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無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)在產(chǎn)前篩查染色體高風(fēng)險(xiǎn)后續(xù)診斷中的應(yīng)用

馮明杰, 褚光萍, 查建梅

(江蘇省張家港市婦幼保健所 群體保健科, 江蘇 張家港, 215600)

關(guān)鍵詞:產(chǎn)前篩查; 高風(fēng)險(xiǎn); 無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè); 侵入性產(chǎn)前診斷

中國(guó)是新生兒出生缺陷的高發(fā)國(guó)家之一，每年出生人口中先天畸形達(dá)80～120萬(wàn)人[1]。其中唐氏綜合征(DS)和愛(ài)德華氏綜合征(ES)是最常見(jiàn)的胎兒染色體病及出生缺陷，目前尚無(wú)有效的治療方法[2]。產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷是減少出生缺陷的有效預(yù)防措施[3-4]。目前臨床上廣泛開(kāi)展的產(chǎn)前篩查，是通過(guò)對(duì)母體血清學(xué)標(biāo)志物的檢測(cè)來(lái)篩選可能患有DS、ES的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，然后對(duì)其進(jìn)行產(chǎn)前診斷，包括絨毛活檢、羊水穿刺、臍靜脈血穿刺。這三種技術(shù)為侵入性產(chǎn)前診斷(IPD)，有時(shí)可引起流產(chǎn)和感染等并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著母體外周血中胎兒游離DNA的發(fā)現(xiàn)[5]，無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)(NIPT)胎兒非整倍體技術(shù)得到了迅速的發(fā)展和廣泛的臨床應(yīng)用，為廣大孕婦的產(chǎn)前篩查與診斷模式提供了新的選擇。本文對(duì)2012年1月—2014年12月在本所進(jìn)行孕中期產(chǎn)前篩查孕婦的隨訪，對(duì)1 371例產(chǎn)前篩查染色體高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的后續(xù)診斷進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

1.1　一般資料

2012年1月—2014年12月在本所接受產(chǎn)前篩查的孕15～20+6周、預(yù)產(chǎn)年齡17～35歲的孕婦32 459例，篩查出染色體高風(fēng)險(xiǎn)1 371例，包括DS高風(fēng)險(xiǎn)1 301例、ES高風(fēng)險(xiǎn)70例。

1.2　方法

1.2.1產(chǎn)前篩查：抽取孕婦空腹靜脈血2～3 mL，采用時(shí)間分辨法檢測(cè)血清中AFP、free-β-HCG濃度，應(yīng)用PE公司1420型半自動(dòng)時(shí)間分辨儀，使用其配套試劑盒，結(jié)合孕婦年齡、孕周、體質(zhì)量、吸煙史、糖尿病史、異常妊娠史等臨床資料，應(yīng)用PE公司2T分析軟件評(píng)估胎兒患DS、ES和NTD的風(fēng)險(xiǎn)值。

1.2.2NIPT：采集孕12～24周孕婦外周血5 mL，提取其中游離DNA，采用第二代高通量測(cè)序技術(shù)進(jìn)行覆蓋度測(cè)序[6]，最后通過(guò)生物信息分析，得出胎兒患染色體非整倍體疾病的風(fēng)險(xiǎn)率[7]。若該方法檢測(cè)為高風(fēng)險(xiǎn)，仍需進(jìn)行PID。

1.2.3IPD：孕15～24周者在B超引導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水20～30 mL，>24 周者在B超引導(dǎo)下抽取臍血0.5～1 mL, 進(jìn)行細(xì)胞染色體核型分析。

1.3　產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及后續(xù)診斷

DS高風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀禐?/270，ES高風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀禐?/350，NTD高風(fēng)險(xiǎn)的截?cái)嘀禐?/300，大于等于以上截?cái)嘀档亩级楦唢L(fēng)險(xiǎn)。對(duì)篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，通過(guò)電話召回，由本所產(chǎn)科門診醫(yī)生專人對(duì)其進(jìn)行優(yōu)生咨詢，指導(dǎo)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行后續(xù)診斷。經(jīng)知情同意，DS高風(fēng)險(xiǎn)及ES高風(fēng)險(xiǎn)孕婦可直接選擇IPD，包括羊水穿刺、臍靜脈血穿刺對(duì)羊水細(xì)胞或胎兒血細(xì)胞培養(yǎng)后進(jìn)行染色體核型分析以明確診斷，也可先行NIPT，結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)再行IPD。以上明確診斷者建議終止妊娠。

1.4　隨訪

由本所群體保健科專人負(fù)責(zé)對(duì)所有產(chǎn)前篩查對(duì)象的妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪，充分利用三級(jí)婦幼保健網(wǎng)及婦幼信息管理系統(tǒng)收集相關(guān)信息，并重點(diǎn)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的后續(xù)診斷情況及妊娠結(jié)局進(jìn)行電話追蹤隨訪，隨訪結(jié)果定期收集匯總。

2結(jié)果

1 371例染色體高風(fēng)險(xiǎn)(包括DS高風(fēng)險(xiǎn)1 301例，ES高風(fēng)險(xiǎn)70例)孕婦中，選擇NIPT415例，選擇IPD335例。415例NIPT中，有3例提示三體高風(fēng)險(xiǎn)：1例提示DS，后經(jīng)羊水染色體核型分析確診DS；另1例提示DS，行B超引導(dǎo)下羊水穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)為死胎，后予引產(chǎn)，胎兒外觀吻合DS表型；1例提示ES，后經(jīng)羊水染色體核型分析確診ES。335例直接行IPD孕婦中，檢出DS3例、ES1例。以上共確診5例DS、2例ES，均得以及時(shí)終止妊娠。412例NIPT低風(fēng)險(xiǎn)孕婦均已分娩，通過(guò)對(duì)已出生新生兒的隨訪，未發(fā)現(xiàn)有DS或ES患兒。

3討論

本研究結(jié)果顯示，1371例染色體高風(fēng)險(xiǎn)(包括DS高風(fēng)險(xiǎn)1301例，ES高風(fēng)險(xiǎn)70例)孕婦中，有415例選擇了NIPT，占30.27%；335例選擇了IPD，占24.43%。相比傳統(tǒng)的IPD，更多的孕婦選擇NIPT，其原因可能是：羊水和臍血染色體核型分析雖然是相對(duì)安全可靠的產(chǎn)前診斷方法[8]，但仍然是有創(chuàng)傷性技術(shù)，可能會(huì)引起流產(chǎn)、感染、死胎等并發(fā)癥，這使得孕婦及家屬在選擇時(shí)有所顧慮。而NIPT只需抽取孕婦靜脈血，通過(guò)擴(kuò)增孕婦血中游離胎兒DNA片段，采用高通量測(cè)序技術(shù)對(duì)其進(jìn)行測(cè)序和計(jì)數(shù)，通過(guò)生物信息技術(shù)的處理，來(lái)判斷胎兒是否存在染色體異常。與IPD相比，NIPT具有無(wú)創(chuàng)，快速的特點(diǎn)，可有效減少對(duì)孕婦身體的創(chuàng)傷和心理精神負(fù)擔(dān)。Lau等[9]研究顯示，NIPT進(jìn)行唐氏檢查能夠使95%的孕婦焦慮情緒得到緩解。

研究[10-12]已證實(shí)孕婦血中游離DNA高通量測(cè)序用于胎兒常見(jiàn)染色體非整倍體的無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前檢測(cè)具有較高的檢測(cè)敏感性和特異性。目前，國(guó)內(nèi)專家[13]將其定位于“近似于產(chǎn)前診斷水平的”目標(biāo)疾病指向精確的產(chǎn)前篩查技術(shù)。本文中接受NIPT的415例孕婦中，提示高風(fēng)險(xiǎn)3例，2例經(jīng)羊水染色體核型確認(rèn)，結(jié)果一致；1例提示DS，行羊水穿刺時(shí)B超發(fā)現(xiàn)死胎，予引產(chǎn)，胎兒外觀吻合DS表型；412例低風(fēng)險(xiǎn)者經(jīng)隨訪未發(fā)現(xiàn)有DS或ES患兒出生。

NIPT除了在本文中應(yīng)用于產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)的后續(xù)診斷，還可將其臨床應(yīng)用延伸到產(chǎn)前篩查臨界風(fēng)險(xiǎn)值及單項(xiàng)值異常孕婦中。由于目前臨床上普遍采用的產(chǎn)前篩查存在較高的假陽(yáng)性率和漏檢率，孕中期二聯(lián)血清學(xué)篩查在5%的假陽(yáng)性率前提下，只有60%～65%的檢出率 ，所以對(duì)臨界風(fēng)險(xiǎn)值及單項(xiàng)值異常的處理得到越來(lái)越多的關(guān)注。既往這些孕婦在權(quán)衡時(shí)往往考慮技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生而對(duì)IPD接受度很低，自從開(kāi)展NIPT后，臨界風(fēng)險(xiǎn)、單項(xiàng)值異常者選擇NIPT人數(shù)明顯增多，有效地提高了產(chǎn)前篩查與診斷的效率，降低出生缺陷發(fā)生。

NIPT除了上述在產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)、臨界風(fēng)險(xiǎn)及單項(xiàng)值異常孕婦中的應(yīng)用，還有很多的適宜對(duì)象。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，城市中高齡產(chǎn)婦比例逐年上升，近2年國(guó)家二胎政策的放開(kāi)，也一定程度上增加了高齡婦的比例，這些都將增加對(duì)產(chǎn)前診斷的需求。而傳統(tǒng)的IPD技術(shù)存在診斷通量低下、專業(yè)人員缺乏、人員培訓(xùn)和實(shí)驗(yàn)室建設(shè)周期長(zhǎng)、報(bào)告時(shí)限過(guò)長(zhǎng)等諸多問(wèn)題，NIPD的臨床應(yīng)用，必將有效地緩解這一現(xiàn)狀。NIPT的適宜孕周為孕12～24周，對(duì)于一些有高危因素的孕婦(孕期接受過(guò)致畸因素或生育過(guò)DS患兒)在孕早期采用NIPT能實(shí)現(xiàn)早期診斷，而對(duì)于錯(cuò)過(guò)產(chǎn)前篩查孕周的孕婦，NIPT也不失為一種理想的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]張方芳, 徐永蓮, 張光艷, 等. 孕中期產(chǎn)前篩查/產(chǎn)前診斷在減少出生缺陷中的價(jià)值[J]. 中國(guó)婦幼保健, 2013, 28(28): 4711.

[2]孟西娜, 唐葉. 無(wú)錫地區(qū)21568例孕婦孕中期產(chǎn)前篩查結(jié)果分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志, 2012, 20(12): 80.

[3]黃瑞萍, 張雅英, 孫達(dá)成, 等. 281例胎兒染色體病的產(chǎn)前診斷分析[J].中國(guó)婦幼保健, 2006, 21(17): 2381.

[4]吳清明, 周瑾, 劉偉, 等. 妊娠中期1641例產(chǎn)前篩查及95例產(chǎn)前診斷結(jié)果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展, 2010, 10(14): 2679.

[5]Lo Y M, Corbetta N, Chamberlain P F, et al. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum[J].Lancet, 1997, 350(9076): 485.

[6]Benn PA, Chapman AR.Ethical challenges in providing noninvasive prenatal diagnosis[J].Curr Opin Obstet Gynecol, 2010, 22(2): 128.

[7]Wright D, Bradbury I, Malone F, et al. Cross-trimester repeated measures testing for Down′s syndrome screening: an assessment[J]. Health Technol Assess, 2010, 14(33): 1.

[8]劉啟蘭, 胡婭莉, 許爭(zhēng)峰, 等. 江蘇地區(qū)以人群為基礎(chǔ)的唐氏綜合征產(chǎn)前篩查和診斷研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)遺傳雜志, 2010, 27(3): 3.

[9]Lau T K, Chan M K, Salome L P S, et al. Clinical utility of noninvasive fetal trisomy(NIFTY) test-early experience[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012, 25(10): 1856.

[10]Dan S, Wang W, Ren J, et al. Clinical application of massively parallel sequencing-based prenatal noninvasive fetal trisomy test for trisomies 21 and 18 in 11, 105 pregnancies with mixed risk factors[J].Prenat Diagn, 2012, 32: 1225.

[11]Bianchi D W, Platt L D, Goldberg J D, et al. Genome-wide fetal aneuploidy detection by maternal plasma DNA sequencing[J]. Obstet Gynecol, 2012, 119: 890.

[12]Jiang F, Ren J, Chen F, et al. Noninvasive Fetal Trisomy(NIFTY)test: an advanced noninvasive prenatal diagnosis methodology for fetal autosomal and sex chromosomal aneuploidies[J]. BMC Med Genomics, 2012, 5: 57.

[13]邊旭明, 蔣宇林, 戚慶煒.產(chǎn)前診斷, 走中國(guó)自己的道路[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2012, 47(11): 801.

收稿日期:2015-05-10

中圖分類號(hào):R 714.53

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-107-02

DOI:10.7619/jcmp.201524040