廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院）（528000）朱斌

1 臨床資料

1.1 病歷資料 患者，男，32歲，2011年11月無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，為隱痛，無放射性痛，無惡心嘔吐，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無身目黃染。于2011年12月15日行B超檢查，提示肝右后葉實(shí)性占位性病變，超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)符合肝細(xì)胞癌。入院后經(jīng)皮肝穿刺活檢病理結(jié)果肝細(xì)胞癌。于2011年12月28日行肝癌TACE術(shù)（奧沙利鉑針100mg+THP 20mg+碘油10ml），于2012年2月3日CT結(jié)果回報(bào)：肝右葉肝癌治療后，原發(fā)病灶略縮小，內(nèi)部見大量碘油沉積，部分組織仍有強(qiáng)化效應(yīng)。2012年2月9日行于DSA下行肝癌TACE術(shù)，于2012年5月8日行肝癌壞死物囊腔引流術(shù)，并保留引流袋，于2012年5月21日,2012年7月4日兩次行肝癌化學(xué)消融術(shù)（奧沙利鉑針100mg+碘油20ml），術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好出院。20余天后患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱4天，多于夜晚出現(xiàn)，最高40℃，伴寒戰(zhàn)乏力，右腹部引流管處見墨綠色黏稠物流出，活動(dòng)時(shí)伴引流管處輕微疼痛，無咳嗽咳痰，無腹瀉，無尿頻尿痛尿急，自行口服退熱藥后，體溫偶可降至正常。為治療再次入院。自發(fā)病以來，患者的精神及食欲欠佳，睡眠情況尚可，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 2012年7月24日急查降鈣素原1.56ng/ml↑，超敏C反應(yīng)蛋白174.00mg/L↑。2012年8月4日，患者行化學(xué)消融術(shù)后第2天，查肝生化、血常規(guī)及電解質(zhì)均大致正常。

2012年7月24日行腹部引流液的血培養(yǎng)+聯(lián)合藥敏試驗(yàn)+超廣譜β—內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)，提示大腸埃希菌。

1.3 抗感染用藥方案 2012年7月24日，6:00和10:15測(cè)體溫均為39℃，查體右下肺聞及少量濕羅音，肝內(nèi)引流管通暢，見墨綠色黏稠液體流出。考慮為膽道感染引起的發(fā)熱，予口服酚咖片退熱處理，予注射用頭孢他啶抗感染+甲硝唑抗厭氧菌治療。

2012年7月27日，患者仍有發(fā)熱，最高達(dá)39℃，查體雙肺呼吸音略粗，右下肺聞及少量濕羅音。肝內(nèi)引流管通暢，見淡綠色液體流出，引流液培養(yǎng)提示大腸埃希菌。考慮到患者的體溫控制欠佳，根據(jù)藥敏結(jié)果改用阿米卡星+頭孢吡肟抗感染，并停用甲硝唑。

2012年8月1日，患者體溫控制良好，今改為注射用頭孢他啶。

2012年8月4日，患者行化學(xué)消融術(shù)后第2天，肝內(nèi)引流管通暢，已多日無發(fā)熱，體溫平穩(wěn)。查體心肺無異常，查肝生化、血常規(guī)及電解質(zhì)均大致正常，停用抗感染治療。

2 討論

2.1 抗菌藥物的選用、轉(zhuǎn)/停藥有記錄及部分說明，也做到了及時(shí)停藥。

2.2 雖然感染得到了有效控制，但期間頻繁換用抗菌素?zé)o依據(jù)。因?yàn)楦鶕?jù)引流液的藥敏結(jié)果，頭孢他啶、頭孢吡肟都是敏感的，MIC值也相同。而且病人的體溫呈整體下降趨勢(shì)，只是略有反復(fù)，不宜以此作為換用抗菌素的依據(jù)。另外頭孢他啶是三代頭孢，對(duì)大腸埃希菌（G-桿菌）等腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性很高，對(duì)于細(xì)菌產(chǎn)生的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，故對(duì)G-桿菌中的多數(shù)耐藥菌株仍具有抗菌活性，所以本例無需換用頭孢吡肟。

2.3 雖然阿米卡星對(duì)腸道G-桿菌產(chǎn)生的氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，不會(huì)因此類酶鈍化而失去抗菌活性。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，近年來G-桿菌中對(duì)阿米卡星的耐藥菌株亦有增多，而且阿米卡星對(duì)厭氧菌無效。另外，頭孢吡肟是廣譜殺菌劑，對(duì)大腸埃希菌有高度的抗菌活性，故氨基糖苷類抗生素與頭孢菌素合用雖有協(xié)同作用，但本例無需聯(lián)用兩藥。而且頭孢吡肟和阿米卡星聯(lián)用會(huì)加重后者的耳腎毒性。

2.4 由于送樣通常是在有氧的條件下進(jìn)行，所以厭氧菌的培養(yǎng)一般呈陰性居多。根據(jù)7月27日的病程描述，引流液仍為淡綠色，依然有厭氧菌感染的指征，不宜停用甲硝唑。而且厭氧菌感染使用甲硝唑的療程一般是7～10天，本例僅用3天，療程嚴(yán)重不足。

2.5 已有大量體外敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示頭孢哌酮／舒巴坦對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有良好的抗菌作用，也有部分研究對(duì)其臨床療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)。本例患者可選擇注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，作為產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的備選治療藥物。