廣東省陽(yáng)春市人民醫(yī)院（529600）李遠(yuǎn)志 羅朝東 柯紹強(qiáng) 伍紹成

無(wú)骨折脫位型頸髓損傷屬于臨床上常見(jiàn)的一種較為特殊的急性創(chuàng)傷性的頸髓損傷類型[1]，是在頭頸部受到外力作用后，在經(jīng)各種影像學(xué)手段檢查未發(fā)現(xiàn)骨折或者脫位的信息，但存在明顯的頸脊髓損傷及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種頸髓損傷類型。由于該病受傷的機(jī)制與病理基礎(chǔ)與一般的頸脊髓損傷不同，所以，臨床上對(duì)無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者及時(shí)地診斷并給予正確的處理，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[2]。我院對(duì)2013年1月～2015年2月收治的無(wú)骨折脫位型頸髓損傷，采用了“Z”形鋼板置入單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，臨床效果滿意，術(shù)后恢復(fù)理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月～2015年2月無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷30例，男16例，女14例；年齡35～82歲，平均64歲。其所有患者受傷前均無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，傷后均表現(xiàn)不完全性脊髓損傷。額面部皮膚軟組織挫裂傷，頸部活動(dòng)受限，四肢及軀干不同程度感覺(jué)障礙，四肢肌力減退。病理征陽(yáng)性等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷體征。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作完成。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①外傷引起的頸髓損傷；②臨床上具有頸髓損傷的癥狀及體征；③X線、CT檢查頸椎無(wú)骨折脫位，MRI可以發(fā)現(xiàn)頸髓椎間盤(pán)、韌帶損傷的征象。

1.3 治療前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查，頸椎X線、CT、MRI，禁食水，備皮等。

1.4 手術(shù)方法 采用全麻，麻醉達(dá)成后，患者取俯臥位，將頭部固定于頭架上，使頭屈曲暴露術(shù)區(qū)。常規(guī)消毒鋪巾貼護(hù)皮膜。定位椎間隙后，取頸后正中直切口依次切開(kāi)皮膚、皮下、深筋膜，電刀凝血，剝離椎旁肌顯露C3-7兩側(cè)關(guān)節(jié)突，切除損傷節(jié)段部分棘突。在一側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣結(jié)合部開(kāi)槽，保留內(nèi)層皮質(zhì)骨并使骨槽截面成V形，作為“門(mén)軸”。于另一側(cè)相對(duì)應(yīng)節(jié)段椎板的小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣切斷椎板全層，切斷開(kāi)門(mén)節(jié)段上下位椎板間及開(kāi)門(mén)節(jié)段椎板下黃韌帶，撬起椎板顯露椎管，檢查減壓徹底，選擇合適長(zhǎng)度“Z”形鋼板，在C3-7開(kāi)門(mén)側(cè)椎板橫行鉆兩個(gè)孔，相應(yīng)側(cè)塊上縱形鉆兩個(gè)孔，深度為鉆透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，擰緊螺釘，檢查固定牢靠，留置引流，逐層縫合切口。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 所有患者治療后應(yīng)用抗生素，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，活血化瘀，消除水腫等藥物，第2天拔去引流管，頸托佩戴3周。第2～3天下床活動(dòng)，7d復(fù)查正側(cè)位片及CT，10d拆線。院外繼續(xù)功能鍛練。于3，6，12，18，24個(gè)月電話通知門(mén)診隨訪1次。

2 結(jié)果

術(shù)中1例出現(xiàn)門(mén)軸斷裂，改為雙開(kāi)門(mén)減壓椎管成形術(shù)治療，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好；術(shù)后1例出現(xiàn)切口腦脊液漏，經(jīng)嚴(yán)密縫合后愈合，無(wú)釘板置入引起的脊髓、神經(jīng)根、重要血管損傷。隨訪3～24個(gè)月，平均12個(gè)月，4例頸髓癥狀無(wú)改善，3例存在頸后酸痛不適，但原脊髓壓迫癥狀消失，影像學(xué)檢查顯示患者受壓的脊髓均獲得大范圍的減壓，未有頸椎不穩(wěn)、未見(jiàn)鋼板及螺釘脫落移位，無(wú)椎板塌陷和再關(guān)門(mén)現(xiàn)象。根據(jù)JOA評(píng)分：優(yōu)19例，良4例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效4例，有效率86.67%，優(yōu)良率76.367%。

3 討論

無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷是頭頸部遭受外力后影像學(xué)檢查未見(jiàn)骨折或脫位，但有明確的頸脊髓損傷伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn)。這種特殊類型的脊髓損傷臨床并不少見(jiàn)，尤其交通工具多以摩托車為主的山區(qū)為該病高發(fā)區(qū)，多發(fā)生于50歲以上中老年人，其受傷機(jī)制及病理基礎(chǔ)有別于一般頸脊髓損傷，因此及時(shí)診斷并采取正確的處理措施尤為重要。

無(wú)骨折脫位型頸髓損傷的診斷：有頸部外傷史和頸髓損傷的臨床征象，X線、CT檢查頸椎無(wú)骨折脫位，MRI可以發(fā)現(xiàn)頸髓椎間盤(pán)、韌帶損傷的征象[3]。Cabarco等[4]認(rèn)為MRI具有確診作用，而脊髓造影術(shù)和血管造影術(shù)可能對(duì)該病的診斷和評(píng)估意義不大[5]。MRI檢查是診斷創(chuàng)傷性無(wú)骨折脫位型頸髓損傷最可靠的檢查手段，它不僅能顯示椎體周圍結(jié)構(gòu)，椎管狹窄程度，脊髓受壓的形態(tài)學(xué)改變，而且可早期觀察到脊髓損傷的病理變化。有脊髓腫脹，髓內(nèi)水腫，髓內(nèi)出血或血腫，脊髓壓迫，前縱韌帶撕裂，椎前出血，后縱韌帶、棘上和/或棘間韌帶損傷，椎管后方軟組織損傷出血等。

目前治療仍有爭(zhēng)議，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中在采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，以及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)上。筆者認(rèn)為早期激素治療和盡早手術(shù)治療均有助于患者脊髓功能的改善。早期大劑量激素可以阻止繼發(fā)性損傷的發(fā)展，減輕損傷程度，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[6]，脊髓損傷最終導(dǎo)致神經(jīng)的損傷是由兩種不同的機(jī)制所引起的，即原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷發(fā)生在損傷的即刻，直接產(chǎn)生的后果一般是不可逆的；繼發(fā)性損傷是脊髓損傷發(fā)生后繼續(xù)數(shù)小時(shí)以上活動(dòng)發(fā)展的過(guò)程。急性脊髓損傷的治療關(guān)鍵在于防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害。手術(shù)治療能夠防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害，越早手術(shù)，效果越好。

目前后路手術(shù)方式主要有椎板全切、次全切、椎板切除釘棒內(nèi)固定以及椎管成形。椎板切除由于創(chuàng)傷過(guò)大，且極易形成瘢痕壓迫硬膜。椎管成形包括傳統(tǒng)雙開(kāi)門(mén)、單開(kāi)門(mén)以及微創(chuàng)頸椎管成形[7]。傳統(tǒng)雙開(kāi)門(mén)是將棘突中間劈開(kāi)，椎板雙側(cè)開(kāi)槽保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)同時(shí)向兩邊掀起后固定于關(guān)節(jié)囊上，手術(shù)操作較復(fù)雜，且術(shù)后并發(fā)癥多已被證實(shí)[8]。頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)通過(guò)擴(kuò)大椎管矢狀徑，有效地?cái)U(kuò)大頸椎管容積，使頸脊髓獲得向后移行的空間，足以使脊髓前后方均得以減壓，從而取得頸髓功能改善的臨床療效。單開(kāi)門(mén)手術(shù)的適用范圍廣，手術(shù)效果肯定，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性無(wú)破壞，是一種符合脊柱生理結(jié)構(gòu)、侵襲性小、用時(shí)少、操作簡(jiǎn)便的手術(shù)方式。

傳統(tǒng)的單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)門(mén)軸固定方法是采用粗絲線通過(guò)棘突根部的鉆孔將開(kāi)門(mén)后的椎板懸吊于同節(jié)段的小關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶上，這種“軟性”門(mén)軸固定在頸部活動(dòng)產(chǎn)生縫線對(duì)周圍軟組織的切割，加上椎板的彈性回縮力，致使掀起的椎板出現(xiàn)“再關(guān)門(mén)”現(xiàn)象。“剛性”門(mén)軸固定：有“錨定法”[9]“伊藤法”[10]改良單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)和最近開(kāi)展的“Z”形鋼板椎板成形系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)。這項(xiàng)新技術(shù)與國(guó)外報(bào)道的“微型鈦板固定技術(shù)”相似，只是前者是固定在椎板上，而后者是固定在椎板或棘突上，固定作用相同，即通過(guò)微型鈦板在掀起的椎板和同側(cè)側(cè)塊之間形成真正的剛性支撐，達(dá)到了手術(shù)后即刻穩(wěn)定，可有效防止術(shù)后“再關(guān)門(mén)”，促進(jìn)其骨性愈合。

隨著無(wú)骨折脫位頸脊髓損傷認(rèn)識(shí)的不斷深入以及影像學(xué)技術(shù)的提高，對(duì)該類型損傷病理學(xué)的發(fā)展及手術(shù)治療觀念具有重要指導(dǎo)價(jià)值，早期手術(shù)減壓且減壓范圍足夠長(zhǎng)，可使脊髓受壓和功能獲得最大程度改善，有效降低致殘率，提高患者預(yù)后。“Z”形鋼板置入單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)是治療無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷行之有效的術(shù)式，值得臨床應(yīng)用。但遠(yuǎn)期效果因缺乏大樣本及隨訪時(shí)間短，還有待于臨床進(jìn)一步研究觀察。