陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院外三科(安康725000) 左名秀 喻 芬 張迎明 馬李娜 王 鳳

·臨床護(hù)理·

經(jīng)頸外靜脈置入PICC的穿刺技巧與護(hù)理體會

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院外三科(安康725000) 左名秀 喻 芬 張迎明 馬李娜 王 鳳

外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)已廣泛應(yīng)用于臨床。2006年INS編寫的“輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”中指出PICC穿刺部位是貴要靜脈、頭靜脈和正中靜脈[1]。在臨床工作中,部分患者上肢血管不適合穿刺或穿刺失敗的情況下,頸外靜脈穿刺為需要PICC置管的患者開辟了一條方便、安全、有效的新途徑。我院于2011～2013年采用經(jīng)頸外靜脈置入PICC導(dǎo)管23例,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組患者23例,男15例,女8例,年齡48～76歲,平均62歲。其中食道癌12例,胰腺癌1例,宮頸癌1例,肺癌4例,乳腺癌5例。經(jīng)評估肘靜脈血管條件不允許，直接經(jīng)頸外靜脈穿刺置管。

2 材 料 選用美國BD公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管,型號為4Fr和5Fr,總長度為65cm,根據(jù)預(yù)先測量的長度進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟眉簟?/p>

3 方 法 ①患者體位：取去枕平臥位,頭應(yīng)偏向?qū)?cè),使頭部與軀干同一水平或低于軀干部,此時(shí)可以使頸部皮膚固定頸外靜脈,使頸外靜脈充分顯露并減少靜脈活動[2]。②置管長度：從穿刺點(diǎn)沿著血管走行,至鎖骨、右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至第三肋間。③穿刺過程：患者帶一次性口罩和手術(shù)帽,穿刺部位用75%乙醇消毒三遍,0.5%碘伏消毒3遍,順時(shí)針、逆時(shí)針交替進(jìn)行。消毒范圍直徑大于20cm,鋪洞巾,穿刺部位選在頸外靜脈上方1/3處,囑患者深吸氣后屏氣,左手中指輕壓鎖骨中點(diǎn)上方，拇指固定血管穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)心端,使靜脈充盈后穿刺，確保導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈后，左手食指固定導(dǎo)入鞘,中指按壓血管的近心端,右手撤針芯,在患者吸氣時(shí)送管至測量長度,撕裂導(dǎo)管鞘,固定導(dǎo)管。④確認(rèn)導(dǎo)管位置：穿刺結(jié)束后拍攝胸片,導(dǎo)管末端位于第5～7后肋之間,即上腔靜脈部位,為PICC導(dǎo)管位置正常。

4 結(jié) 果 23例經(jīng)頸外靜脈穿刺置管患者中，1例因禁食時(shí)間長、肥胖致頸外靜脈充盈不明顯,將床尾抬高15～20cm,使頭盡量后仰,由助手戴無菌手套壓迫鎖骨中點(diǎn)上方使頸外靜脈充盈后穿刺成功。2例出現(xiàn)送管困難,1例在送入導(dǎo)管3cm時(shí)出現(xiàn)送管困難,考慮受靜脈竇、患者緊張血管收縮引起,通過與患者交流,轉(zhuǎn)移注意力,肩部墊枕,調(diào)整插管方向,一邊由助手從導(dǎo)管脈沖式注入生理鹽水,一邊送管,成功置入；1例為經(jīng)右頸外靜脈穿刺置管,不能置入測量長度,回抽無回血,注入鹽水訴肩部稍涼,充分無菌保護(hù)導(dǎo)管后在X線透視下處理,見導(dǎo)管前端進(jìn)入鎖骨下靜脈后盤旋,開口端朝向腋靜脈方向,將導(dǎo)管末端退至頸外靜脈,抬高床頭,上抬穿刺側(cè)上肢,左側(cè)臥位30°,邊推注生理鹽水邊送管,成功置入。

討 論

1 靜脈炎的預(yù)防及處理 靜脈炎主要表現(xiàn)為穿刺局部的腫脹、疼痛、發(fā)熱，沿靜脈走行皮膚發(fā)紅、條索狀改變或局部有分泌物。操作前做好心理護(hù)理,降低應(yīng)激反應(yīng)程度,根據(jù)患者的血管選擇粗細(xì)合適的導(dǎo)管,操作過程中動作輕柔，使用無菌生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石粉,嚴(yán)格無菌操作,過硬的穿刺技巧,置管早期1周內(nèi)使用硫酸鎂沿靜脈走行濕熱敷，均能降低靜脈炎的發(fā)生[3]。每天進(jìn)行評估,一旦出現(xiàn)靜脈炎,報(bào)告醫(yī)生,早期處理,局部濕熱敷,加強(qiáng)換藥,或?qū)⒎置谖镞M(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),選擇敏感的抗生素，嚴(yán)重的病人拔管。

2 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 操作中強(qiáng)調(diào)護(hù)士的手衛(wèi)生，最大限度的做好無菌防護(hù),規(guī)范導(dǎo)管維護(hù),定期更換穿刺點(diǎn)敷料,穿刺后24h更換一次，以后每隔一周更換一次,有敷料潮濕、松動時(shí)隨時(shí)更換；保持肝素帽和正壓接頭處無菌,每周更換一次,正確的沖管和封管技術(shù) 。

3 防止導(dǎo)管脫落 使用思樂扣加透明敷貼固定,可有效防止導(dǎo)管的脫落。在擺放思樂扣處均勻涂抹一層皮膚保護(hù)劑,待干15s或至不粘手套為止,將導(dǎo)管安裝在思樂扣的立柱上,鎖定紐扣,按思樂扣上箭頭所示方向,箭頭應(yīng)指向穿刺點(diǎn)擺放思樂扣,導(dǎo)管擺放弧形,依次撕除思樂扣的背膠紙,將思樂扣貼在皮膚上并輕輕按壓。再用10cm×12cm透明敷貼無張力粘貼,透明敷料應(yīng)完全覆蓋住思樂扣。膠帶蝶形交叉固定敷貼緣,再以膠帶橫向固定延長管[4]。

4 預(yù)防導(dǎo)管堵塞 使用正確的沖封管技術(shù),要脈沖式?jīng)_管,正壓封管。注意在用藥過程中的配伍禁忌,一定先用鹽水沖管,再用肝素鹽水封管。輸注血液制品、脂肪乳等藥物時(shí)要定時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

5 小 結(jié) 頸外靜脈置入PICC導(dǎo)管是近年來在經(jīng)上肢置入PICC基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新的置管通路,頸外靜脈具有管經(jīng)粗、體表投影明顯的特點(diǎn),且頸外靜脈走形無重要組織伴行,穿刺成功率高,提高了護(hù)理滿意度。

[1] 顧異香,張 黎.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管在腫瘤科的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(2)：111.

[2] 覃松梅,盧 冰.頸外靜脈穿刺留置針的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].內(nèi)科,2007,2(5)：869-870.

[3] 周 萍.乳腺癌患者行頸外靜脈PICC置管30例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(23)：84.

[5] 王 凱,宋 琦,孫文彥,等.不同途徑留置PICC 的臨床使用情況總結(jié)[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(19)：82.

(收稿：2014-09-20)

頸靜脈 導(dǎo)管插入術(shù) 穿刺術(shù) 護(hù)理

R472.9

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.060