湯愛玲，翁素貞，葉文琴

（1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433；2.上海市護理學會，上海 200040）

我國專科護士的發(fā)展現(xiàn)狀與研究進展

湯愛玲1，翁素貞2，葉文琴1

（1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433；2.上海市護理學會，上海 200040）

?？谱o士；發(fā)展現(xiàn)狀；研究進展

隨著社會經(jīng)濟水平的快速發(fā)展，人們對醫(yī)療服務也提出了更高的要求。我國從20世紀80年代末開始呼吁并強調(diào)加強護理專業(yè)化發(fā)展［1］。在近30年的歲月里，護理學者們在?？谱o士發(fā)展的道路上不斷探索，收獲了很多成果與經(jīng)驗?，F(xiàn)將我國?？谱o士的概念、?？谱o士培養(yǎng)及?？谱o士的使用與管理現(xiàn)狀及研究進展綜述如下。

1 ?？谱o士概念

“?？谱o理”的概念最早由美國的K·DeWitt于 1900年在《美國護理學雜志》上正式提出［2］。隨后，在20世紀60年代提出“?？谱o士”一詞，開始了臨床護士?？苹陌l(fā)展［3-4］。形成了“初級?？谱o士”（specialty nurse，SN）與“高級?？谱o士”（advanced practice nurse，APN）兩個層級的專科護士［5-6］。我國專科護士概念最早由中國香港在20世紀90年代開始使用。此間中國內(nèi)地也有學者研究?？谱o士，但是所定義的專科護士概念是指在某一科室工作多年的護士。直至2002年，尤黎明［7］提出，“?？谱o士”（clinical nurse specialist，CNS），這一概念的提出為我國護理學者們對?？谱o士的重新認識開啟了一扇窗。但是，由于我國專科護士發(fā)展較晚，加之?？谱o士概念是在借鑒國外經(jīng)驗時通過直譯或變通形成的“稱謂”［8］；語言文化差異使得這些“稱謂”存在著爭議。2006年，王曉

杰［9］提出，“專科護士”是指“SN”，而“CNS”是屬于APN的一種，稱為“臨床護理專家”。所以，目前我國?？谱o士的概念仍處于探討階段。但是可以明確的是，認為在固定科室工作多年的護士是?？谱o士的觀點是不正確的［10］。湯先萍等［11］和李倩等［12］認為，專科護士就是CNS，是在護理專業(yè)化進程中形成和發(fā)展起來的高級臨床護理工作者，是一種具備執(zhí)業(yè)資格的職業(yè)稱謂。同時也指出，CNS的學歷要求并未以立法形式規(guī)定，并非所有的CNS都具有碩士、博士學位。張平平等［13］和賀啟蓮等［14］認為，?？谱o士是指SN，應該與CNS相區(qū)別，指具有某一?？祁I域的工作經(jīng)歷，經(jīng)過系統(tǒng)化培訓，具有資格證書，能為護理服務對象提供專業(yè)化服務的注冊護士。而CNS應是指經(jīng)過護理研究生階段的系統(tǒng)學習，具備專科理論知識和技能，以及護理管理、教學和科研能力，并通過資格認證的注冊護士。

2 專科護士培養(yǎng)

2.1 ?？谱o理領域設置 我國有關?？谱o理領域設置的研究較少。1993年，沈燕君［15］首次提出，將兒科、心理、急救、腎功能不全、腦血管意外和癌癥護理（臨終護理）6個領域作為?？谱o理領域。此后，也有學者認為，應該優(yōu)先開展糖尿病、感染管理、手術室、社區(qū)等?？谱o理領域，但多集中在急救護理與癌癥護理［16］。由于缺乏統(tǒng)一性，在10多年間，我國?？谱o士的發(fā)展方向處于較為混亂的狀態(tài)。雖然國家衛(wèi)計委于2007年要求重點發(fā)展5個?？谱o理領域［17］；大力推進了?？谱o士的發(fā)展，也在ICU、手術室、急診、糖尿病和腫瘤專科得出了很多研究成果［18］；但是仍缺乏今后可用于拓展專科護理領域的指導。根據(jù)現(xiàn)狀，我國?？谱o理領域設置可歸納出3種方法：①按臨床科室分類，如中國香港，從1993年至今已發(fā)展了24個?？疲?9］；其?？祁I域與臨床科室相同，包括腎科、呼吸系統(tǒng)科、心臟科等。②按技能分類，指按照特定的護理操作技術進行分類，如PICC?？谱o士、國際造口治療師等，但是這種分類法不能滿足臨床?？谱o理需求。③臨床科室與技能混合性分類，如上海、江蘇、北京和安徽等地區(qū)。包括靜脈輸液護理、骨科護理和臨床營養(yǎng)支持護理等［20］。其中，既有特定的護理技術，又體現(xiàn)了臨床醫(yī)學分科的特點。然而，模糊不清的?？谱o理領域設置可能會阻礙?？谱o士的可持續(xù)發(fā)展，應予以重視。

2.2 專科護士培養(yǎng)模式 在21世紀初，我國大陸地區(qū)專科護士的培養(yǎng)基本為院內(nèi)培養(yǎng)模式，這與對專科護士的概念理解有偏差、缺乏政策指引有關。也正是因為前期勇敢的探索，為?？谱o士的培養(yǎng)工作奠定了堅實的基礎。2005年，北京市采用由護理學會牽頭的醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)模式，設立教學基地與實習基地，聘請北京市各大醫(yī)院ICU醫(yī)療及護理專家執(zhí)教，在培養(yǎng)ICU?？谱o士上取得了很好的培訓效果［21］。中國香港的?？谱o士培養(yǎng)屬于研究生學歷教育，采用的是學院培養(yǎng)模式，由香港護理深造學院（Institute of Advanced Nursing Studies，IANS）承擔，其專設的?？谱o理證書課程是香港醫(yī)院管理局各醫(yī)院培養(yǎng)?？谱o士的主要途徑［22］。廣東省借助地理優(yōu)勢，在?？谱o士培養(yǎng)方面與中國香港有著長期良好的合作，在2006年就開辦了由廣東省衛(wèi)生廳委托南方醫(yī)科大學和香港理工大學，聯(lián)合實施的首批糖尿病?？谱o士研究生教育［23］；并于2007年與香港醫(yī)院管理局建立了港粵合作關系［24］。此外，2001年大陸地區(qū)第一所造口治療師學校在中山大學成立，屬于典型的院校聯(lián)合培養(yǎng)模式［25］?；谀壳按箨懙貐^(qū)護理專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，江蘇、安徽等多省采用的是醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)模式。但是，有學者提出，院校聯(lián)合培養(yǎng)模式應當是我國培養(yǎng)?？谱o士的主要發(fā)展方向［26］。

2.3 ?？谱o士培養(yǎng)的準入標準 ?？谱o士培養(yǎng)的準入標準，是指參加?？谱o士培養(yǎng)應該達到的條件。我國?？谱o士的準入標準根據(jù)不同的?？谱o理領域而有所不同，其中較多的研究集中在發(fā)展較為成熟的幾個領域，如急診、ICU、PICC等。各省市在探索本地?？谱o士培養(yǎng)體系的過程中，也提出了不同的準入標準。無論是在專科領域上，還是在區(qū)域內(nèi)，都未形成統(tǒng)一的?？谱o士培養(yǎng)的準入制度，導致各地培養(yǎng)出的?？谱o士能力參差不齊，認可度不廣。研究表明，在有關?？谱o士培養(yǎng)準入條件的文獻報道中，73.1%的文獻提到了學歷的要求，其次是對工作經(jīng)驗（57.6%）的要求、對相關?？乒ぷ鹘?jīng)驗（53.8%）的要求。另有34.6%的文獻要求有護師職稱、熱愛護理事業(yè)并有責任心。其他要求還有英語水平、科研和教學的能力、臨床帶教經(jīng)驗、輪轉(zhuǎn)過的科室等［27］。如何根據(jù)這些條目制定出科學的、操作性強的專科護士培養(yǎng)準入制度，還需進一步研究。同時，2007年國家衛(wèi)計委為重點發(fā)展的幾個?？谱o理領域制定了?？谱o士培養(yǎng)的最低準入標準：“具備2年以上護理臨床工作經(jīng)驗的注冊護士”［17］；表明了統(tǒng)一?？谱o士的準入標準是我國?？谱o士發(fā)展過程中所應重視的問題。

3 專科護士的使用與管理

3.1 ?？谱o士的崗位設置 我國?？谱o士的崗位設置在這幾年才逐漸受到重視，這與前文所說的?？谱o士概念不清晰及缺乏相應的指導方針有關。所以?？谱o士在培養(yǎng)后回到臨床護理工作中時，存在著很多問題。敖秀蘭［28］對安徽省專科護士工作及管理的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，培養(yǎng)出來的?？谱o士中有47.56%的比例轉(zhuǎn)而從事護理管理工作，擔任護士長及以上職位，甚至有18名專科護士是跨出了本?？谱o理領域去擔任護士長，這種現(xiàn)象在國內(nèi)很普遍。專科護士與護士長本是專業(yè)和管理兩條不同的職業(yè)發(fā)展路徑，職責混淆或身兼兩職都會背離?？谱o士培養(yǎng)的初衷［29］?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015年）》明確指出：“在完善醫(yī)院護理崗位設置的基礎上，確定臨床專科護理崗位，建立和完善?？谱o理崗位培訓制度”，對?？谱o士的崗位設置提出了明確的要求。2011年，廣東省人民醫(yī)院制定了?？谱o士專職崗位管理方案，方案指出?？谱o士隸屬護理部管理，立足于臨床科室，面向全院開展工作，不占科室護士編制［30］。2013年，丁炎明［31］結(jié)合本院經(jīng)驗積累，提出多途徑設崗以充分發(fā)揮?？谱o士的作用，包括開設護理門診、規(guī)范護理會診、組織護理專業(yè)學組等。如今，在北京、上海等經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，均開設了傷造口護理中心、PICC置管與維護中心、疼痛門診等護理門診，為我國?？谱o士的崗位設立積累了不少經(jīng)驗［32］。有位才能有為，目前急需一套完善的?？谱o士崗位設置辦法，督促護理管理者為?？谱o士提供一個專業(yè)的平臺，避免?？谱o士往其他崗位轉(zhuǎn)移，如從事管理工作，使其過多地從事行政工作而無法發(fā)揮專科護士的智能，這是?？谱o理人才的損失和浪費［33］。

3.2 ?？谱o士的績效考評 績效考評是激勵員工的主要方式，發(fā)展中的?？谱o理隊伍更需要有效的激勵措施。但是，國內(nèi)尚無統(tǒng)一的?？谱o士績效考評標準，相關研究也很少，部分醫(yī)院根據(jù)各自的需求制定相應的考評指標。有研究結(jié)果顯示，目前我國專科護士在工資待遇與普通護士并沒有區(qū)別，只有7.0%的醫(yī)院規(guī)定?？谱o士可以提前晉升，5.0%的醫(yī)院給予專科護士特殊補貼，這種情況一定程度上影響了從事?？谱o理工作的積極性［34］。有學者通過函詢得出，對于評價?？谱o士工作最為重要的3項績效考核指標：門診出診次數(shù)和患者量、院內(nèi)外會診量、疑難危重患者的護理例數(shù)［29］。劉明［35］則根據(jù)我國護理績效管理現(xiàn)狀，提出通過“職位分析問卷”、工作任務分析清單法、弗萊希曼職位分析系統(tǒng)等方法完善?？谱o士職位分析，包括知識、技能、能力及人格特征等方面，確定各?？频淖o士職位規(guī)范，以此作為制定?？谱o士績效考評體系的依據(jù)。楊小平等［36］通過Delphi專家咨詢法，確定了臨床護理專家（?？谱o士）綜合評價體系4類共計55項指標，包括專業(yè)態(tài)度、個人基本情況、專業(yè)知識與技能考核、臨床角色作用，但該考評標準尚未得到推廣和使用。為了穩(wěn)定?？谱o理隊伍，結(jié)合?？谱o士崗位職責與工作內(nèi)容，建立?？谱o士的績效考評體系是十分重要的環(huán)節(jié)。

3.3 ?？谱o士的資格認證 目前，我國?？谱o士培養(yǎng)有多種層面，包括國家級、?。陛犑屑?、市級、院級。分別由中華護理學會、?。陛犑行l(wèi)計委和省／直轄市護理學會、市衛(wèi)生局和市護理學會、醫(yī)院頒發(fā)專科護士資格證書［37］。但是，有關?？谱o士認證的制度或政策等都不完善，?？谱o士的資格認證也缺乏權威性，這使?？谱o士的角色概念模糊、工作職責模糊、自主權不夠及缺乏法律保護等，在一定程度上制約了我國專科護士的發(fā)展［30］。我國目前所提到的專科護士資格認證的主要指標包括注冊護士執(zhí)照、通過?？谱o士認證考試、護理工作經(jīng)驗、?？谱o理經(jīng)驗、繼續(xù)教育學時等［38］。但是具體要求各地都不同，可能與各地護理發(fā)展水平不同及?？谱o士角色定位不同有關。?？谱o士資格認證的不統(tǒng)一，勢必導致各地?？谱o理服務人才水平差異較大，不利于我國專科護士培養(yǎng)工作的開展，有學者結(jié)合國外現(xiàn)狀，對此做了較為深入的研究，提出?？谱o士的資格認證應先進行由國家醫(yī)學考試中心組織的每年1次的資格考核，合格者由衛(wèi)計委頒發(fā)資格證書；持?？瀑Y格證書者，由相應的衛(wèi)生行政部門予以某領域?qū)？谱o士注冊［9］。再注冊的時間為2年，由衛(wèi)生行政部門負責。注冊機構(gòu)可考慮由國家行政部門對一些專業(yè)人才的培養(yǎng)和認證資格審查逐步過渡到由學術團體來承擔［10］。

4 小結(jié)

我國專科護士正處于發(fā)展初期，根據(jù)我國護理學科及臨床護理工作現(xiàn)狀，明確?？谱o士的概念及定位是重中之重。透析概念之后，須加強專科護士崗位的設置，并規(guī)范專科護理服務內(nèi)容，保證醫(yī)院能夠有效使用并科學管理?？谱o士，在使用的過程中提出對?？谱o士的要求，探尋最優(yōu)的培養(yǎng)模式。同時，必須積極構(gòu)建專科護士績效考評體系，在最大限度上激勵?？谱o

士的工作熱情、提高?？谱o士的從業(yè)率、保障?？谱o理人才隊伍的可持續(xù)發(fā)展！

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R47

A

1009-8399（2015）06-0067-04

2015-10-09

湯愛玲（1990），女，護師，碩士在讀，主要從事臨床護理。

葉文琴（1956），女，主任護師，碩士，主要從事護理管理。

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（基金編號201540342）。