康穎，賈保祥，，賈業(yè)軍，徐秀紅，劉杰，單小燕（.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院泌尿科，北京 00050；.北京諾詩康瀛醫(yī)學(xué)科技有限公司移植免疫研究中心，北京 000；.北京市血液中心，北京 00088）

在器官移植特別是腎臟移植中，腎移植供受者間良好的人類白細(xì)胞抗原（HLA）配型和群體反應(yīng)性抗體（PRA）陰性是移植手術(shù)必備的條件之一。良好的HLA配型可降低移植腎的排斥反應(yīng)，保持移植腎長期存活，而PRA目前的應(yīng)用更為廣泛。PRA不僅可在腎移植術(shù)前檢測，而且在腎移植術(shù)后也可多次檢測，以此來預(yù)測移植腎的排斥情況和遠(yuǎn)期效果，同時組織相容性復(fù)合物I類鏈相關(guān)分子A（MICA）抗體也逐漸進(jìn)入腎移植臨床檢測中?？梢奝RA和MICA抗體檢測對移植腎排斥和腎功能具有一定的影響意義，因此，本研究就HLA抗體和MICA抗體對移植腎功能的影響進(jìn)行了探究，報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料：選擇78例（45例男性，33例女性）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院可追蹤到的腎移植術(shù)后患者，年齡26～78歲，于2014年10月檢測了患者PRA和MICA抗體。手術(shù)時間最早的患者是于1995年進(jìn)行的手術(shù)，手術(shù)時間最近的是在2010年。移植前供受體間補體依賴性細(xì)胞毒（CDC）試驗均＜5%，ABO血型相同。

1.2 PRA和MICA抗體檢測方法：采用LABScreen Mixed 試劑盒（One Lambda，Inc.，Canoga Park，CA）對抗體進(jìn)行檢測，詳細(xì)操作步驟見廠家說明書。取每個患者的20 μl待檢血清加入到96孔板內(nèi)，然后加入5 μl磁珠，在室溫下避光孵育30分鐘后，用緩沖液洗滌3次，加入100 μl PE標(biāo)記的羊抗人IgG二抗，室溫下避光保存30分鐘，洗滌后用LABScan 100流式細(xì)胞儀（One Lambda，Inc.）進(jìn)行檢測，試驗結(jié)果用HLA Fusion 3.0軟件（One Lambda，Inc.）進(jìn)行分析。對于LABScreen MIX來說，比值大于1.2作為陽性界定的閾值，對于LABScreen單一抗原檢測來說，相對熒光強度大于500作為陽性界定的閾值。

1.3 血肌酐檢測：血肌酐水平高于正常值為移植腎功能下降指標(biāo)，檢測數(shù)據(jù)由北京友誼醫(yī)院檢驗科提供。血肌酐正常值為53 ～115 μmol/L。

1.4 抗排斥治療：采用潑尼松（Pred）+嗎替麥考酚酯（MMF）+環(huán)孢素A（CsA）或他克莫司（FK506）三聯(lián)免疫抑制劑用藥方案。輔助用藥有百令膠囊、雷公藤及復(fù)方丹參等。各免疫抑制劑的用量如下：CsA初始劑量為6mg/（kg·d），以后維持在2～4 mg/（kg·d）（根據(jù)血CsA濃度谷值進(jìn)行調(diào)整）；FK506起始劑量為0.10～0.15 mg/（kg·d），以后維持在0.01～0.05 mg/（kg·d），根據(jù)其血藥濃度進(jìn)行調(diào)整；硫唑嘌呤（Aza）用量為50～100 mg/d；MMF的用量為0.5～1.5 g/d；Pred的起始用量為20 mg/d，然后逐漸減至5 ～10 mg/d。如確診為排斥反應(yīng)，則應(yīng)給予甲潑尼龍500 mg 或地塞米松40 mg 靜脈沖擊治療；如為耐激素性排斥反應(yīng)或腎移植術(shù)前已檢測出患者淋巴細(xì)胞對激素不敏感（耐藥），則應(yīng)給予抗T淋巴細(xì)胞球蛋白（ATG）或抗CD3單克隆抗體（OKT3）治療。

2 結(jié) 果

2.1 抗HLA抗體與腎功能

2.1.1 抗HLA-Ⅰ類抗體陽性患者：10例患者為HLA-Ⅰ類抗體陽性（5例男性，5例女性），年齡26～62歲，其中2例患者腎功能基本正常，其他8例均有不同程度的腎功能下降或喪失。最早移植時間為1999年11月手術(shù)，最短移植患者為2009年4月。

2.1.2 抗HLA-Ⅱ類抗體陽性：15例患者為HLA-Ⅱ類抗體陽性（8例男性，7例女性），年齡29～62歲，其中2例患者腎功能基本正常，其他13例均有不同程度的腎功能下降或喪失。最早移植患者為1989年8月手術(shù)，最短移植時間為2009年6月。

2.1.3 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性患者：11例抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性患者（6例男性，5例女性），年齡30～78歲，僅1例患者腎功能正常，其余10例患者腎功能均下降或喪失。最早移植患者為2001年4月手術(shù)，最短移植時間為2009年12月。

2.2 抗MICA抗體與腎功能

2.2.1 抗MICA抗體陽性：7例患者為MICA抗體陽性（3例男性，4例女性），年齡26～62歲，4例患者腎功能正常，3例患者腎功能下降或喪失。最早移植患者為1995年8月手術(shù)，最短移植時間為2008年4月。

2.3 抗HLA+MICA抗體與腎功能

2.3.1 抗HLA-Ⅰ+ MICA抗體：1例患者為抗HLA-Ⅰ+ MICA抗體陽性，腎功能下降，手術(shù)時間為2003年3月，年齡53歲，男性。

2.3.2 抗HLA-Ⅱ+ MICA抗體：5例患者為抗HLA-Ⅱ+ MICA抗體陽性（2例男性，3例女性），年齡27～59歲，腎功能下降或喪失。最早移植患者為2002年1月手術(shù)，最短移植時間為2008年2月。

2.3.3 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+ MICA抗體：9例患者抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+MICA抗體陽性（7例男性，2例女性），年齡30～63歲，目前僅1例腎功能正常。其余8例患者腎功能均喪失。最早移植患者為1995年10月手術(shù)，最短移植時間為2009年10月。

2.4 腎功能異常和正?；颊?/p>

2.4.1 PRA陰性，腎功能下降或喪失：11例患者抗體陰性，腎功能下降或喪失（8例男性，3例女性）。移植時間最長為1998年11月，最短為2010年6月。其中8例患者移植時間大于10年，3例小于10年，2例術(shù)后發(fā)生移植腎功能延遲。此11例腎功能下降或喪失可能與移植腎功能自然損傷有關(guān)。

2.4.2 PRA陰性，腎功能正常：5例患者抗體陰性（男性2例，女性3例），腎功能正常，年齡29～65歲。移植時間最長為1996年6月，最短移植時間為2005年8月。

2.4.3 PRA陽性，腎功能正常：4例患者抗體陽性或曾經(jīng)陽性，2例患者腎功能下降（1例抗HLA-Ⅰ類+ MICA陽性，1例抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+ MICA抗體陽性），經(jīng)過治療后腎功能恢復(fù)正常；另外2例患者腎功能始終正常（抗HLA-Ⅰ+ MICA抗體）。這4例患者最早移植時間為1999年1月，最短時間為2010年1月。4例患者雖然抗體陽性或曾經(jīng)陽性，但目前腎功能都正常。

3 討 論

隨著腎移植手術(shù)的完善，移植術(shù)前術(shù)后免疫學(xué)檢測技術(shù)的不斷提高以及高效免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植患者術(shù)后長期存活率大幅提高［1］。但是腎移植術(shù)后抗體仍是影響移植腎功能的重要因素之一，其中抗HLA抗體中最重要的抗供者特異性抗體（DSA）是移植腎功能下降或喪失的重要因素。鄭瑾等［2］對285例腎移植受者術(shù)后進(jìn)行了抗體檢測，腎功能持續(xù)穩(wěn)定受者為266例（93.37%，266/285），19例發(fā)生急性排斥反應(yīng)（6.67%，19/285）。其中，222例HLA抗體陰性受者急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為3.15%（7/222），59例HLA抗體陽性且DSA陰性受者急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為16.95%（10/59），二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；另外4例HLA抗體陽性且DSA陽性受者中有3例發(fā)生急性排斥反應(yīng)。與HLA抗體陰性受者、HLA抗體陽性且DSA陰性受者急性排斥反應(yīng)發(fā)生率相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。可見抗HLA抗體特別是DSA對急性排斥反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。在本研究中抗HLA-Ⅰ類抗體陽性患者有10例，其中8例患者腎功能下降或喪失；抗HLA-Ⅱ類抗體陽性患者15例，13例患者腎功能下降或喪失；抗HLA-Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性患者11例，10例患者腎功能均下降或喪失。由此可見，無論是抗HLA-Ⅰ類、Ⅱ類或Ⅰ+Ⅱ類抗體陽性，均可對移植腎的長期存活產(chǎn)生影響。

Kaczmarczyk等［3］對232例腎移植術(shù)后長期存活的患者進(jìn)行了研究，包括移植受者年齡、性別、PRA、HLA、移植術(shù)后血液透析次數(shù)和時間、冷缺血時間及終末期腎臟疾病的病因等數(shù)據(jù)。在所有的分析因素中，只有高效價的PRA濃度與腎移植患者存活率顯著相關(guān)，腎移植術(shù)后PRA水平的增高是引起移植失敗的危險因素。在本研究中，有4例患者抗體陽性或曾經(jīng)陽性，而目前腎功能正常，此抗體可能為非DSA或采用高靈敏試驗誤差所致。LABScreen法在敏感性上遠(yuǎn)高于酶聯(lián)免疫吸附劑測定試驗（ELISA），ELISA試驗有可能造成HLA抗體的漏檢［4］，LABScreen法是否也可能造成一定的假陽性有待進(jìn)一步研究。關(guān)于抗體對移植腎敏感性的早期研究認(rèn)為敏感性高的試劑并非十全十美，往往可能造成假陽性或者抗體弱到不足以損傷移植腎的程度，從而導(dǎo)致過度治療或喪失移植的機會。賈保祥等［5］曾對檢測PRA的細(xì)胞板和抗原板做過敏感性比較，12例患者通過抗原板法被測定為陽性，用細(xì)胞板法檢測僅有4例（33.3%，4/12）患者PRA為陽性，說明抗原板法敏感性強，在受者體內(nèi)僅存在微量抗HLA抗體時即可檢出，而細(xì)胞板法則完全依賴于抗原與抗體的結(jié)合，在補體的參與下才能完成其反應(yīng)。因此，抗原板法的敏感性高，其檢測出的PRA水平往往偏高，而細(xì)胞板法對抗體的強度和量有一定要求，檢測出的PRA值較前者低。雖然抗原板法的敏感性高，但也意味著假陽性結(jié)果多，同時也受試驗條件及操作方法的影響。本研究采用的檢測方法為LABScreen法，具有高靈敏性，在敏感性上高于抗原板法，因此有可能出現(xiàn)上述情況，故對此類患者更應(yīng)進(jìn)行長期觀察，保證其腎功能的長期穩(wěn)定。

目前已有很多報道［6-9］顯示，MICA抗體對移植腎的排斥和存活具有影響。本研究中7例患者M(jìn)ICA抗體為陽性，其中4例患者腎功能正常，3例患者腎功能下降或喪失；1例患者抗HLA-Ⅰ+ MICA抗體陽性，腎功能下降；5例患者抗HLA-Ⅱ+ MICA抗體陽性，移植腎功能下降或喪失。9例患者抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+ MICA抗體陽性，目前僅1例患者腎功能正常，其余8例患者腎功能均喪失。此結(jié)果表明，單純抗MICA抗體陽性，并沒有導(dǎo)致7例MICA抗體陽性患者全部移植腎功能下降或喪失。而MICA抗體陽性患者同時出現(xiàn)的抗HLA抗體，則使移植腎功能下降或喪失的幾率大大提高，因此，抗MICA抗體與HLA抗體的疊加是移植腎失功的重要因素之一。Sánchez-Zapardiel等［7］對727例腎移植術(shù)后患者進(jìn)行了PRA和MICA抗體對移植腎影響的回顧性分析，研究表明PRA和MICA共同陽性可影響移植術(shù)后早期存活率，移植術(shù)后12個月PRA+MICA+組存活率高于PRA+MICA-組。24個月排斥反應(yīng)發(fā)生率PRA+MICA-組高于PRA-MICA-患者（17%比7%）。3個月內(nèi)PRA+MICA+組患者排斥率高于PRA-MICA-組患者（14%比2%）。HLA-MICA+患者在移植3個月后具有高危險性的排斥反應(yīng)發(fā)生率。賈保祥等［9］對38例腎移植術(shù)后腎功能下降且PRA抗體陰性的患者進(jìn)行了研究，經(jīng)檢測，29例患者M(jìn)ICA抗體陰性，9例MICA抗體陽性，觀察1年后腎功能變化。29例MICA抗體陰性患者經(jīng)過1年的治療后，7例患者腎功能基本恢復(fù)，2例患者恢復(fù)透析，20例患者腎功能基本未變。MICA抗體陽性的9例患者中有4例患者恢復(fù)透析，其MICA抗體均為強陽性；另5例患者腎功能基本未變，其中4例MICA抗體為弱陽性，1例為陽性。可見高滴度抗體，無論其是否為DSA，對移植腎存活率均有較大影響，而中低滴度抗體對移植腎長期存活率無明顯影響。因此，高滴度MICA抗體是引起移植腎慢性失功的重要因素之一。

總之，通過本研究進(jìn)一步認(rèn)識到抗HLA抗體和MICA抗體對移植腎長期存活具有重要影響，因此，腎移植術(shù)后檢測抗HLA抗體和MICA抗體是預(yù)測和辨別移植腎排斥和影響移植腎長期存活的重要指標(biāo)之一。