朱慧娟，童 奧

（中國人民解放軍空軍總醫(yī)院，北京 100142）

糖尿病高危足的危險因素與早期干預(yù)研究進展

朱慧娟，童 奧

（中國人民解放軍空軍總醫(yī)院，北京 100142）

糖尿??；糖尿病高危足；危險因素；干預(yù)

糖尿病足是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，全球1.5億糖尿病患者中15%以上在其病程中發(fā)生足潰瘍或壞疽［1］。糖尿病慢性并發(fā)癥中，糖尿病足花費的治療費用最多、住院時間和康復(fù)時間最長，治療涉及的學(xué)科也最多、最廣泛［2］；給國家和社會造成嚴重的負擔(dān)。雖然國內(nèi)外對糖尿病足的研究已深入分子水平，但其治療仍是臨床尚未攻克的難題，治療耗費高而療效欠滿意，復(fù)發(fā)率高。據(jù)報道［3］，對糖尿病高危足患者給予恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o理可以有效防止糖尿病足的發(fā)生與發(fā)展。因此，早期識別糖尿病高危足，明確高危足的危險因素，加強預(yù)防教育，減少糖尿病足的發(fā)生已成為當(dāng)前研究熱點。現(xiàn)綜述如下。

1 糖尿病高危足的定義和臨床表現(xiàn)

1.1 糖尿病高危足的定義和臨床分級 糖尿病患者具有發(fā)生足部潰瘍高風(fēng)險的足即為高危足。1999年WHO對糖尿病足進行Wagner分級［4］；將糖尿病足分為0～5級，0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素存在，但無破潰；1級：皮膚表面破潰，無感染；2級：有較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級：全足壞疽。0級亦稱為高危足。2007年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在針對糖尿病足處置和預(yù)防的實用指南中，特別提出對高危足的識別，并給出糖尿病高危足的定義，即糖尿病患者足部并發(fā)有嚴重的周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變和周圍血管病變，有發(fā)生足潰瘍的危險，但無破潰的糖尿病足［2］。該定義與1999年WHO在Wagner分級中界定的糖尿病高危足相比，兩者在內(nèi)容表述上是一致的。

1.2 糖尿病高危足的臨床表現(xiàn) 美國糖尿病協(xié)會（ADA）國際糖尿病足工作組將糖尿病足進行了危險系數(shù)的分級，高危足處在1級和2級。具體分級：1級為患者存在保護性感覺的缺失，伴或不伴有足部的畸形；2級為存在周圍血管病變，伴或不伴有感覺的缺失［5］。Wagner分級法中，高危足的臨床表現(xiàn)為皮膚無開放性病灶，通常表現(xiàn)肢端供血不足，皮膚涼，顏色紫紺、蒼白，感覺遲鈍或喪失，肢端刺痛、灼痛，常兼有足趾或足的畸形等表現(xiàn)［4］。正確認識糖尿病高危足的臨床表現(xiàn)對于糖尿病足防治工作的展開具有重要意義，是早期干預(yù)的基礎(chǔ)。

2 糖尿病高危足的危險因素分析及篩查評估

2.1 危險因素分析

2.1.1 足部外觀改變 糖尿病高危足的患者大多存在雞眼、胼胝、甲溝炎、真菌感染、畸形、潮濕、趾甲異常、皸裂等情況，這些都是導(dǎo)致糖尿病患者足部破潰的高危因素，卻很少能引起患者足夠重視。周佩如等［6］對門診就診的115例糖尿病患者進行篩查發(fā)現(xiàn)，存在足部皮膚干燥／皮膚皸裂占19.13%，足畸形／胼胝占25.22%，足部不清潔占20%；且就診患者當(dāng)中以中老年糖尿病患者居多，老年患者往往對疾病的認知度不高，其學(xué)習(xí)、理解、接受知識能力普遍下降，常只注重藥物治療，對糖尿病足高危因素認識不足，因此不能做到有效地預(yù)防。倪秀梅等［7］針對452例住院糖尿病患者進行的調(diào)查顯示，有23.9%存在糖尿病足危險；在危險因素篩查中，趾甲異常70例，真菌感染35例，胼胝6例。由此可見，不管是門診還是住院的糖尿病患者，均存在一定程度足部外觀的改變，但卻不能引起患者的足夠重視。

2.1.2 足部保護性感覺減退 足部保護性感覺可通過10 g尼龍絲進行判斷。將10 g尼龍絲以一定的壓力觸壓足部，判斷接觸部位有無感覺，無感覺者為保護性感覺喪失［8］。其主要原因為糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致觸覺、溫覺、痛覺等淺感覺減退或消失，患者失去自我保護機能，從而導(dǎo)致足部自我保護能力下降，難以感知足部病情變化。此外，糖尿病自主神經(jīng)病變導(dǎo)致肢端皮膚少汗或無汗，從而可造成皮膚干裂。研究顯示，糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率高達33.3%［9］。

2.1.3 血管病變 周圍血管病變程度與Wagner分級呈正相關(guān)［10］。Walters等［11］研究發(fā)現(xiàn)，血管病變引起糖尿病足的比例為24.2%。

2.1.4 足底壓力異常 研究表明，足底壓力增高是預(yù)測足部潰瘍發(fā)生的獨立危險因素，相關(guān)性達70%～90%；足底壓力異常增高對足潰瘍預(yù)測敏感性最高（特異性高達69%）［12］。國外研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者足底壓強以87.5 Pa為閾值，超過此壓強值的患者足潰瘍的風(fēng)險要增加2倍［13］。糖尿病患者由于神經(jīng)病變導(dǎo)致足底脂肪變形異位、足底局部緩沖力降低、壓力增大；同時，神經(jīng)病變導(dǎo)致的足部保護性感覺減退，使得患者對于足底壓力的變化不能輕易察覺，未能引起患者重視而及時采取措施，最后致足部破潰。嚴勵等［14］通過對非糖尿病患者人群研究認為，正常人左右足壓強分布、不同性別之間足部壓強差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。李亞潔等［15］對2型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者雙足壓強：男性大于女性，左足大于右足，左足全足壓強高于足底壓強閾值，表明糖尿病患者足底壓力分布較非糖尿病患者存在異常改變。

2.1.5 血糖控制欠佳 控制血糖能有效減緩周圍血管和神經(jīng)病變發(fā)生的概率，嚴格控制血糖是關(guān)鍵的一步。但多數(shù)老年患者一旦病情控制后，往往易忽視自我控制，甚至自行停藥或不能按時服藥，使血糖控制不利，引起各種并發(fā)癥。

2.1.6 足部護理相關(guān)知識缺乏 因糖尿病足導(dǎo)致截肢的患者中，超過85%通過加強足部護理是可避免的［16］。俞玉飛［17］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，知曉糖尿病足的危害及日常護理知識的患者僅占6%，堅持主動足部護理的患者只占11.7%。一方面可能由于對糖尿病足部護理的宣教不到位，另一方面，糖尿病高危足的患者因沒有到足部破潰階段，也容易忽視足部護理。對于新診斷的糖尿病患者，多數(shù)未出現(xiàn)高危足因素，當(dāng)對其講足部護理時，患者常常不理解，認為自己才診斷糖尿病，不可能發(fā)生糖尿病足［6］。另外，也可能與護士進行健康宣教后未進行有效評估及隨訪有關(guān)。

2.1.7 其他 年齡、病程及糖化血紅蛋白（HbA1c）都是糖尿病高危足的危險因素。威斯康星州的一項研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c每增加2%，潰瘍的發(fā)生率則增加1.4～1.5倍［18］。一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，既往有潰瘍史者再次發(fā)生潰瘍的危險是無潰瘍史的13倍［19］。因此，有足部破潰史者，均屬糖尿病足高危人群。

2.2 高危足篩查及評估方法

2.2.1 足部情況篩查表 目前評估糖尿病高危足主要根據(jù)《糖尿病足國際臨床指南》中糖尿病足高危人群的高危因素［2］和Gavins足危險因素加權(quán)值積分法［20］。糖尿病足危險因素包括諸多方面，將相關(guān)危險因素加權(quán)進行評分，1～3分為低危足，4～8分為中危足，9～13分為高危足［21-22］。黃瑤等［23］認為這兩種方法較抽象。胡鵬等［24］在這兩種方法的基礎(chǔ)上制定了糖尿病足高危因素評分量表，并對信度和效度進行了研究，結(jié)果表明該量表可用于評估糖尿病患者足部狀態(tài)和分度。

2.2.2 神經(jīng)病變篩查 周圍神經(jīng)病變檢查包括針刺覺、溫度覺等，主要是了解患者是否存在保護性感覺減退或喪失［25］；臨床上最常用的是溫度覺、振動覺和壓力覺，溫度覺測定有定性和定量之分。周圍神經(jīng)病變的檢查相對比較簡單易行。

2.2.3 血管病變篩查 ①下肢動脈搏動觸診?？赏ㄟ^捫及足背動脈、脛前動脈和脛后動脈，根據(jù)搏動強弱來了解足部血管病變。②踝-肱指數(shù)。反映下肢血壓與血管狀態(tài)非常有價值的指標(biāo)，簡便、無創(chuàng)、客觀、有效，是診斷下肢動脈病變的最佳無創(chuàng)指標(biāo)。③經(jīng)皮氧分壓?？煞从澄⒀h(huán)狀態(tài)和周圍動脈供血情況，＜30 mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足易發(fā)生潰瘍［26］。

④血管超聲?？娠@示大血管的形態(tài)、狹窄程度、部位和血流動力學(xué)異常，其缺點為不能準確反映微血管病變。

2.2.4 足底壓力篩查 國外已研制多種方法測定足部不同部位壓力，如Matscan、Footscan系統(tǒng)等。目前臨床運用較多的是FootScan系統(tǒng)，諸多學(xué)者通過應(yīng)用Footscan平板式足底壓力測量儀對社區(qū)糖尿病患者進行足底壓力檢測，發(fā)現(xiàn)足底壓力與周圍神經(jīng)病變、血管病變、胼胝呈正相關(guān)；足底最易發(fā)生潰瘍的區(qū)域依次為足底中部、足后跟、第二趾骨、大足趾［27-28］。定期對糖尿病患者進行足底壓力篩查，可及時篩查出高危足，進行有效干預(yù)以免足部破潰。除足部壓力檢測外，還應(yīng)了解引起壓力增高的原因。有學(xué)者認為，引起足底壓力增高的原因包括神經(jīng)病變、體質(zhì)量增加、骨和結(jié)締組織構(gòu)造改變、關(guān)節(jié)活動受限、皮膚改變、胼胝形成及體位和步態(tài)改變等［29］。另外，骨的異常變化和關(guān)節(jié)活動受限也與壓力增高有關(guān)?？傊?，足潰瘍危險性增加主要是在神經(jīng)病變基礎(chǔ)上多種生物力學(xué)的復(fù)合作用導(dǎo)致的。

3 糖尿病高危足的干預(yù)

3.1 糖尿病高危足的治療 糖尿病高危足最明顯的特點就是無開放性潰瘍，如及時有效地干預(yù)，能將糖尿病足的進一步惡化扼殺于萌芽中。近年來，臨床治療糖尿病高危足的探索取得了良好效果。鄧建華等［30］發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯對糖尿病高危足具有較好的臨床療效。中藥熏蒸具有溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛作用，疼痛局部在溫?zé)岽碳は滦玛惔x加快，促進病理性產(chǎn)物及致痛物質(zhì)吸收，熱作用還可緩解肌肉痙攣使神經(jīng)興奮性降低，可有效緩解足部血管病變引起的足部發(fā)涼、疼痛等癥狀［31-32］。王竹風(fēng)等［33］在控制血糖水平、中藥內(nèi)服及前列地爾應(yīng)用的基礎(chǔ)上加用糖足方浴足治療，能使皮膚發(fā)涼、麻木或刺痛、感覺遲鈍等癥狀及踝肱指數(shù)較前改善。盡管目前治療方法及研究較多，但在分子生物學(xué)水平的深入研究，及有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方法仍有待進一步研究。

3.2 糖尿病高危足的護理

3.2.1 加強血糖控制，了解血管、神經(jīng)病變情況 研究證實，嚴格控制糖尿病患者的血糖、血脂、血壓和體重，能減少微血管和大血管并發(fā)癥［34］。告知患者飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)嚴格和長期執(zhí)行；指導(dǎo)患者選擇低糖、低鹽、低膽固醇、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素食物，戒煙限酒；積極參加合理的運動鍛煉。糖尿病周圍神經(jīng)病變可使足部失去自我保護機制、容易損傷；而運動神經(jīng)病變通?？梢允亲悴啃〖∪馕s、足趾畸形和脂肪墊的前移，均可造成足底壓力的異常。因此，應(yīng)建議患者定期進行神經(jīng)病變、血管病變的檢查。教會患者學(xué)會如何觸摸足部動脈搏動情況，以判斷足部血流。指導(dǎo)其了解血管、神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)麻、涼、痛及感覺能力下降時，及時就診。

3.2.2 實施心理干預(yù) 糖尿病高危足患者負性情緒較高，其生存質(zhì)量普遍低下，兩者呈負相關(guān)［35］。糖尿病足病程長、愈合慢、花費高，常給患者和家屬造成極大的心理負擔(dān)，患者易產(chǎn)生悲觀、失望、焦慮、抑郁等情緒，甚至有自殺念頭，這些負性情緒給治療和護理帶來嚴重的不良影響。Phillips［36］提出，糖尿病患者出現(xiàn)的負性情緒應(yīng)作為一種嚴重的、特殊的并發(fā)癥來處理。在臨床過程中，責(zé)任護士可以通過采用心理狀態(tài)評估量表來了解患者的心理狀態(tài)，針對患者的負性情緒進行積極干預(yù)。除藥物治療外，還要有目的、有計劃地對患者進行心理疏導(dǎo)，如采用心理講吧、同伴教育、參加運動等方法，調(diào)節(jié)患者的心理平衡。

3.2.3 進行足部護理 應(yīng)高度重視對患者的健康教育，指導(dǎo)其自我檢查。具體項目包括：足部皮膚有無紅腫、破損、干燥或潮濕，有無雞眼、胼胝或水皰，并重點檢查足趾之間。觀察足部有無肌肉萎縮、畸形，如拇外翻、高弓足、杵狀趾等。護理方法如下：①注意足部衛(wèi)生，每天溫水（水溫低于37℃）洗雙足，時間5～10 min。②趾甲修剪應(yīng)平趾指端、磨平，不自行處理異常趾甲。③選棉質(zhì)透氣襪、寬松適宜鞋，避免高跟鞋、尖頭鞋；必要時采用治療性鞋、襪、鞋墊可降低足底壓力。④及時治療腳氣、灰趾甲、嵌甲、雞眼等足部疾患。⑤定期進行足底壓力檢測，通過足底壓力分析，了解患者足部形態(tài)特點和壓力分布的異常情況，指導(dǎo)患者進行合理的足部保護。足部變形的糖尿病患者可選擇特制的保護鞋，這種“量身訂制”的保護鞋可有效分散皮膚易損點的壓力。⑥通過踝臂指數(shù)和感覺閾值實施糖尿病足強化健康教育［37］。

3.2.4 健康教育 周娜等［38］采用病友會的方式對患者進行相關(guān)知識宣教，取得良好效果。在病友會中，由患者以現(xiàn)場教學(xué)方式介紹自己治療糖尿病的經(jīng)驗教訓(xùn)，相比于醫(yī)護人員的講解，通過病友切身體會的描述，更能使患者以積極的心態(tài)接受干預(yù)，并使他們學(xué)到更多糖尿病足部保護知識，達到良好的同伴教育效果。梁月英等［39］開展的互助治療形式也達到了良好效果，同樣說明了這一點?；颊叱鲈汉螅赏ㄟ^電話回訪了解患者和家屬掌握糖尿病高危足防治知識的情況，鼓勵其將相關(guān)知識充分運用到日常生活中，達到防治糖尿病高危足破潰目的［40］。糖尿病足的發(fā)生是周圍血管病變與周圍神經(jīng)病變共同作用的結(jié)果，治療難、復(fù)發(fā)率高、老年患者多。因此，在患者中進行反復(fù)教育是必要的，且借助教育工具可起到事半功倍效果，可將糖尿病高危足的危險因素及護理要點制成臺歷式知識冊放

于患者床頭，起到實時宣教的作用。

4 小結(jié)

糖尿病高危足的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，定期對糖尿病高危足進行足部篩查和危險因素分析，并對患者各自存在的危險因素進行針對性的護理教育和早期干預(yù)，可減少糖尿病足的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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A

1009-8399（2015）06-0074-04

2015-01-16

朱慧娟（1984），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。

童 奧（1965），女，副主任護師，本科，主要從事護理管理。