云南省曲靖市第一人民醫(yī)院（655000）錢(qián)本俄 李祥 張世華 湯建華 王曉雁 聞紅貴 岳旭文 張金林 章志祥

毒蛇咬傷屬于一類(lèi)季節(jié)性、區(qū)域性較為明顯的疾病，能得到有效及時(shí)的救治成功是關(guān)鍵，否則患者可能多器官功能衰竭，甚至死亡。根據(jù)我科收治的206例毒蛇咬傷患者的治療情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2012年12月共收治毒蛇咬傷患者206例。其中，男性131例，女性75例，年齡最大者76歲，最小者21歲，平均45±10.4歲，多屬于戶(hù)外活動(dòng)農(nóng)田間耕作人群，均來(lái)自于農(nóng)村，足咬傷113例，手咬傷者93例。

1.2 治療方法 患者入院診斷明確后給予局部治療聯(lián)合全身治療。

1.2.1 局部治療 入院后先行負(fù)壓吸引吸出毒素，反復(fù)用肥皂水沖洗傷口，再用0.1%高錳酸鉀溶液或3%的雙氧水沖洗傷口。負(fù)壓吸引效果不理想者在牙痕處作“+”“++”或“*”形切口切開(kāi)，分離皮膚、皮下組織引流排毒。然后行局部封閉：用胰蛋白酶2000u加入0.5%的普魯卡因10～20ml局部傷口周?chē)⑸浞忾]，局部用季徳勝蛇藥磨碎后，用鹽水調(diào)成糊狀敷于肢體腫脹處，同時(shí)肢體制動(dòng)以減少毒素?cái)U(kuò)散。

1.2.2 全身治療 ①對(duì)于能明確診斷為何種毒蛇咬傷者采用單效價(jià)血清，如不能有效判斷為何種類(lèi)型毒蛇咬傷者則選用多效價(jià)血清，若癥狀緩解不佳者可再加一劑靜脈注射。對(duì)于皮試陽(yáng)性者，行脫敏注射，加用地塞米松10mg。②口服季德勝蛇藥片，第一劑口服20片，以后每6小時(shí)服用10片，直至中毒癥狀消失。③保護(hù)腎功能。④預(yù)防感染。⑤維持水電解質(zhì)平衡，消腫，對(duì)癥治療。⑥肢體腫脹張力高者切開(kāi)減張，避免骨筋膜室綜合癥，以免肢體壞死致殘。1.3 療效評(píng)定 治愈：患者臨床癥狀消失，患處腫脹消退，傷口愈合良好，生化指標(biāo)基本轉(zhuǎn)為陰性。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分消失或緩解，患處腫脹未完全消除，傷口未愈合但未發(fā)生感染，生化指標(biāo)部分轉(zhuǎn)為陰性。無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)緩解甚至加重，患肢腫脹明顯甚至加重，傷口感染、皮膚甚至肢體壞死需截肢手術(shù)，生化指標(biāo)大部分未改善或者患者死亡。

2 結(jié)果

206例患者中治愈191例，治愈率92.7%。好轉(zhuǎn)11例，包括2例小腿發(fā)生骨筋膜室綜合癥給予切開(kāi)減壓。無(wú)效4例，包括2例足背皮膚壞死給予后期植皮，1例發(fā)生右足第2趾壞死給予截趾，死亡1例，平均住院天數(shù)3.1±1.2天，治愈率98.1%，取得了良好的治療效果。

3 討論

3.1早期處理 毒蛇咬傷是一類(lèi)蛇毒中毒性疾病，發(fā)病急，進(jìn)展快，若不能及時(shí)有效采取處理急救，?？芍職垼踔廖＜吧?，造成死亡[1]。因此現(xiàn)場(chǎng)急救十分關(guān)鍵，當(dāng)受傷后不能慌亂，不亂跑，以免加速蛇毒擴(kuò)散，加重病情，就地距傷口近心端5～10cm處綁扎肢體，以阻斷靜脈及淋巴回流為度[2]。局部傷口可用擠壓、拔火罐或者直接用口吸出毒素。同時(shí)局部傷口周?chē)靡鹊鞍酌?000u加入0.5%的普魯卡因10～20ml局部傷口周?chē)⑸浞忾]，或用抗蛇毒血清局部傷口周?chē)⑸?。?duì)于切開(kāi)的深度，筆者認(rèn)為應(yīng)以切開(kāi)皮膚、皮下組織為宜，切開(kāi)后可以加以負(fù)壓吸引。傷口切開(kāi)過(guò)深不僅不能增加排毒量，還可能加快毒素與局部組織結(jié)合，更快進(jìn)入血液循環(huán)，使局部組織壞死、感染。因此對(duì)于切開(kāi)處理應(yīng)該在吸引效果不佳時(shí)，行切開(kāi)吸引，且應(yīng)該在早期切開(kāi)。

3.2 討論 對(duì)于肢體腫脹明顯，疼痛激烈，并伴有皮膚張力性水皰者應(yīng)考慮骨筋膜室綜合癥的可能。蛇毒液中的卵磷脂A2能促進(jìn)組織中的5-羥色胺及組胺的釋放，導(dǎo)致組織水腫，引發(fā)炎癥反應(yīng)；同時(shí)透明質(zhì)酸酶促使炎癥進(jìn)一步發(fā)展，使組織溶解壞死。由于蛇咬傷常發(fā)生于手足部，而骨筋膜室綜合癥常發(fā)生于小腿及前臂，因此治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密注意肢體是否有5P征的發(fā)生，這樣才能及時(shí)避免后期缺血性肌肉攣縮或肢體的缺血壞死。對(duì)于臨床癥狀不重的患者也應(yīng)留院觀察，神經(jīng)毒素毒蛇咬傷后臨床表現(xiàn)不明顯，但可致呼吸肌和全身橫紋肌松弛性麻痹，最終呼吸循環(huán)衰竭，甚至死亡。因此在患者發(fā)生眼瞼下垂及喉部不適時(shí)，應(yīng)考慮呼吸肌麻痹可能，積極對(duì)癥、支持治療，保持呼吸道通暢，給以吸氧，必要時(shí)面罩吸氧，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管插管機(jī)械通氣，防止窒息死亡。重點(diǎn)在于早期治療，關(guān)鍵是抗蛇毒血清的積極正確使用。