黃振 凌春華 張芩

惡性胸膜間皮瘤13例臨床分析

黃振 凌春華 張芩

目的分析惡性胸膜間皮瘤(MPM)的病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及鑒別診斷。方法回顧性分析經(jīng)臨床病理確診為惡性胸膜間皮瘤13例患者的臨床資料。結(jié)果全組均行CT掃描檢查，13例全為彌漫性胸膜增厚;8例經(jīng)胸腔鏡檢查確診，占61．5%，開(kāi)胸活檢確診3例，占23．1%，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺確診2例，占15．4%。結(jié)論惡性胸膜間皮瘤發(fā)病率低，診斷較困難，極易誤診，建議盡早行胸腔鏡胸膜活檢術(shù)，準(zhǔn)確診斷本病有賴(lài)于組織病理學(xué)檢查結(jié)合特異性免疫組織化學(xué)染色。

惡性胸膜間皮瘤;免疫組化;診斷

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1234～1236)

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是1種少見(jiàn)的起源于胸膜間皮細(xì)胞的原發(fā)惡性腫瘤，其發(fā)病率低，僅占全部惡性腫瘤的0．02%～0．04%［1-2］，目前在世界范圍內(nèi)該病的發(fā)病率有逐步上升趨勢(shì)，同時(shí)MPM缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)的CT掃描有一定的提示意義，因此該病診斷困難，由于其惡性度高、侵襲性強(qiáng)、預(yù)后差，總體中位生存期約9～17個(gè)月［3］。為了加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，降低誤診率，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，相對(duì)延長(zhǎng)患者中位生存期，改善預(yù)后，現(xiàn)對(duì)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院2007年5月-2013年12月經(jīng)病理證實(shí)的13例惡性胸膜間皮瘤進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1．1 一般情況

本組13例患者均為我院住院患者，患者入院后行胸片、胸部CT掃描和B超等常規(guī)檢查。其中男性10例，女性3例，男女性別比例約為3∶1，年齡為42～78歲，平均年齡60．5歲;左側(cè)病灶4例(30．77%)，右側(cè)病灶8例(61．54%)，雙側(cè)病灶1例(7．69%);在病史采集過(guò)程中，13例患者均否認(rèn)有石棉直接接觸史。

1．2 臨床表現(xiàn)

全組13例患者均有不適主訴，但相關(guān)癥狀、體征均無(wú)特異性的表現(xiàn)，其中咳嗽6例，胸悶氣促9例，胸痛6例，發(fā)熱3例，背痛2例，痰中帶血1例，體重下降5例，胸腔積液13例，腹腔積液1例。常見(jiàn)體征為患側(cè)胸腔積液導(dǎo)致的呼吸音偏低。

1．3 檢查方法

1．3．1 影像學(xué)檢查13例患者均行胸部CT掃描，全部見(jiàn)有胸腔積液;見(jiàn)胸膜多發(fā)性結(jié)節(jié)型胸膜增厚5例(圖A)，胸膜彌漫性不規(guī)則增厚8例，其中有2例行胸部增強(qiáng)CT均見(jiàn)胸膜彌漫性不規(guī)則增厚并有不同程度的強(qiáng)化。肺內(nèi)可疑轉(zhuǎn)移1例，表現(xiàn)為右肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，縱膈淋巴結(jié)腫大2例，縱膈占位2例侵犯肋骨1例。

另有3例患者行18F-FDG PET-CT掃描，均提示病變胸膜多發(fā)高葡萄糖代謝灶，其中1例發(fā)現(xiàn)兩側(cè)上腹膜輕度彌漫性高葡萄糖代謝灶。

1．3．2 實(shí)驗(yàn)室檢查13例住院患者均行胸腔B超定位后穿刺引流胸腔積液，胸腔積液常規(guī)送檢。全組均為滲出液，其中僅有2例血性胸腔積液，11例為淡黃色或者黃色胸腔積液，胸腔積液中乳酸脫氫酶水平均明顯升高。胸腔積液脫落細(xì)胞病理檢查中發(fā)現(xiàn)異形細(xì)胞5例(38．46%)，未找到異形細(xì)胞8例(61．54%)。

1．4 誤診、確診方法與病理特征

13例患者中誤診為結(jié)核性胸膜炎6例，胸膜轉(zhuǎn)移癌1例，誤診率達(dá)53．8%。本病診斷較困難，需取得病灶組織進(jìn)行病理檢查。本組中有8例行胸腔鏡活檢術(shù)檢查確診，占61．5%，開(kāi)胸活檢術(shù)確診3例，占23．1%，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)確診2例，占15．4%。全組13例活檢標(biāo)本的病理組織學(xué)分型:惡性上皮型10例，惡性肉瘤型3例。全部活檢組織標(biāo)本在光鏡下均可疑為惡性間皮瘤，遂行不同抗體組合的免疫組織化學(xué)染色檢查來(lái)明確診斷，其中具有陽(yáng)性診斷價(jià)值的標(biāo)記物如波形蛋白(vimentin，VM)11例、特異性鈣結(jié)合蛋白(calretinin，CR)9例、抗細(xì)胞角蛋白5/6 (cytokeratin 5/6，CK5/6)2例、抗細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)9例、抗細(xì)胞角蛋白18(cytokeratin18，CK18)6例、膜標(biāo)記物抗上皮膜抗體(EMA)7例、增殖細(xì)胞核抗原(Ki-67)11例、WT-1(wilms tumor protein)2例，而其中具有陰性診斷價(jià)值的標(biāo)記物如癌胚抗原(carcinoembryonic Antigen，CEA)4例、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)8例。

2 結(jié)果

13例患者中，有2例患者確診后出現(xiàn)惡性腫瘤性惡病質(zhì)，放棄治療后自動(dòng)出院，1例患者要求外院接受治療后失訪，全組患者有10例收入住院治療，其中單純手術(shù)者1例，手術(shù)方法為胸膜部分剝脫術(shù)，術(shù)后未接受任何治療，失訪。全身化療+胸膜剝脫術(shù)1例，化療方案為培美曲塞+順鉑;單純?nèi)砘?例，有2例化療方案為培美曲塞+奈達(dá)鉑，另外1例為培美曲塞+順鉑方案;胸腔內(nèi)注入奈達(dá)鉑+全身化療3例，化療方案均為培美曲塞+奈達(dá)鉑;全身放療+局部放療的患者2例，化療方案為培美曲塞+順鉑。最后4例患者失訪，余9例患者從確診日期開(kāi)始計(jì)算隨訪時(shí)間，有3例患者仍在隨訪中，目前隨訪時(shí)間分別為4個(gè)月、9個(gè)月和20個(gè)月，6例已死亡，平均生存期為7．8個(gè)月。

3 討論

惡性胸膜間皮瘤在世界范圍內(nèi)仍是1種很少見(jiàn)的惡性腫瘤，MPM起病隱匿，早期患者幾乎無(wú)任何癥狀，只是有可能在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)氣促，這并不能引起患者足夠重視，隨著病情的進(jìn)展，出現(xiàn)胸痛或者因胸腔積液引起的胸悶加重等癥狀，早期行胸片或胸部CT掃描多數(shù)未能發(fā)現(xiàn)胸膜增厚，易誤診為結(jié)核性胸膜炎，本病誤診率高，本組患者誤診率高達(dá)53．8%，MPM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要癥狀為胸痛胸悶，胸痛程度不隨呼吸運(yùn)動(dòng)改變，隨著胸水逐漸增加，胸痛并沒(méi)有相應(yīng)緩解反而出現(xiàn)疼痛加重。影像學(xué)中的胸部CT掃描檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)增厚的胸膜如局限型的增厚、多發(fā)結(jié)節(jié)型增厚和彌漫性不規(guī)則增厚，薛翠玲等［4］報(bào)道MPM胸部CT的特征性表現(xiàn)為縱膈固定，患側(cè)胸膜增厚、胸腔體積縮小。胸部CT檢查不僅可以明確病灶的大小、范圍和形態(tài)，還可以判斷病灶侵犯肋骨和縱膈以及有無(wú)淋巴結(jié)和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移等，因此CT掃描是診斷MPM必不可缺的檢查方法之一。

胸部CT掃描范圍較局限，而PET-CT葡萄糖代謝顯像更直觀掃描范圍更大，它可以很好的顯示生物體的代謝情況，因此在發(fā)現(xiàn)全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面PET-CT明顯強(qiáng)于CT檢查，有文獻(xiàn)報(bào)告［5］，MPM的PET-CT檢查可以在一定概率上檢出經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的周?chē)馨徒Y(jié)、腹膜、肝臟等部位的轉(zhuǎn)移灶，PET-CT顯像在MPM的臨床分期、評(píng)價(jià)療效及預(yù)后評(píng)估等方面發(fā)揮著重要作用。本組病例中僅有3例行PET-CT檢查，其中1例發(fā)現(xiàn)腹膜輕度彌漫性高葡萄糖代謝灶。我們建議對(duì)于懷疑早期惡性胸膜間皮瘤的患者，如果患者拒絕行開(kāi)胸手術(shù)探查或者胸腔鏡組織活檢術(shù)，可考慮行PET-CT檢查，及時(shí)明確病灶性質(zhì)和是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況發(fā)生。

MPM的胸腔積液多呈血性或者黃色滲出液，本組患者均行胸水常規(guī)、生化及脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查，本組有5例在多次胸水找脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查中找到異型細(xì)胞，其中有2例胸水中發(fā)現(xiàn)間皮細(xì)胞，這對(duì)診斷和鑒別診斷有一定提示意義，因此在懷疑為惡性胸腔積液時(shí)，應(yīng)該多次胸水送檢找脫落細(xì)胞的病理學(xué)檢查。不過(guò)胸水細(xì)胞病理學(xué)檢查僅有提示意義，仍無(wú)法準(zhǔn)確鑒別診斷惡性胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。當(dāng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑惡性胸膜間皮瘤時(shí)，最好的檢查是行胸腔鏡檢查，可以在胸腔鏡下獲得明確的足夠多的病理標(biāo)本包括正常的和病變的胸膜組

織［6］。如果患者病情危重?zé)o法行創(chuàng)傷大的檢查或者有胸腔鏡、開(kāi)胸探查等手術(shù)禁忌癥，在至少兩次胸腔積液脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性的情況下，可考慮行脫落細(xì)胞的免疫組織化學(xué)染色法明確診斷，臨床方面對(duì)胸膜轉(zhuǎn)移性肺腺癌和惡性胸膜間皮瘤的鑒別診斷比較困難，脫落細(xì)胞的免疫組化染色可能對(duì)兩者的鑒別診斷提供幫助［7-8］。

針對(duì)MPM患者病灶組織的病理學(xué)檢查，若只是單用光學(xué)顯微鏡檢查很難于將MPM和其它惡性腫瘤相鑒別，因而采用免疫組化檢查有助于確診。為了更好的鑒別惡性胸膜間皮瘤和肺腺癌，曾有學(xué)者［9］研究88篇關(guān)于MPM和肺腺癌鑒別診斷的文獻(xiàn)，分析了15種免疫組化指標(biāo)后指出，任何單一的抗體都無(wú)法準(zhǔn)確可靠地對(duì)這2種惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，推薦一組既有特異性又有敏感性的抗體用于MPM的診斷，在惡性胸膜間皮瘤中特異性最高的抗體是WT-1(96%)和CK5/6(83%)，敏感性最高的抗體是HBME-1(85%)和CK5/6(83%);在肺腺癌中特異性最高的抗體是TTF-1(100%)和CEA(97%)，敏感性最高的抗體是BG8和MOC-31(均為93%);指南推薦至少聯(lián)合2種有惡性胸膜間皮瘤陽(yáng)性診斷價(jià)值的抗體指標(biāo)和兩種有陰性診斷價(jià)值的抗體指標(biāo)來(lái)診斷MPM，常用的陽(yáng)性診斷價(jià)值的抗體指標(biāo)有特異性鈣結(jié)合蛋白(Calretinin)、波形蛋白(Vimentin)、抗細(xì)胞角蛋白5/6(CK 5/6)、膜標(biāo)記物抗上皮膜抗體(EMA)，常用的陰性診斷價(jià)值的抗體指標(biāo)有TTF-1和CEA［6］。文獻(xiàn)報(bào)道在肺腺癌中CEA有高達(dá)80%～100%的陽(yáng)性表達(dá)率，而CEA在間皮瘤中陽(yáng)性表達(dá)率低于5%，TTF-1在肺腺癌中的陽(yáng)性表達(dá)率為75%～85%，而TTF-1在間皮瘤中不表達(dá)［10］。本組患者中特異性鈣結(jié)合蛋白(Calretinin)陽(yáng)性表達(dá)率為69．23%，波形蛋白(Vimentin)陽(yáng)性表達(dá)率為84．62%，全組TTF-1和CEA均無(wú)陽(yáng)性表達(dá)。

MPM確診后應(yīng)盡可能選擇胸膜全部切除術(shù)，并聯(lián)合放化療放療綜合手段，目的延長(zhǎng)生存期，不過(guò)針對(duì)綜合治療手段的療效仍缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。隨著對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和研究的進(jìn)展，惡性胸膜間皮瘤治療方案會(huì)日趨多樣化［11］，期待可以在臨床治療上出現(xiàn)新突破。

總之，在我國(guó)惡性胸膜間皮瘤很少見(jiàn)，因其臨床變現(xiàn)和影像學(xué)上缺乏特征性表現(xiàn)，診斷較困難，易誤診，因此當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)胸水伴持續(xù)胸痛、影像學(xué)檢查表現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)或者提示胸膜腫瘤，應(yīng)及早行胸腔鏡胸膜活檢獲取病理組織，結(jié)合免疫組化檢查確診，爭(zhēng)取做到早期診斷，這樣患者可能獲得更早更多的治療機(jī)會(huì)。

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Clinical Analysis of 13 Cases of Malignant Pleural Mesothelioma

HUANG Zhen，LING Chunhua，ZHANG Qin．First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，215006

ObjectiveTo analyze the etiology，clinical manifestation，auxiliary examination，diagnosis and differential diagnosis of malignant pleural mesothelioma(MPM)．MethodsA retrospective study of the clinical data of 13 patients who were pathologically diagnosed with MPM were conducted．ResultsAll cases were performed with CT scan，13 cases were all diffuse irregular pleural thickening，8 cases were diagnosed by thoracoscopy，accounting for 61．5%，thoracic biopsy confirmed 3 cases，accounting for 23．1%，percutaneous lung biopsy guided by CT confirmed 2 cases，accounting for 15．4%．ConclusionMPM has low incidence and difficult diagnosis，It is recommended to conduct thoracoscopic pleural biopsy as early as possible．The accurate diagnosis of MPM depends on histopathological examination combined with specific immunohistochemical staining．

Malignant pleural mesothelioma(MPM);Lmmunohistochemistry;Diagnosis

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．039

R734．3

A

1001-5930(2015)08-1234-03

2014-10-20

2015-01-10)

(編輯:吳小紅)

215006江蘇省蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院