王 瓊，張劍軍，姚 陽

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，70%的晚期癌癥患者以癌痛為主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛［1］。2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)將疼痛列入呼吸、血壓、脈搏、體溫之外的第5大生命體征?？刂铺弁?、改善患者生活質(zhì)量已成為癌癥治療的重要組成部分［2］。本院自2011年開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)以來，醫(yī)護(hù)人員通過對(duì)癌痛患者進(jìn)行全面疼痛評(píng)估、規(guī)范治療和療效隨訪，住院患者的癌痛控制率有了很大提高。然而對(duì)于門診癌痛患者，由于就診時(shí)間有限，醫(yī)師通常沒有足夠的時(shí)間和精力對(duì)每例患者進(jìn)行詳細(xì)的宣教和指導(dǎo)，為此我們專門成立了癌痛護(hù)理小組，輔助門診醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估、實(shí)施治療和隨訪療效，進(jìn)一步規(guī)范了門診患者的疼痛管理，有效提高了患者的癌痛控制水平。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選取2011年1月—2013年12月于我院腫瘤內(nèi)科門診初次診治的382例癌痛患者為干預(yù)組，同時(shí)接受門診醫(yī)師和癌痛護(hù)理小組的管理，其中男219例，女163例，年齡12～85歲，平均年齡52．1歲。選取2009年1月—2010年12月未成立癌痛護(hù)理小組時(shí)門診初診的223例癌痛患者為對(duì)照組，與干預(yù)組進(jìn)行療效比較，其中男130例，女93例，年齡16～87歲，平均年齡54．8歲。兩組患者在年齡、性別以及文化程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 方法 對(duì)照組患者前來疼痛門診就診時(shí)，僅由醫(yī)師接診，給予疼痛評(píng)估及針對(duì)性治療及指導(dǎo)。觀察組患者前來就診時(shí)，在癌痛門診管理中增加了護(hù)士參與，具體方法如下。

1．2．1 成立癌痛護(hù)理小組 由5～6名護(hù)士組成。通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使小組成員掌握疼痛護(hù)理評(píng)估、止痛藥物的分類及作用機(jī)制、癌痛治療原則及方法、止痛藥物常見的不良反應(yīng)及處理等知識(shí)。在每位疼痛醫(yī)師門診時(shí)，配備1～2名癌痛護(hù)理小組護(hù)士參加疼痛管理。

1．2．2 疼痛評(píng)估 在患者初診時(shí)，通過詢問病史和醫(yī)師的體格檢查，護(hù)士填寫疼痛評(píng)估單，記錄疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、評(píng)分以及伴隨癥狀等。同時(shí)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行癌痛評(píng)估及治療知識(shí)的宣教，采用簡(jiǎn)便易行的數(shù)字疼痛量表(numeric rating scale，NRS)法，將疼痛程度用0～10依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛，教會(huì)患者根據(jù)自己的疼痛程度打分。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為:輕度疼痛(1～3)，中度疼痛(4～6)，重度疼痛(7～10)。

1．2．3 疼痛管理宣教 在醫(yī)師開具處方前，簽署癌痛治療知情同意書。為了完成疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估，給每位患者發(fā)放“門診癌痛患者療效隨訪卡”以及《疼痛患者教育手冊(cè)》，教會(huì)患者及家屬在隨訪卡的相應(yīng)欄目記錄用藥時(shí)間、種類及劑量，NRS評(píng)分，疼痛次數(shù)及處理方法，用藥后的不良反應(yīng)等。對(duì)于需要使用阿片類藥物滴定的中、重度癌痛患者，指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)衛(wèi)生部《癌痛規(guī)范化診療規(guī)范》(2011年版)進(jìn)行初始劑量滴定及用量調(diào)整。

1．2．4 隨訪指導(dǎo) 癌痛護(hù)理小組護(hù)士每周1次主動(dòng)電話聯(lián)系患者或家屬，隨訪療效及指導(dǎo)用藥，并對(duì)用藥后的不良反應(yīng)提供護(hù)理咨詢。此外，若患者在家用藥期間遇到問題，可以撥打隨訪卡上24 h癌痛護(hù)理專線電話，以便及時(shí)解決。遇有不能解決的問題，護(hù)士將及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)師共同解決。

1．2．5 療效反饋 在患者首診2周后復(fù)診時(shí)，收集療效隨訪卡，統(tǒng)計(jì)患者的疼痛控制率，2周后患者癌痛NRS評(píng)分≤3，同時(shí)24 h爆發(fā)痛＜3次視為癌痛得到控制，對(duì)于療效不佳者尋找原因并調(diào)整治療方案。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15．0軟件，對(duì)患者疼痛控制率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者疼痛管理前后疼痛強(qiáng)度評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組患者疼痛管理前后疼痛強(qiáng)度評(píng)分比較

3 討論

3．1 護(hù)士參與門診癌痛患者管理的必要性 國(guó)內(nèi)外關(guān)于護(hù)士參與癌痛管理的報(bào)道并不少見，然而，大部分都局限于住院患者，對(duì)于患者數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于住院患者的門診癌痛患者，護(hù)士參與干預(yù)和管理的報(bào)道少見［3-6］。眾所周知，疼痛不像其他4項(xiàng)生命體征一樣具有客觀的評(píng)估依據(jù)，這要求醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)從病史采集、體格檢查及輔助檢查等方面收集的全部臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)疼痛的來源、程度、性質(zhì)等要素做出一個(gè)綜合的判斷。而在門診診療的較短時(shí)間內(nèi)，門診醫(yī)師往往很難做到全面細(xì)致的疼痛評(píng)估及宣教，這給護(hù)士參與門診癌痛患者的管理提供了空間和舞臺(tái)，也提出了更高要求。

3．2 護(hù)士參與門診癌痛患者管理的效果 在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家中，疼痛管理專業(yè)的組成人員正從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式，護(hù)士不僅是疼痛狀態(tài)的評(píng)估者，而且是鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者，護(hù)士全程參與疼痛治療方案的制定和修訂，以確保其合理性和個(gè)體化，此外還負(fù)責(zé)對(duì)患者和家屬進(jìn)行疼痛及其治療方面的教育，護(hù)士在疼痛管理中發(fā)揮著越來越重要的作用［7］。在本研究中，癌痛護(hù)理小組護(hù)士能熟練掌握疼痛評(píng)分和疼痛護(hù)理操作流程，協(xié)助門診醫(yī)師對(duì)患者癌痛進(jìn)行全面評(píng)估和治療，并做好患者及家屬的宣教工作，癌痛控制率較對(duì)照組顯著提高，有效改善了患者的生活質(zhì)量。在我國(guó)，醫(yī)療資源相對(duì)緊缺，門診醫(yī)療服務(wù)更是強(qiáng)度高、挑戰(zhàn)大。根據(jù)建立“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的要求，對(duì)門診癌痛患者疼痛的評(píng)估率需要達(dá)到95%以上，門診癌痛患者的管理是難點(diǎn)所在。門診癌痛患者得到有效的干預(yù)和管理，對(duì)于住院患者的癌痛規(guī)范化治療是有效的補(bǔ)充和延伸。從這個(gè)意義上講，護(hù)士參與門診癌痛患者管理的臨床實(shí)踐有利于“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的建設(shè)落到實(shí)處。

3．3 護(hù)士參與門診癌痛管理工作尚待完善 當(dāng)然，目前我科門診癌痛患者的療效仍然有待進(jìn)一步提高。以下是我們過去工作中的一些體會(huì)，也是今后我們改進(jìn)工作的方向。首先，癌痛治療過程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要［8］;特別是對(duì)于門診患者，在家中沒有醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督，患者的依從性直接影響到療效。護(hù)士應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地對(duì)患者和家屬開展止痛知識(shí)宣教，使其建立其對(duì)醫(yī)護(hù)人員的充分信任，消除顧慮及走出認(rèn)識(shí)誤區(qū)。讓患者及家屬理解止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無益，多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用阿片類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見［9］。其次，對(duì)于門診患者進(jìn)行阿片類藥物的滴定，其本身就是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的工作，實(shí)施過程中存在困難不可避免。在操作中發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生部《癌痛規(guī)范化診療規(guī)范》規(guī)定的滴定方法相對(duì)于《NCCN成人癌痛指南》更加簡(jiǎn)便易行，可能更加適合門診患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者及家屬在滴定過程中遇到問題時(shí)及時(shí)通過癌痛護(hù)理專線電話尋求幫助，這有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)動(dòng)態(tài)地進(jìn)行療效及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，使患者的疼痛管理達(dá)到滿意的狀態(tài)。

［1］Costa L，Lipton A，Coleman RE．et al．Role of Bisphosphonates for the Mangement of Skeletal Complications and Bone Pain from Skeletal metastases［J］．Suppot Cancer Ther，2006，3(3):143-153．

［2］ Zhang J，Wang Y，Han K，et al．Efficacy of percutaneous vertebroplasty combined with zoledronic acid for painful osteolytic spinal metastases in patients with breast cancer［J］．J Vasc Interv Radiol，2013，24(12):1861-1867．

［3］劉清濤，癌痛病人在無痛示范病房的癌痛護(hù)理評(píng)估［J］．求醫(yī)問藥，2012，10(6):435-436．

［4］董明芬，陳娜，邵靜，等．創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的實(shí)踐與體會(huì)［J］．醫(yī)院管理論壇，2012 ，29(9):45-47．

［5］夏菊玲，張曉毅．創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療病房的護(hù)理實(shí)踐及效果［J］．吉林醫(yī)學(xué)，2014 ，35(5):1060-1061．

［6］陸燕瓊，陳秀云．影響癌痛規(guī)范化治療實(shí)施的相關(guān)因素及對(duì)策［J］．當(dāng)代護(hù)士，2013，12:76-77．

［7］康潔，賀燕．創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”中護(hù)士的角色［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(31):121-125．

［8］明星，周立．癌痛的護(hù)理進(jìn)展［J］．解放軍護(hù)理雜志，2009，26(3A):46-47．

［9］余澤衛(wèi)，馮朝蓮，寧秋燕．護(hù)士在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的實(shí)踐與體會(huì)［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(16):777-778．