劉愛紅，劉海萍

(1.山西省兒童醫(yī)院，山西太原 030013;2壽陽(yáng)縣人民醫(yī)院，山西壽陽(yáng) 045400)

兒童氣管支氣管異物誤診24例臨床分析

劉愛紅1，劉海萍2

(1.山西省兒童醫(yī)院，山西太原 030013;2壽陽(yáng)縣人民醫(yī)院，山西壽陽(yáng) 045400)

目的:探討兒童氣管支氣管異物的誤診原因，提高診斷水平。方法:回顧性分析山西省兒童醫(yī)院2011年1月～2015年2月經(jīng)纖維支氣管鏡術(shù)確診的支氣管異物24例的診治經(jīng)過(guò)。結(jié)果:4歲以下占全部病例的75%，男女比例約為3∶1。異物種類:＜4歲以堅(jiān)果類食物為主，＞6歲文具或玩具為主。24例中5例提供異物史，但均未曾行胸部透視檢查，胸部CT及氣道重建未提示氣管支氣管異物，19例未提供異物史，僅2例行胸部透視檢查，胸部CT及氣道重建10例直接提示氣管支氣管異物，3例可見高密度影。結(jié)論:兒童支氣管異物臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易誤診，盡早行纖維支氣管鏡術(shù)有助于明確診斷。

兒童氣管支氣管異物;誤診原因;纖維支氣管鏡

支氣管異物是兒科常見的危重癥之一，好發(fā)于兒童，其異物停留位置常依異物大小、形狀和墜落時(shí)小兒應(yīng)急位置而有不同。典型病例往往收治耳鼻喉科，得到及時(shí)診斷及治療，然而少數(shù)支氣管異物患兒由于缺乏重要的吸入史，缺乏典型支氣管異物的臨床癥狀及體征，影像學(xué)征象不明顯等原因，以呼吸道感染收治內(nèi)科，造成診斷、治療延誤，對(duì)兒童健康危害大。為加強(qiáng)對(duì)其臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，分析診治經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，特對(duì)24例經(jīng)支氣管鏡確診的支氣管異物進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2015年2月山西省兒童醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡確診的支氣管異物患兒24例，男19例，女5例;1～4歲18例，5～10歲6例;20例來(lái)自農(nóng)村，4例來(lái)自城市。24例均有外院或門診就診史，誤診時(shí)間10 d～1年，其中10～25 d有12例，1～3月有7例，＞6月有5例。5例提供異物史:10歲2例，9歲1例，7歲1例，3歲1例，但均未曾行胸部透視檢查。3例在確診后追問(wèn)有可疑異物吸入史，其余均未提供異物史，1例有平素喜食堅(jiān)果類食物史。2例收住心胸外科，20例收住呼吸內(nèi)科，2例收住消化內(nèi)科。其中曾誤診為急性喉氣管支氣管炎1例，哮喘2例，肺結(jié)核1例，右肺炎3例，合并肺不張1例，左肺炎2例，肺炎8例，喘息性支氣管炎2例，支氣管炎3例，膿胸1例。24例患兒均有用抗生素及對(duì)癥治療且療效不佳史，合并氣胸1例，皮下氣腫2例。

1.2 臨床特點(diǎn)

1.2.1 癥狀、體征、體檢所見 咳嗽21例，發(fā)熱7例，喘息10例，氣促1例，呼吸困難3例，紫紺3例，鼻扇、三凹征3例、雙肺喘鳴5例，單側(cè)喘鳴4例，痰鳴5例，濕啰音3例，無(wú)陽(yáng)性體征2例，呼吸音減低8例。

1.2.2 輔助檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(4～10)× 109/L 13例，(10～15)×109/L 5例，≥15×109/L 6例;中性粒細(xì)胞為主的6例，淋巴細(xì)胞為主9例，C反應(yīng)蛋白增高(CRP＞10 mg/L)6例，肺炎支原體抗體≥1∶1 603例，IgE＞950 KIU/L 2例。

1.2.3 肺部影像學(xué)表現(xiàn) a)胸透及DR:1例左肺炎、左側(cè)化膿性胸膜炎、縱膈疝，1例右肺炎合并胸腔積液，1例左肺炎合并胸腔積液，1例左側(cè)氣胸、皮下氣腫，3例雙肺紋理增粗，左肺不張和右肺下不張各1例，2例行胸部透視結(jié)合攝片可見縱膈擺動(dòng)和右側(cè)膈肌活動(dòng)減弱。b)胸部CT及氣道重建:直接提示異物10例，可見高密度影3例，左肺不張3例(左主支氣管明顯堵塞，其分支未見顯示)，右下肺阻塞性肺炎1例，左下肺炎2例，右肺炎合并右側(cè)肺氣腫4例，支氣管遠(yuǎn)端未顯示2例(1例合并支氣管中遠(yuǎn)端略狹窄)?？v膈及皮下積氣2例，氣胸1例，左側(cè)胸膜增厚1例，未見異常3例，1例發(fā)病時(shí)外院普通CT胸部平掃未見異常，隔1個(gè)月門診行胸部透視提示支氣管異物后做胸部CT檢查及氣道重建檢查提示右肺炎、肺氣腫，右側(cè)支氣管異物。

2 結(jié)果

2例患兒于本院門診行胸部正位片，7例為外院行胸部正位片，2例于本院門診行胸透結(jié)合攝片檢查，3例于外院普通CT胸部平掃，22例于本院行螺旋CT胸部平掃加氣道重建，所有病例均因治療效果欠佳，為明確病因及灌洗，行纖維支氣管鏡術(shù)。術(shù)中均發(fā)現(xiàn)異物，無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，纖維支氣管鏡術(shù)診斷后轉(zhuǎn)耳鼻喉科經(jīng)硬支氣管鏡取出異物。

2.1 異物位置

氣管內(nèi)2例，隆突1例，左主支氣管8例，右主支氣管8例，右中間段支氣管2例，右下葉支氣管2例，左下葉支氣管1例。

2.2 異物種類

塑料紙條2例，西瓜子2例，花生殼3例，花生5例，豆類1例，瓜子皮4例，開心果2例，筆帽3例，塑膠球1例，自動(dòng)鉛筆頭1例。

2.3 鏡下表現(xiàn)

所有患者均有支氣管黏膜充血。17例患者黏膜腫脹明顯，有較多膿性分泌物，6例患者肉芽組織生長(zhǎng)。

3 討論

兒童氣管支氣管異物誤診率高，其誤診原因主要有以下幾方面:

a)病史采集困難。明確的異物吸入史為診斷呼吸道異物的重要依據(jù)，本病多發(fā)生于5歲以下兒童，因其不能自述病史，患兒家屬又常未目睹，而不能提供真實(shí)病史，容易誤診［1］，年齡較大兒童，既不懂異物的危險(xiǎn)性，又害怕說(shuō)出實(shí)情受責(zé)備，未能及時(shí)提供，甚至否認(rèn)異物吸入史，還有家屬無(wú)法確切的描述咳嗽的特點(diǎn)，故臨床醫(yī)師不能及時(shí)采集到有用的病史，這是誤診的原因之一，也可能看護(hù)人因害怕承擔(dān)責(zé)任刻意隱瞞病史。本組資料4歲以下18例，僅1例提供有異物吸入史，1例有平素喜食堅(jiān)果類食物史。3例在確診后追問(wèn)有可疑異物吸入史，因此反復(fù)詢問(wèn)病史有助于診斷。

b)患兒年齡小，體檢時(shí)絕大部分哭鬧不配合，不易發(fā)現(xiàn)異常體征。

c)首診醫(yī)師非?？漆t(yī)師，對(duì)支氣管異物缺乏認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不足，過(guò)度依靠輔助檢查，病史較長(zhǎng)的患者，繼發(fā)炎癥改變較明顯，異物征象被掩蓋。本組5例雖提供異物史，但多次在外院就診，均按呼吸道感染治療，1例外院平掃CT示右肺下葉阻塞性肺炎合并縱膈淋巴結(jié)腫大，誤診結(jié)核時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年，1例3歲患者咳喘3個(gè)月，雙肺可聞痰喘鳴，呼吸音對(duì)稱，IgE高，因胸片、胸部CT及氣道重建未見異常，誤診哮喘，纖維支氣管鏡檢查時(shí)異物位于氣管隆突，且已被肉芽包裹。

d)只注意了并發(fā)癥而忽視了并發(fā)癥的原因。氣管、支氣管異物的肺部并發(fā)癥發(fā)生率幾乎接近100%，且絕大多數(shù)患兒因肺部并發(fā)癥就診，醫(yī)師易將注意力集中于并發(fā)癥而忽略了對(duì)原發(fā)病的深究。本組2例患者分別以氣胸和膿胸收住心胸外科，經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療效不佳，請(qǐng)呼吸科會(huì)診后行胸部CT檢查提示異物可能，經(jīng)纖維支氣管鏡術(shù)診斷。

e)患兒吸入的異物多為植物性異物或塑料制品，均能透過(guò)X線，胸片檢查不能直接顯影。又因它是靜止的圖像，故對(duì)支氣管異物容易漏診，若異物較小或異物中有孔道，無(wú)氣道阻塞表現(xiàn)，X線檢查多提示支氣管炎、支氣管肺炎，門診醫(yī)師僅憑X線陰性檢查結(jié)果就否定支氣管異物的可能性，診斷為呼吸道感染，異物吸入12～48 h后可發(fā)生炎性改變。此類炎癥的表現(xiàn)與普通肺炎X線表現(xiàn)無(wú)明顯差異，患兒多以咳嗽、氣促、發(fā)熱等呼吸道感染癥狀就診，醫(yī)生通常會(huì)向支氣管炎、支氣管肺炎方面考慮，而忽略了支氣管異物的可能。伴有發(fā)熱癥狀的支氣管異物患兒誤診率高［2］，本組9例行胸部正位片檢查，3例示肺炎，3例雙肺紋理增粗，1例左側(cè)氣胸、皮下氣腫，左肺不張和右肺下不張各1例，24例中發(fā)熱7例次，白細(xì)胞升高11例，以中性粒細(xì)胞為主的6例，肺炎支原體抗體≥1∶160 2例，均未曾首先想到支氣管異物。傳統(tǒng)的胸部X線平片結(jié)合透視的方法因其診斷迅速、費(fèi)用低廉而且能夠動(dòng)態(tài)反復(fù)的觀察器官的運(yùn)動(dòng)，方便實(shí)用，是目前基層醫(yī)院中診斷呼吸道異物最常用的輔助檢查手段［3］。前者可動(dòng)態(tài)觀察縱膈擺動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)，比較直觀，后者可顯示肺葉或肺段局限性肺氣腫、肺不張及肺炎等影像征象，是對(duì)透視的補(bǔ)充。有文獻(xiàn)報(bào)道胸部X線透視分析縱膈擺動(dòng)對(duì)氣管、支氣管異物的診斷率達(dá)90%以上［4］，本組病例僅2例行胸部透視結(jié)合攝片檢查，而25例次行胸部CT檢查，且明確有異物吸入史6例均未做胸部透視檢查，可見目前臨床醫(yī)生過(guò)分依賴大型儀器檢查，而忽視傳統(tǒng)的檢查方法。

f)基層醫(yī)院醫(yī)療條件所限，大部分未開展氣道重建及纖維支氣管檢查，而 CT對(duì)本病的檢出率約95%［5］。與普通X線相比，多排CT(multi detector CT，MDCT)具有較高的密度分辨率及空間分辨率，可以顯示異物所在的部位、大小形態(tài)和局部氣道阻塞情況。能夠發(fā)現(xiàn)X線平片不能顯示或難以確定的異物，對(duì)小兒氣管支氣管異物的判斷及定位具有非常重要的價(jià)值。MDCT及氣道三維重建比普通胸部CT則可更清楚地顯示異物本身，但對(duì)附著于支氣管壁上的小異物顯示不敏感，如支氣管嵴、直徑2 mm以下的異物及附著于氣管、支氣管壁上的薄片狀異物辨別率差，可造成漏診，部分中空管狀結(jié)構(gòu)和薄膜狀異物，不易引起明顯的氣道阻塞癥狀，異物存留于支氣管內(nèi)而繼發(fā)感染，使得臨床表現(xiàn)復(fù)雜。另一方面，臨床醫(yī)師對(duì)支氣管異物的警惕性不夠，本組病例中有相當(dāng)一部分患兒存在肺不張、氣道顯示不清等氣道阻塞的間接征象，均未得到首診醫(yī)師的足夠重視，初診時(shí)被按“肺炎”“膿胸”，甚至“肺結(jié)核”進(jìn)行治療，導(dǎo)致了診斷的延誤。本組25例次CT檢查，20例次可見直接征象或間接征象，其中1例誤診哮喘達(dá)8月之久的患兒胸部CT及氣道重建未見異常，異物為塑料紙。另1例第1次外院普通CT胸部平掃未見異常，隔1個(gè)月本院門診行胸部透視提示支氣管異物后做胸部CT檢查及氣道重建檢查提示右肺炎、肺氣腫，右側(cè)支氣管異物，異物為西瓜籽。2例異物為筆帽和自動(dòng)鉛筆頭CT及氣道重建未見異常。影像學(xué)檢查易受客觀或人為因素影響，未發(fā)現(xiàn)異常不代表不存在支氣管異物。

綜上所述，臨床醫(yī)師在診療過(guò)程中，對(duì)反復(fù)發(fā)作咳嗽、喘息、肺炎、支氣管炎、肺不張的患兒，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療效果欠佳者，應(yīng)想到支氣管異物的可能，根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件選擇適宜的影像學(xué)檢查，如未見異物征象，盡早轉(zhuǎn)往有條件醫(yī)院行纖維支氣管鏡檢查術(shù)明確診斷，及時(shí)治療，以減少誤診誤治及并發(fā)癥。

［1］ 吳瑞萍，胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002.

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本文編輯:周文超

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1671-0126(2015)06-0046-03

劉愛紅，女，副主任醫(yī)師，從事兒童呼吸科臨床工作