朱勤春，王春靈，東 莉

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

隨著人們生活條件的改善和生活方式的轉(zhuǎn)變，心血管病已經(jīng)成為威脅人類生命和健康的重要因素，許多心血管疾病，除了使用藥物治療以外，還需要通過侵入性的手段進(jìn)行干預(yù)。外科手術(shù)和導(dǎo)管介入是目前兩種最為常見的侵入性治療血管疾病的手段。前者療效確切，但手術(shù)切口大、創(chuàng)傷較重;后者雖然經(jīng)皮就可以完成，但仍受患者條件的限制且自身療效存在不確定性。雜交手術(shù)就是在這樣一種背景下應(yīng)運(yùn)而生，將這兩種治療方法的優(yōu)勢(shì)合二為一。同時(shí)這樣的新興學(xué)科發(fā)展也給護(hù)理提出了更高的要求，本文通過綜述旨在為提高雜交手術(shù)的護(hù)理管理提供參考。

1 雜交手術(shù)概述

1．1 概念 雜交手術(shù)室(hybrid operation room，Hybrid-OR)又稱“復(fù)合手術(shù)室”，“鑲嵌手術(shù)室”，是指將數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)系統(tǒng)直接安裝在潔凈手術(shù)室中，使外科醫(yī)師在手術(shù)室內(nèi)不僅可以進(jìn)行常規(guī)外科手術(shù)，還能夠直接進(jìn)行血管造影和介入治療，同時(shí)也能與內(nèi)科醫(yī)師合作共同完成開放手術(shù)與介入手術(shù)，在影像信息的輔助下手術(shù)效率和成功率得到很大提高［1］。

1．2 雜交手術(shù)室的特點(diǎn) 拓寬了手術(shù)指征，解決了過去手術(shù)治療或單純介入不能解決的問題。將2種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，能很好地避免純腔內(nèi)技術(shù)的局限性和外科技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者圍手術(shù)期的死亡率。腔內(nèi)與外科手術(shù)一次完成，將患者的創(chuàng)傷最小化，降低了費(fèi)用，真正體現(xiàn)了一站式的服務(wù)理念。血管造影檢查與手術(shù)同步進(jìn)行，可直觀地觀察手術(shù)效果，避免盲目性。復(fù)雜的血管疾病患者無(wú)須在各科室間多次轉(zhuǎn)移，避免了患者多次麻醉和轉(zhuǎn)運(yùn)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，為患者的搶救贏得了時(shí)間。如腔內(nèi)技術(shù)操作出現(xiàn)并發(fā)癥，可以迅速通過外科手術(shù)補(bǔ)救。有助于通過這個(gè)新平臺(tái)實(shí)現(xiàn)一些創(chuàng)新的手術(shù)設(shè)計(jì)［2-3］。盡管手術(shù)室為雜交手術(shù)設(shè)計(jì)，但同時(shí)可以進(jìn)行單純的腔內(nèi)治療或常規(guī)的外科手術(shù)，避免了資源浪費(fèi)。同時(shí)發(fā)揮數(shù)字化高清手術(shù)示教系統(tǒng)的作用，將醫(yī)院的信息系統(tǒng)(HIS)，醫(yī)學(xué)圖像傳輸與儲(chǔ)存(PACS)整合，使手術(shù)示教的內(nèi)涵與外延大幅度擴(kuò)展與提升，提高了示教與觀摩效果［4］。

1．3 雜交手術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用現(xiàn)狀 雜交手術(shù)發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)階段:分期進(jìn)行，同天完成和一站式完成。傳統(tǒng)概念的雜交由英國(guó)學(xué)者 Angelini等于1996年提出，指分期支架植入和搭橋手術(shù)用于治療冠心病，以后延伸至大血管治療領(lǐng)域［5］。此后大多數(shù)這種復(fù)合治療技術(shù)都需要先后在1個(gè)導(dǎo)管室和1個(gè)手術(shù)室內(nèi)完成。2002年Hijortdal等提出運(yùn)用“雜交”理念，對(duì)4例肺動(dòng)脈狹窄的患兒在常規(guī)畸形矯正同時(shí)進(jìn)行了術(shù)中球囊擴(kuò)張和支架植入。2006年6月我國(guó)阜外心血管病醫(yī)院首次開展了一站式復(fù)合技術(shù)治療心臟病手術(shù)，2008年該院成立“一站式雜交”手術(shù)室。目前，DSA雜交手術(shù)室已可廣泛開展心臟外科、血管外科、神經(jīng)外科、肝膽外科，普外科，婦產(chǎn)科等介入手術(shù)［6-7］。

1．4 血管外科雜交手術(shù) 主要開展的雜交術(shù)式有主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)、胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)、動(dòng)脈取栓術(shù)、周圍及內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療，同時(shí)治療下肢動(dòng)脈狹窄、內(nèi)臟動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病等［8］。

2 雜交手術(shù)室建設(shè)基本要求

2．1 足夠空間的潔凈手術(shù)室 雜交手術(shù)室的建設(shè)，要綜合考慮各種因素，如功能分區(qū)、手術(shù)間的面積、機(jī)房設(shè)置、控制室的設(shè)計(jì)等。手術(shù)室應(yīng)由相鄰的3個(gè)房間組成，分別為手術(shù)間，控制室(配有數(shù)字化傳輸系統(tǒng)和攝像監(jiān)控系統(tǒng))和庫(kù)房(配備手術(shù)信息系統(tǒng)和導(dǎo)管柜)。在雜交手術(shù)間內(nèi)安放介入手術(shù)所需的血管機(jī)、高壓注射器、視頻顯示器、放射線防護(hù)設(shè)備，同時(shí)還要配備滿足常規(guī)開放手術(shù)所需的設(shè)備，如無(wú)影燈、手術(shù)床、吊塔、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，電刀，吸引器，體外循環(huán)機(jī)等［1］。鑒于手術(shù)間內(nèi)儀器設(shè)備多，所需空間要足夠大，據(jù)國(guó)內(nèi)關(guān)于建設(shè)雜交手術(shù)室的報(bào)道，建議面積至少需要40 m2［9］。整個(gè)設(shè)計(jì)須符合手術(shù)室的凈化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)需要在血管腔內(nèi)植入移植物手術(shù)的開展尤為重要。因?yàn)樵谶@些手術(shù)中，血管內(nèi)要應(yīng)用滌綸、聚四氯乙烯或其他血管成形材料，所以必須參照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，達(dá)到2級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)。

2．2 性能優(yōu)越的數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)(DSA) DSA是血管外科手術(shù)的核心工作平臺(tái)，可以同步采集、儲(chǔ)存、處理各種血管造影圖像。其中圖像的質(zhì)量至關(guān)重要，高品質(zhì)的圖像可以為外科醫(yī)師精確顯示足夠大的成像視野，最微小的病變，實(shí)時(shí)手術(shù)診斷，支持著手術(shù)的進(jìn)程［10］。同時(shí)靈活的機(jī)架系統(tǒng)能進(jìn)行大范圍投照和高速定位。在不需要血管造影時(shí)，能夠完全移出手術(shù)區(qū)域，停泊在遠(yuǎn)處，減少對(duì)外科手術(shù)操作的影響。雜交治療希望手術(shù)床床面輕巧、移動(dòng)靈活、具有良好的透光性與多方成角能力［11］。

2．3 完善的X線防護(hù)屏蔽 DSA設(shè)備屬放射性影像設(shè)備，這就對(duì)手術(shù)室場(chǎng)地和設(shè)備有更高的要求，適當(dāng)?shù)你U屏保護(hù)是保證患者和工作人員安全的必備條件。根據(jù)規(guī)定，手術(shù)室應(yīng)對(duì)四周墻壁、天花板、地面、移動(dòng)門做好6面防護(hù)，主墻厚度有2 cm鉛含量，副墻厚度為1 cm鉛含量［12］。操作區(qū)也應(yīng)設(shè)鉛屏保護(hù)，控制室配備鉛防護(hù)窗，便于病情的掌握與觀察。手術(shù)室自動(dòng)門顯著位置張貼“小心電離輻射”，以提醒其他人員，并有指示燈提示。

2．4 高效便捷的護(hù)士工作站 術(shù)中高頻使用到的一次性耗材，比如導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架和人工血管支架等，建立足夠多的導(dǎo)管柜，配備標(biāo)識(shí)，有序放置，方便取用。護(hù)士工作站建議設(shè)計(jì)為嵌入式，可以提高工作效率，減少來(lái)回奔波，真正做到“將時(shí)間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者”。

2．5 合理的結(jié)構(gòu)布局 雜交手術(shù)室天花板上方需要實(shí)現(xiàn)懸吊導(dǎo)軌、無(wú)影燈、吊塔、凈化管路照明系統(tǒng)等，因此需有序安置。通過聯(lián)合各設(shè)備廠家進(jìn)行多次的優(yōu)化設(shè)計(jì)，可避免燈、床、塔、血管機(jī)的相互干擾影響［13］。這就要求在規(guī)劃之初，由醫(yī)學(xué)工程專家、臨床醫(yī)學(xué)專家、一線工作人員、設(shè)備供應(yīng)商、安裝施工方等 ，系統(tǒng)設(shè)計(jì)，加強(qiáng)溝通，統(tǒng)一作業(yè)［14］。落實(shí)到運(yùn)行使用時(shí)，需做到設(shè)備布線合理，能夠流暢展開，互不牽絆。

3 規(guī)范化護(hù)理管理

3．1 協(xié)調(diào)管理手術(shù)團(tuán)隊(duì)與手術(shù)室護(hù)士?？婆嘤?xùn) 雜交手術(shù)人員由外科醫(yī)師、介入醫(yī)師、麻醉師、雜交手術(shù)護(hù)士、放射科技師等多科室、多部門組成，須重視與其他人員的溝通配合［15］。護(hù)士應(yīng)參與術(shù)前討論，完善準(zhǔn)備流程與術(shù)式切換的預(yù)案，熟知手術(shù)中的高危環(huán)節(jié)，避免出現(xiàn)責(zé)任及技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)中嚴(yán)格控制人流出入，監(jiān)督無(wú)菌操作。護(hù)理管理者應(yīng)注重雜交手術(shù)護(hù)士?？苹囵B(yǎng)，進(jìn)行有計(jì)劃的崗位培訓(xùn)，明確崗位職責(zé)。據(jù)于紅菊［16］報(bào)道，通過對(duì)16名手術(shù)室護(hù)士分為10個(gè)?？平M培養(yǎng)，其專業(yè)理論知識(shí)、操作技能、手術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)等及醫(yī)師與患者的滿意度均較之前有明顯提高(P＜0．05)。

3．2 高資耗材的信息化管理 手術(shù)中較高頻率使用的導(dǎo)絲、支架、球囊及人工血管等具有以下特點(diǎn):其一是產(chǎn)品種類繁多，其二是價(jià)格昂貴，管理上存在漏收費(fèi)與支付風(fēng)險(xiǎn)，工作量大，信息失真等。因此，如何在手術(shù)進(jìn)行中及時(shí)、準(zhǔn)確提供導(dǎo)管等高資耗材，是保證手術(shù)成功及患者盡快康復(fù)的關(guān)鍵。可設(shè)置高資耗材庫(kù)，實(shí)施分組管理，由專人負(fù)責(zé)接收，仔細(xì)核對(duì)產(chǎn)品信息，將耗材分類置于無(wú)菌導(dǎo)管柜中，采取計(jì)算機(jī)掃條形碼登記入庫(kù)［17-18］。嚴(yán)格控制高資耗材的存放空間和存放條件:距地面20～25 cm，距墻壁5～10 cm，距天花板50 cm;溫度22 ～25℃，濕度55% ～60%［19］。術(shù)中使用高資耗材時(shí)，對(duì)植入物材料嚴(yán)格檢查包裝是否完整、是否在滅菌有效期內(nèi)，符合要求方可遞與手術(shù)醫(yī)師;巡回護(hù)士負(fù)責(zé)將植入物條形碼貼在手術(shù)護(hù)理記錄單上，以便查詢。術(shù)中使用的植入物要求醫(yī)護(hù)、器械供應(yīng)商共同核對(duì)，確認(rèn)物品數(shù)量，尤其是產(chǎn)品的規(guī)格型號(hào)、名稱，在確認(rèn)無(wú)誤后方可使用。術(shù)后，護(hù)士與術(shù)者共同清點(diǎn)核對(duì)患者使用的植入物數(shù)量、規(guī)格、型號(hào)等，并在手術(shù)護(hù)理記錄單、植入性醫(yī)用材料登記表上詳細(xì)記錄，核對(duì)無(wú)誤后由術(shù)者簽字，避免賬物不清，減少糾紛隱患［20］。

3．3 創(chuàng)建雜交手術(shù)室的制度和流程 雜交手術(shù)作為多學(xué)科融合的新型手術(shù)模式，對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作提出了更高、更貼合實(shí)際的要求，其手術(shù)管理基本參照外科手術(shù)室管理，并結(jié)合介入手術(shù)室管理特色［21］。需擬定新的制度、標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的術(shù)中查對(duì)流程，如:雜交手術(shù)術(shù)前time-out流程、導(dǎo)管類物品核對(duì)清點(diǎn)制度、器械保管及藥品管理制度、患者大出血及心跳驟停應(yīng)急預(yù)案和搶救操作流程、參觀人員制度、介入設(shè)備維修保養(yǎng)制度、各種設(shè)備操作流程、雜交手術(shù)治療的綠色通道等［22］。

3．4 舒適護(hù)理的開展 患者到醫(yī)院有兩大需求:治療與舒適。減輕患者的疾病不適是衡量醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平的有效標(biāo)準(zhǔn)，特別對(duì)于采用腰麻和硬膜外麻醉的意識(shí)清醒患者，顯得尤為重要。徐慧［23］報(bào)道了舒適護(hù)理對(duì)腦血管介入治療患者的護(hù)理效果，通過隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組采用一般常規(guī)護(hù)理，觀察組采用舒適護(hù)理模式，結(jié)果顯示，觀察組在舒適度評(píng)分、護(hù)理質(zhì)量、滿意度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均＜0．05)。因此，護(hù)士須積極做好患者心理支持，給予必要的解釋和鼓勵(lì);調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫、濕度，患者入室后開啟音樂背景;隱私部位予適當(dāng)遮蓋，必要時(shí)予術(shù)中補(bǔ)液加溫、暖風(fēng)機(jī)等保溫措施。護(hù)理人員在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后了解引起舒適感下降的相關(guān)因素，將舒適護(hù)理融入“以人為本，以患者為中心”服務(wù)理念，方可提高患者滿意度，達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)［24］。

3．5 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù) 由于相關(guān)手術(shù)及檢查需依賴造影完成，會(huì)產(chǎn)生一定的電離輻射，而電離輻射作用于機(jī)體可影響免疫系統(tǒng)的生理防御功能。當(dāng)機(jī)體蓄積到一定量，將引起造血功能的放射性損傷，如白血病、皮膚癌等。眼睛長(zhǎng)期、超劑量接觸X射線會(huì)引起晶狀體病變，長(zhǎng)期低劑量接觸X線則可導(dǎo)致染色體的畸形率升高。故使用DSA時(shí)，要遵照防護(hù)的3個(gè)原則:縮短照射時(shí)間、增加與X線的距離、設(shè)置屏蔽防護(hù)［25］。管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)工作人員的防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，認(rèn)識(shí)輻射防護(hù)的重要性。護(hù)士長(zhǎng)合理排班，使孕期及待孕的工作人員回避此類手術(shù)［26］。此外，手術(shù)室應(yīng)設(shè)置防X射線的專門房間，同時(shí)配備防護(hù)用品，做到綜合防護(hù)，如采用防護(hù)屏、附加鉛橡皮簾、穿鉛衣、戴鉛眼鏡、鉛手套、鉛帽、鉛圍脖等。為了防止X射線對(duì)人體的傷害，還需加強(qiáng)對(duì)工作人員的防護(hù)宣教，注重飲食調(diào)整。如食用優(yōu)質(zhì)足量的牛奶，以抵抗其對(duì)蛋白質(zhì)的破壞;補(bǔ)充富含維生素的食物、各種新鮮的蔬菜水果和雜糧來(lái)對(duì)抗X射線對(duì)機(jī)體內(nèi)酶系統(tǒng)的破壞。同時(shí)常吃海帶、紫菜等含碘豐富的食物，以保護(hù)甲狀腺功能。

4 小結(jié)

雜交手術(shù)作為一項(xiàng)多學(xué)科聯(lián)動(dòng)的全新技術(shù)，具有里程碑意義。雜交手術(shù)室的建設(shè)需綜合考慮外科和介入手術(shù)的特點(diǎn)，嚴(yán)格按照無(wú)菌要求，合理配備設(shè)備儀器，有序設(shè)計(jì)各個(gè)功能區(qū)塊，規(guī)劃具有科學(xué)性、實(shí)用性、前瞻性的雜交手術(shù)室。雜交?？谱o(hù)士培養(yǎng)、規(guī)范化制度雛形的建立、高值耗材的有效運(yùn)作、優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的延伸與防護(hù)意識(shí)的注重是雜交手術(shù)室成功開展的有力保障。盡管雜交手術(shù)技術(shù)在提高手術(shù)療效、減輕患者痛苦方面有較大優(yōu)勢(shì)，但目前對(duì)于雜交手術(shù)室的實(shí)踐有限，護(hù)理管理模式有待進(jìn)一步完善。

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