鼻孔閉鎖發(fā)病罕見，全身麻醉下行后鼻孔成形術(shù)是治療先天性后鼻孔閉鎖的必要手段，術(shù)中造孔放置擴張管，起到支撐和防止粘連閉鎖，擴張管的放置時間一般為2～3個月。因此，有效預(yù)防擴張管脫落、堵塞和鼻孔周圍皮膚糜爛破損，是獲得手術(shù)成功和防止后鼻孔發(fā)生再次閉鎖的重要保證。根據(jù)患兒住院期間及居家康復(fù)期間發(fā)生的情況進行分析，給予針對性的護理干預(yù)和宣教指導(dǎo)，有利于患兒安全度過康復(fù)期，從而減輕患兒的痛苦，緩解患兒家屬的精神壓力，促進患兒早日康復(fù)。

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R473.72

B

1009-8399（2015）06-0043-03

2015-07-07

瞿穎華（1979），女，主管護師，本科，主要從事護理管理。

任立旺（1989），女，護士，本科，主要從事臨床護理。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院科技基金項目（Jyh1409），上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院護理重點學(xué)科項目。