陜西省榆林市第二醫(yī)院肝膽外科(榆林719000)

李 勝 賈麗萍△

肝內(nèi)膽管結石合并肝門部膽管狹窄手術51例療效分析

陜西省榆林市第二醫(yī)院肝膽外科(榆林719000)

李 勝 賈麗萍△

目的：探討肝內(nèi)膽管結石合并肝門部膽管狹窄有效手術方法。方法：收集肝內(nèi)膽管結石合并肝門部膽管狹窄患者51例，28例行皮下盲袢Roux-en-Y型行膽腸吻合術，其中，13例聯(lián)用膽道鏡進一步治療；5例行皮下盲袢間置空腸型膽腸吻合術，其中，2例聯(lián)用膽道鏡進一步治療；13例行皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型膽腸吻合術，其中，5例聯(lián)用膽道鏡進一步治療；5例運用腹腔鏡帶蒂膽囊瓣膽道修復術治療。結果：手術無死亡病例；隨訪6～12月，26例單純行皮下盲袢Roux-en-Y型膽腸吻合、皮下盲袢間置空腸型膽腸吻合以及皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型膽腸吻合術優(yōu)良率88.5%，20例聯(lián)合膽道鏡治療優(yōu)良率90.0%，5例運用腹腔鏡進行治療優(yōu)良率100%。結論：肝內(nèi)膽管結石合并肝門部膽管狹窄應根據(jù)膽管下端括約肌的功能狀態(tài)選擇相應皮下盲袢術式，拔除T管竇道愈合后發(fā)現(xiàn)膽道疾病者聯(lián)用膽道鏡治療可取得較好療效；運用腹腔鏡帶蒂膽囊瓣膽道修復術治療療效較好，但仍需進一步擴大病例證實遠期療效。

肝膽管結石的主要病理改變在于肝門部膽管狹窄。臨床上肝內(nèi)膽管結石遠多于膽管狹窄，說明膽管狹窄只是伴隨結石而出現(xiàn)的并發(fā)癥。我們觀察肝內(nèi)膽管結石合并肝門部膽管狹窄手術治療51例，現(xiàn)就其具體術式及療效分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集肝內(nèi)膽管結石合并肝門部膽管狹窄51例，男22例，女29例，年齡20～67歲，病程1～6 個月，其中，狹窄合并結石位于左右肝管7例，左肝管26例，右肝管11例，左右肝管匯合部7例；膽總管下端括約肌功能基本正常17例，弛緩13例，狹窄21例。

2 治療方法 28例行皮下盲袢Roux-en-Y型行膽腸吻合術(膽腸側側吻合18例，膽腸端側吻合10例)，術后在拔除T管竇道愈合后，其中，13例發(fā)現(xiàn)膽道疾病者，聯(lián)用膽道鏡進一步治療；5例行皮下盲袢間置空腸型膽腸吻合術(膽腸端側吻合3例，膽腸側側吻合2例)，術后在拔除T管竇道愈合后，其中，2例發(fā)現(xiàn)膽道疾病者，聯(lián)用膽道鏡進一步治療；13例行皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型膽腸吻合術，均為膽腸側側吻合，術后在拔除T管竇道愈合后，其中，5例發(fā)現(xiàn)膽道疾病者，聯(lián)用膽道鏡進一步治療；5例按照黃飛等[1]介紹方法，運用腹腔鏡帶蒂膽囊瓣膽道修復術治療，先進行腹腔探查，觀察膽總管是否擴張、有無肝萎縮纖維化，用抓鉗或吸引器經(jīng)肝表面通過觸覺感受結石的存在部位。解除狹窄及取盡結石，腔鏡下將膽總管切開取出結石，結合膽道鏡探查，沿著左肝管縱行全程切開，打開膽管狹窄處，取出結石，用膽道鏡探查擴張膽管，用腹腔鏡分離鉗、可彎刮匙等經(jīng)切開膽管取出結石。通過沖洗器，尿管用生理鹽水將殘余碎石反復沖洗干凈。如發(fā)現(xiàn)萎縮纖維化肝葉，切除病變肝組織，制作帶蒂膽囊瓣和膽道整形，將膽囊自膽囊床剝離，部分膽囊壁，根據(jù)打開的肝管的長度將膽囊修整成合適的長度和大小的瓣，進行膽管修復。將原來縱行切開的肝總管和全程打開的左肝管作為后壁，將帶蒂膽囊瓣作為前壁，用3/0 無損傷血管縫線進行全程連續(xù)縫合。T管經(jīng)移植膽囊瓣戳小口引出，修補完畢經(jīng)T 管注射生理鹽水，切肝者創(chuàng)面無滲血及滲液后，在文氏孔及肝斷面處放置腹腔引流管。

3 治療結果 本次收集病例無手術死亡病例。26例單純行皮下盲袢Roux-en-Y型膽腸吻合、皮下盲袢間置空腸型膽腸吻合以及皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型膽腸吻合術患者，術后出現(xiàn)近期并發(fā)癥有腹腔膽漏、皮下盲袢膽漏、膽道出血各l例，分別經(jīng)腹腔引流管引流、局部換藥、輸新鮮冰凍血漿而治愈，術后1月發(fā)現(xiàn)殘余結石3例；單純經(jīng)皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型8例，術后Oddis括約肌的功能基本正常，未發(fā)現(xiàn)明顯膽管炎表現(xiàn)。26例隨訪6～12月，19例癥狀完全消失、恢復正常生活，4例術后偶感上腹不適、但不影響生活，優(yōu)良率88.5%。遠期并發(fā)癥有反流性慢性膽管炎、膽腸吻合口狹窄、吻合口癌各l例。20例聯(lián)合膽道鏡治療的患者術后經(jīng)B超、造影或膽道鏡發(fā)現(xiàn)殘石3例，結石復發(fā)1例，取石時活檢證實左肝內(nèi)膽管癌而再次開腹手術1例。經(jīng)T管竇道或皮下盲袢膽道鏡成功治療殘石3例，經(jīng)皮下盲袢膽道鏡成功治療復發(fā)結石2例，經(jīng)皮下盲袢膽道鏡擴張膽管狹窄1例，效果良好。隨訪6～12月，17例癥狀完全消失、恢復正常生活，1例偶感上腹不適，優(yōu)良率90.0%。術后遠期并發(fā)癥2例，其中返流性慢性膽管炎1例，膽管再狹窄1例。5例運用腹腔鏡進行治療的患者，術后T管留置6 個月，膽道通暢，肝內(nèi)外膽管顯影良好，管壁光滑平整，未見有殘留結石；隨訪6～12 個月癥狀完全消失、恢復正常生活。

討 論

有觀點認為，肝內(nèi)膽管結石合并肝門部膽管狹窄是膽管結石中感染引起透壁性膽管損害，在正常愈合過程中形成炎癥，并使感染加重，同時也刺激組織持續(xù)性過度增生，可引起肝實質(zhì)萎縮?；蚴悄懝塥M窄是膽管解剖異常，而導致結石形成[2]。但大多數(shù)認為，肝內(nèi)膽管狹窄是肝內(nèi)膽管結石的主要病理改變，也是導致結石復發(fā)的主要因素，是影響肝膽管結石療效的主要原因[3]。

肝內(nèi)膽管結石合并肝門部膽管狹窄治療不但要清除結石，還必須解除狹窄，切除病肝，保證通暢引流。本研究對26例患者采用單純皮下盲袢型膽腸吻合術進行治療，主要包括皮下盲袢Roux-en-Y型行膽腸吻合、盲袢間置空腸型膽腸吻合和盲袢間置空腸膽道腹壁型膽腸吻合術。

肝外膽管狹窄合并膽管下端括約肌狹窄或弛緩的病例，因松弛的膽管下端括約肌已失去括約功能，易頻發(fā)上行性感染，故宜橫斷膽總管，重建膽腸通道并行相應人工抗反流裝置手術[4]；對于肝內(nèi)膽管結石合并高位膽管狹窄并有下端弛緩的膽管擴張病例，則應選擇膽總管橫斷、膽腸端側吻合的重建術；而對于肝內(nèi)膽管結石合并膽管下端狹窄病例，經(jīng)肝門部膽管整形后應選擇膽腸側側吻合重建術，因此宜選用皮下盲袢Roux-en-Y型或皮下盲袢間置空腸型術式進行膽腸通路重建。單純肝門部膽管狹窄病例，膽管下端括約肌功能基本正常的病例，宜選擇皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型膽腸吻合術進行治療，這樣既能矯正肝門部膽管狹窄，修復膽管，又可保留Oddi括約肌的功能，降低反流性膽管炎的發(fā)生。

皮下盲袢術式為術后造影、膽道鏡檢查、結石、及膽管狹窄治療預留了通道，便于術后復查，在必要時可經(jīng)盲袢行膽道鏡檢查、活檢，術后可在局麻下切開盲袢進行介入取石或經(jīng)膽道鏡取石。盲袢的建立有利于防止返流和排除吻合口狹窄引起的膽管炎。如果有吻合口狹窄膽管再狹窄，還可通過盲袢進行氣囊導管擴張術，從而可明顯降低再剖腹手術率[5]。本研究20例采用皮下盲袢式膽腸吻合聯(lián)合膽道鏡治療取得較好療效。

肝內(nèi)膽管結石合并肝門部膽管狹窄采用經(jīng)皮下盲袢術式不足之處在于少數(shù)病例存在結石殘留、復發(fā)，以及再狹窄，從而不得不進行再次手術。若肝內(nèi)結石殘留并高位膽管狹窄，術后經(jīng)皮下盲袢膽道鏡未能通過肝內(nèi)高位狹窄，取石就不易成功，再加上膽管炎反復發(fā)作，不得不進行再次手術切除病灶。因此，同時存在不能矯正的肝內(nèi)高位膽管狹窄合并結石時，因術后膽道鏡無法達到，所以不宜單純實施皮下盲袢式膽腸吻合術，而要手術切除病灶肝葉，才能根治結石。

本研究5例運用腹腔鏡帶蒂膽囊瓣膽道修復術治療，腹腔鏡膽總管切開，膽道鏡探查取石，部分膽囊切除，狹窄部膽管切開，帶蒂膽囊瓣膽道修復，T管引流術，其中有2 例患者切除左肝外葉。腹腔鏡帶蒂膽囊瓣膽道修復術兼具腔鏡手術和自體組織膽囊瓣轉移修復膽道的優(yōu)勢，取材方便，血供良好，便于修補，可減少膽瘺和膽道狹窄；可有效的避免返流問題，減少膽管炎和結石的復發(fā)；有效避免了以取盡結石為目的肝切除；膽道成形后避免肝管直接縫合帶來的狹窄；腹腔鏡鏡頭可以深入到肝門部，手術視野清楚，可清晰地顯示肝門組織的微細結構；手術創(chuàng)傷小，切口小，可避免手術后腸粘連梗阻[6]。不足之處是手術難度大，膽管及其分支開口多，易被炎性分泌物所掩蓋，難以取盡結石需生理鹽水經(jīng)導尿管反復沖洗；容易損傷膽囊動脈而出現(xiàn)膽瘺；在膽囊瓣黏膜與膽管壁黏膜對齊后縫合時，縫針易鉤破門靜脈及橋支，而引起大出血及左肝內(nèi)葉血運。由于收集觀察病例較少，還需進一步收集大量病例來觀察實用性和遠期療效。

[1] 黃 飛，盧榜裕，許 景,等.腹腔鏡帶蒂膽囊瓣膽道修復術治療合并肝門部膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結石[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014,20(9)：906-911.

[2] 陳 平，蔡景修.肝內(nèi)膽管結石合并肝門部膽管狹窄的外科治療[J].肝膽外科雜志，2004,12(4)：241-242.

[3] 黃志強.應重視肝內(nèi)膽管結石的診斷和治療研究[J]．中國實用外科雜志，1998，18(2)：65．

[4] 張社芹，苗雄鷹，李志群，等.皮下盲袢型膽腸吻合術治療肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結石[J].中國現(xiàn)代手術學雜志，2008,12(4)：259-261.

[5] 張社芹，鄭翼德，何剪太，等.皮下盲袢式膽腸吻合聯(lián)合膽道鏡治療肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結石82例遠期效果分析[J].中華臨床醫(yī)學雜志，2006,7(3)：21-23.

[6] 盧榜裕,靳小建,黃玉斌,等.腹腔鏡在膽管橫斷后膽道修復重建中的應用[J].中華外科雜志,2008,46(23):1771-1773.

(收稿：2015-02-20)

膽總管結石/并發(fā)癥 @肝門部膽管狹窄 外科手術

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.040

△陜西省神木縣醫(yī)院內(nèi)鏡中心