西安市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科(西安710004) 李東繁 黃妙毅 劉志燕 劉 安

不典型肺結(jié)核32例誤診分析

西安市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科(西安710004) 李東繁 黃妙毅 劉志燕 劉 安

目的：分析不典型肺結(jié)核誤診的原因，提高對(duì)該病的診斷能力。方法：回顧分析誤診為其它疾病的32例不典型肺結(jié)核患者的臨床資料、影像學(xué)特征以及實(shí)驗(yàn)室檢查，分析其誤診的原因。結(jié)果：21例誤診為肺炎，5例誤診為肺癌、2例誤診為肺膿腫、2例誤診為肺真菌病，2例誤診為惡性淋巴瘤,誤診時(shí)間5d至半年。結(jié)論：不典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)均不典型,若不能排除肺結(jié)核診斷,需積極查痰結(jié)核桿菌；若治療效果不佳，需進(jìn)一步行有創(chuàng)檢查,如纖支鏡刷檢、活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢,以及手術(shù)活檢等,以明確診斷。

結(jié)核病被列為我國(guó)重大傳染病之一，是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一。本文分析我科收治的被誤診為其他疾病的32例不典型肺結(jié)核患者的臨床資料,總結(jié)誤診原因，提高診斷水平,減少誤診誤治。

臨床資料

1 一般資料 32例患者中男10例,女22例；年齡15～18歲6例,19～40歲14例,40～60歲8例,60歲以上4例。主要癥狀：咳嗽、咳痰30例,發(fā)熱22例,胸痛5例,咯血2例,消瘦及乏力12例,盜汗5例,氣短23例。體征：雙肺呼吸音減低10例,少許濕性啰音8例,雙肺未聞及啰音14例。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高16例,正常12例,降低4例；血沉增快5例,正常27例；PPD試驗(yàn)陽(yáng)性6例,陰性26例；結(jié)核抗體陽(yáng)性7例,陰性25例；TB-SPOT陽(yáng)性19例,陰性13例。影像學(xué)表現(xiàn)：葉或段狀分布實(shí)變影9例,磨玻璃樣改變4例,多發(fā)斑片影4例,樹(shù)芽癥1例,小葉中心型結(jié)節(jié)1例,網(wǎng)格樣改變2例,雙肺多發(fā)團(tuán)絮狀陰影2例,肺不張表現(xiàn)2例，結(jié)節(jié)或腫塊影5例，空洞改變2例。

2 結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn) ①細(xì)菌學(xué)檢查為痰及肺組織萋一尼染色陽(yáng)性，或痰及肺組織中結(jié)核桿菌快速培養(yǎng)陽(yáng)性；②肺組織病理表現(xiàn)為上皮樣肉芽腫、干酪樣壞死、有多核巨細(xì)胞及大量淋巴細(xì)胞圍繞等典型結(jié)核病變，有或無(wú)抗酸染色陽(yáng)性結(jié)果；或上皮樣細(xì)胞聚集，周?chē)馨图?xì)胞少或無(wú)淋巴細(xì)胞包繞；或肺泡腔內(nèi)滲出及壞死，不形成肉芽腫等非典型結(jié)核病變，但必須有抗酸染色陽(yáng)性；③患者經(jīng)抗結(jié)核治療有效，肺部陰影吸收；同時(shí)具有①+②或①+③項(xiàng)者可確診為肺結(jié)核。

3 誤診情況 32例患者中,21例患者因出現(xiàn)高熱、咳痰、PPD試驗(yàn)出現(xiàn)弱陽(yáng)性或陰性、X線(xiàn)檢查示下肺野呈現(xiàn)大片或點(diǎn)片狀滲出性病變誤診為肺炎；5例患者因結(jié)核中毒癥狀不典型、影像學(xué)檢查肺部出現(xiàn)腫塊誤診為肺癌、2例患者因高熱、胸痛、咳痰、WBC計(jì)數(shù)增高以及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部實(shí)變病灶中出現(xiàn)低密度陰影誤診為肺膿腫、2例患者因肺部空洞形成誤診為真菌病,2例患者因低熱、盜汗、干咳、無(wú)痰、抗炎治療無(wú)效以及肺部病灶散在,密度不均誤診為惡性淋巴瘤。誤診時(shí)間5d至半年

4 確診情況 32例患者入院后全部做痰結(jié)核菌檢查,其中4例經(jīng)反復(fù)多次痰找結(jié)核桿菌,出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果；2例經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗，找到了結(jié)核菌；支氣管鏡檢查刷片抗酸桿菌陽(yáng)性3例；支氣管鏡活檢病理診斷8例；經(jīng)皮肺穿刺活檢病理診斷6例；手術(shù)病理診斷3例；6例結(jié)合胸部影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,予以抗結(jié)核治療,復(fù)查胸部CT完全吸收臨床診斷為肺結(jié)核。

討 論

不典型肺結(jié)核是指臨床癥狀、胸部影像學(xué)表現(xiàn)與典型肺結(jié)核不一致的肺結(jié)核。近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)大發(fā)展，農(nóng)村人口城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加大,交通發(fā)達(dá)，社會(huì)人口流動(dòng)性增大,以及免疫功能受損患者的增加，器官移植手術(shù)的大量開(kāi)展,免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用,抗生素的濫用,結(jié)核耐藥菌株的增多,結(jié)核治療的不規(guī)范,不典型肺結(jié)核病例明顯增多,給臨床識(shí)別和診斷帶來(lái)困難。

不典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,血清學(xué)檢查特異性低,結(jié)核桿菌檢出率低,影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，肺炎實(shí)變型表現(xiàn)為大小各異的斑片狀影或葉、段實(shí)變及多發(fā)實(shí)變[1]。本組資料中有21例患者誤診為肺炎,誤診的主要原因：①急性發(fā)病、高熱癥狀突出,血象明顯明顯升高,尤其是下葉病灶,易導(dǎo)向肺炎診斷；②綜合醫(yī)院痰菌檢查陽(yáng)性率不高,痰檢人員應(yīng)專(zhuān)職化,并加強(qiáng)培訓(xùn),提高痰檢陽(yáng)性率；③PPD檢查結(jié)果為陰性,往往被醫(yī)生作為排除診斷的依據(jù),其實(shí)當(dāng)干酪性肺炎發(fā)作時(shí),機(jī)體免疫功能低下,PPD檢查也常為陰性；④肺結(jié)核常伴有病灶周?chē)翘禺愋匝装Y,抗感染治療癥狀會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)好轉(zhuǎn),容易過(guò)早地排除肺結(jié)核的診斷,或肺結(jié)核繼發(fā)感染患者,使用了既有抗炎又有抗結(jié)核作用的氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物治療,會(huì)致使病灶一度吸收好轉(zhuǎn),而誤診為肺炎，延誤夾雜其中的肺結(jié)核病的診斷,故當(dāng)肺炎患者未能排除結(jié)核時(shí)，切勿使用兼有抗結(jié)核作用的抗生素；⑤痰涂片診斷結(jié)核陽(yáng)性率不高,對(duì)于治療效果不佳的可疑患者,應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，必要時(shí)行內(nèi)膜刷檢或活檢,以提高結(jié)核診斷的陽(yáng)性率,避免誤診誤治。

近年來(lái)間質(zhì)性肺疾病發(fā)病率逐年越高,肺結(jié)核因其影像學(xué)改變復(fù)雜,可表現(xiàn)為間質(zhì)性疾病影像學(xué)的各種表現(xiàn),極易與間質(zhì)性肺疾病混淆,因此,當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)性肺疾病時(shí),需要警惕發(fā)生肺結(jié)核的可能，尤其對(duì)于年齡偏大、有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下的患者，當(dāng)影像學(xué)檢查表現(xiàn)為間質(zhì)性肺疾病時(shí)，仍需要進(jìn)—步排除結(jié)核,慎用激素[2]。本組患者有2例出現(xiàn)網(wǎng)格樣改變,診斷為間質(zhì)性肺炎,應(yīng)用激素后病情加重,后行胸腔鏡肺活檢證實(shí)為結(jié)核。

發(fā)生在非結(jié)核好發(fā)部位的結(jié)節(jié)或腫塊易被誤診為肺癌,若結(jié)節(jié)腫塊周?chē)霈F(xiàn)毛刺,胸膜凹陷征,更容易誤診為肺癌[3]。本組誤診的2例老年患者,有慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)病出現(xiàn)左下肺腫塊,有分葉,周?chē)忻?胸膜凹陷征,誤診為腫瘤,后行經(jīng)皮肺穿刺活檢,病理為干酪樣壞死及肉芽腫,診斷為結(jié)核,抗結(jié)核治療后病灶明顯縮小,故毛刺,胸膜凹陷征不能作為鑒別肺結(jié)核和腫瘤的重要依據(jù),在條件許可情況下，盡可能行活檢取得病理學(xué)診斷。另外近年來(lái)影像學(xué)輔助檢查的發(fā)展,在我國(guó)PET-CT的應(yīng)用日趨廣泛且日益增長(zhǎng),主要集中于腫瘤領(lǐng)域,特別是在肺癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌等方面的應(yīng)用。許多臨床醫(yī)生出現(xiàn)一認(rèn)識(shí)誤區(qū),誤將PET-CT作為鑒別結(jié)核和腫瘤的重要手段,但一些感染性或炎性反應(yīng)相關(guān)的病變,特別是結(jié)核,對(duì)葡萄糖的攝取與代謝也增強(qiáng),易誤診為腫瘤。本組患者中1例雙肺多發(fā)球形病灶,行PET-CT檢查考慮為腫瘤，后經(jīng)手術(shù)切除病理診斷為肺結(jié)核。

不典型肺結(jié)核可出現(xiàn)高熱、胸痛、咳痰、WBC計(jì)數(shù)增高以及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部實(shí)變病灶中出現(xiàn)低密度陰影，極易誤診為肺膿腫,多因片面注重臨床癥狀,而缺乏臨床綜合分析能力,以及片面注重影像學(xué)檢查,忽視其他檢查必要性,尤其是支氣管鏡檢查,易出現(xiàn)誤診[4],故對(duì)于臨床上表現(xiàn)為肺膿腫的病人，經(jīng)抗感染治療效果不佳,需要高度警惕結(jié)核病可能,尤其是多次細(xì)菌學(xué)檢查陰性或無(wú)痰的患者,重視纖支鏡及其介入診治,以提高結(jié)核病診斷率。

另外,肺真菌病可繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、糖尿病等,CT可顯示腔內(nèi)結(jié)節(jié),甚至小的裂隙樣空洞,容易與結(jié)核球溶解、空洞相混淆。肺部惡性淋巴瘤可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、干咳、無(wú)痰,有類(lèi)似結(jié)核毒血癥狀,抗炎無(wú)效、病灶位于結(jié)核好發(fā)部位,病灶散在,密度不均,也極易與肺結(jié)核混淆。

總之,提高對(duì)不典型肺結(jié)核的診斷水平,需綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行全面分析。趙維群[5]報(bào)道肺結(jié)核患者癌抗原CA125陽(yáng)性率高于健康對(duì)照組，對(duì)肺結(jié)核的鑒別有幫助。在不能排除肺結(jié)核的情況下,需積極行痰查抗酸桿菌等結(jié)核相關(guān)檢查,定期復(fù)查,密切觀察病情變化,在治療效果不佳時(shí)，需進(jìn)一步行有創(chuàng)檢查,如纖維支氣管鏡刷檢、活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢、胸腔鏡下活檢,必要時(shí)行手術(shù)活檢,明確診斷，才能提高對(duì)非典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)及診斷水平,減少誤診。

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(收稿：2014-11-03)

結(jié)核,肺 誤診 診斷,鑒別

R521.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.038