王冠容

椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)目的是通過椎間孔安全三角途徑進行椎間盤髓核摘除及祛除增厚的黃韌帶、增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓迫，消除因神經(jīng)壓迫造成的疼痛。隨著新技術(shù)的迅速發(fā)展，近年來國內(nèi)興起。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)不但損傷小、出血少，且具有不改變脊椎的正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短的優(yōu)點，已在臨床廣泛開展。青島大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科2012年6月—2013年8月對63例有手術(shù)適應(yīng)證的患者行經(jīng)皮椎間孔鏡下神經(jīng)松解術(shù)，手術(shù)護理配合取得滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 63例患者，男 36例，女 27例；年齡 43～86歲，平均67.1歲。發(fā)病至就診時間3個月至8年，均經(jīng)過非手術(shù)治療效果不佳。根據(jù)CT及MRI診斷腰椎管狹窄癥，其中41例合并腰椎間盤突出，結(jié)合查體癥狀確定壓迫神經(jīng)節(jié)段 L3，413 例，L4，527 例，L5S123 例。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確的定位體征：一側(cè)下肢放射性麻木、疼痛伴或不伴有腰痛；②磁共振成像（MRI）檢查顯示腰椎管狹窄伴或不伴腰椎間盤突出；③CT檢查顯示腰椎間盤突出有明顯的鈣化或側(cè)隱窩狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①實驗室檢查異常及局部皮膚條件不滿足要求；②不穩(wěn)定型Ⅰ度腰椎滑脫以及Ⅱ度及以上腰椎滑脫；③腰椎感染、腫瘤和畸形等。

1.2 手術(shù)器械 THESSYS椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國Maxmore）及低溫消融射頻機（美國Ellman公司）。椎間孔鏡配套器械，C型臂X線機。常備物品：C型臂X線機無菌保護套，椎間孔鏡無菌保護套。無菌手術(shù)粘巾C－P型，3000L等滲沖洗液。藥品準(zhǔn)備：亞甲藍注射液、造影劑及利多卡因。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前30min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染?；颊呓?cè)臥于手術(shù)床，腰下墊枕固定腰部垂直于手術(shù)床面。透視下定位突出椎間盤椎間隙左側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部與椎體后上緣連線，正中線左側(cè)旁開約12 cm與上述連線交點為穿刺點。常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，0.5%利多卡因自穿刺點向上關(guān)節(jié)突尖部方向局部浸潤麻醉，以18G穿刺針沿上述進針方向穿刺，透視下穿刺到上關(guān)節(jié)突尖部。利用18G和22G穿刺針及克氏針插入第一級環(huán)鉆，并依次擴至三級后，將克氏針換為細導(dǎo)絲，再逐級依次更換環(huán)鉆 4、6、7、8級，后繼續(xù)用光導(dǎo)纖維完成擴大椎間孔的工作，再放置工作套管。用C型臂X線機確定工作套管放置的位置，連接椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達到最佳色彩效果。把椎間孔鏡放入工作套管，調(diào)節(jié)合適的水流量，80～100滴／min。插入椎間孔鏡后可以看到突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。通過工作套管摘除突出的藍染的髓核，用髓核鉗或鏡下剪刀修剪增厚的黃韌帶，必要時用鏡下骨刀切除增生的骨贅，射頻雙極電極通過椎間孔鏡的工作通道達到工作區(qū)域止血、消融髓核。手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根管擴大成型；充分減壓后神經(jīng)根復(fù)位；神經(jīng)根表面血管充盈；硬膜囊、行走根、出口根均搏動明顯；直腿抬高試驗神經(jīng)根滑動明顯。手術(shù)完成后用生理鹽水沖洗椎間盤，然后拔出工作套管，消毒皮膚，縫合切口，無菌敷貼覆蓋切口，術(shù)畢檢查雙下肢感覺運動無異常，平車送回病房，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，觀察病情變化。

2 結(jié) 果

本組患者的手術(shù)時間為60～120min，平均85min；術(shù)中出血量為 5～20m l，平均 13m l；住院時間為 5～11 d，平均 7 d。術(shù)中采用特殊的側(cè)臥位體位護理，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)椎間盤感染、血管損傷、神經(jīng)損傷及皮膚損傷等并發(fā)癥。

3 護 理

腰椎管狹窄癥是腰腿痛老年患者的常見病因。目前對于腰椎管狹窄的治療主要是手術(shù)治療，椎間孔鏡技術(shù)是微創(chuàng)治療方法中療效最為確切的方法之一。椎間孔鏡技術(shù)具有其獨特的優(yōu)勢，手術(shù)創(chuàng)傷小，不破壞患者正常的骨性結(jié)構(gòu)，不影響腰椎的穩(wěn)定性，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等[1，2]，使越來越多的專家學(xué)者開始關(guān)注椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥。因此，在護理配合方面對手術(shù)室護士提出了新的要求。

3.1 側(cè)臥位護理 腰椎管狹窄癥患者多數(shù)為老年患者，心肺功能差，手術(shù)耐受性差，所以根據(jù)患者下肢癥狀選擇安全的側(cè)臥手術(shù)體位，對呼吸影響較俯臥位小，患者手術(shù)耐受較俯臥位好[3]，有利于患者呼吸及麻醉管理，患者術(shù)中舒適度增加，更主動配合手術(shù)。但體位改變后身體的負重點和支點均發(fā)生變化，軟組織承受能力和拉力的部位、強度亦隨之改變，因此可導(dǎo)致神經(jīng)、血管、韌帶和肌肉等軟組織損傷[4]，在擺放側(cè)臥位時，應(yīng)按照90°側(cè)臥位的標(biāo)準(zhǔn)和要求擺放患者，腰部墊薄枕，前后骨盆固定架固定，注意對受壓部位軟組織和神經(jīng)的保護。術(shù)中患側(cè)下肢在上，不能用約束帶固定，因術(shù)中需要給患者做直腿抬高試驗反映疼痛緩解及神經(jīng)松解情況。手術(shù)患者意識清醒，因此術(shù)中要加強溝通，及時了解患者的感受。

3.2 手術(shù)儀器設(shè)備 經(jīng)皮椎間孔鏡需要精細儀器和設(shè)備，價格昂貴，滅菌、保養(yǎng)、使用都應(yīng)由專業(yè)的骨科?？谱o士負責(zé)，保證儀器設(shè)備的完好和延長使用壽命。椎間孔鏡器械的清洗由人工和使用超聲自動清洗機兩種方法相結(jié)合。通常采用的程序是：酶泡、清洗、干燥、滅菌。手術(shù)完畢后，立即將椎間孔鏡器械放入含酶消毒清潔劑的超聲自動清洗機里浸泡清洗，因酶可迅速分解蛋白質(zhì)和有機物，使殘留血液、有機物等不至于凝固而吸附在器械上，易于清洗。將所有能拆卸的部件全部取下，套管芯拔出，充分浸泡。然后用流動水充分沖洗，專用毛刷去除其他有機物，用加壓空氣吹干。椎間孔鏡鏡頭需單獨流動水沖洗，不能放入超聲自動清洗機，以免損壞鏡子，用專業(yè)擦鏡紙擦拭干凈。滅菌方式選擇低溫等離子滅菌機滅菌。椎間孔鏡的儀器包括攝像系統(tǒng)、顯示器、光源、刨削系統(tǒng)、等離子射頻消融多種儀器等，使用時一定按照使用說明正確連接各部件，調(diào)節(jié)好各類參數(shù)。術(shù)前檢查儀器運轉(zhuǎn)是否正常。

3.3 全程心理護理 老年患者因長期的腰腿痛，造成工作和生活上的諸多不便，心理負擔(dān)大，容易產(chǎn)生抑郁情緒，加上對椎間孔鏡下手術(shù)這項新技術(shù)缺少相關(guān)方面的知識，可能存有顧慮；巡回護士術(shù)前看望患者的時候，應(yīng)該注意觀察患者的情緒反應(yīng)并給予相應(yīng)的開導(dǎo)，講解手術(shù)成功的病例、手術(shù)的方法、優(yōu)點，減輕思想顧慮，使患者樹立信心，保持良好的心態(tài)配合手術(shù)。選用局部麻醉，術(shù)中患者處于清醒狀態(tài)，根據(jù)手術(shù)操作步驟與患者保持必要的溝通交流，特別是穿刺針及工作通道置入手術(shù)部位時詢問患者有無下肢疼痛及麻木加重，是觀察神經(jīng)根是否有損傷的重要步驟，椎間孔環(huán)鉆擴大及鉗取髓核時，也應(yīng)及時了解下肢疼痛情況與術(shù)前有無差異。隨時保持與患者對話交流掌握疼痛緩解情況尤為重要，取得最佳配合。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下單節(jié)段腰椎管狹窄癥神經(jīng)松解術(shù)是新興的微創(chuàng)手術(shù)，技術(shù)含量高，術(shù)中舒適安全的手術(shù)側(cè)臥體位、全程的心理護理、圍術(shù)期椎間孔鏡特殊器材的準(zhǔn)備及保養(yǎng)是手術(shù)配合的關(guān)鍵。

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[3] 廖綠梅，黎小兵.俯臥位與側(cè)臥位對后路腰椎間盤摘除術(shù)的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2007，13（6）：670－672.

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