陳健 郝連升

（山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨創(chuàng)外科 聊城252000）

跟骨骨折是臨床上常見的骨科疾患，2012年6月～2014年8月，筆者采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療47例（48足）閉合跟骨骨折，術(shù)后分別給予持續(xù)沖洗引流和負(fù)壓引流，取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共47例（48足），致傷暴力均為直接暴力。其中男35例，女12例；年齡21～61歲，平均年齡37.12歲；其中46例為單側(cè)骨折，1例為雙側(cè)骨折；均為閉合性損傷。按照Sanders分型：Ⅲ型37例38足，Ⅳ型10例10足?；颊邚氖軅绞中g(shù)的時(shí)間為3～14 d，平均7.4 d。對于不能立即手術(shù)的患者，均將患肢置于勃朗氏架上抬高患肢，畸形嚴(yán)重者給予手法整復(fù)支具或者石膏外固定，同時(shí)應(yīng)用消腫藥物治療，術(shù)前全部行CT及三維重建檢查。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)選擇跟骨外側(cè)“L”形切口，縱向部分從外踝尖上4 cm處開始，向下到達(dá)足背和跖側(cè)皮膚交界處，然后沿著皮膚交界水平向前到達(dá)跟骰關(guān)節(jié)或第五跖骨基底部近側(cè)。皮膚全層切開，銳性剝離兩側(cè)皮瓣，保護(hù)腓腸皮神經(jīng)及腓骨長短肌肌腱到達(dá)跟骨外側(cè)壁骨膜，有限骨膜下剝離，分別在外踝、距骨頭、骰骨鉆入3枚1.5 mm克氏針，折彎，代替拉鉤用以保護(hù)皮瓣，向上牽開顯露整個(gè)跟骨外側(cè)壁、跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)，術(shù)中操作要求精確輕柔禁鉗夾鉗捏皮緣及皮瓣，禁用電刀剝離。牽引手法復(fù)位，掀開跟骨外側(cè)壁，可見后距關(guān)節(jié)面明顯塌陷，沿外側(cè)壁的骨折線插入大彎鉗，向上挑起塌陷的跟距關(guān)節(jié)面，恢復(fù)Bohler’s角和Gissane’s角。用數(shù)枚克氏針將已復(fù)位的諸個(gè)骨折塊臨時(shí)固定以維持復(fù)位若存在內(nèi)側(cè)載距突的骨折可行跟骨內(nèi)側(cè)切口輔助進(jìn)行治療。復(fù)位后行C臂機(jī)透視，位置滿意，對復(fù)位后在其下殘留的骨缺損空隙，用自體髂骨或同種異體骨填塞，使之撐起關(guān)節(jié)面。用器械將膨出的外側(cè)壁輕輕向內(nèi)敲平或直接用拇指由外向內(nèi)擠壓跟骨外側(cè)壁恢復(fù)跟骨的寬度。這時(shí)跟骨寬度、高度和Bolher角及Gissane’s角都得到恢復(fù)，根據(jù)骨折類型、粉碎程度及距下關(guān)節(jié)損傷情況，選擇合適的異型鎖定鋼板貼附在跟骨外側(cè)壁上并用鎖釘進(jìn)行固定。固定時(shí)應(yīng)選擇跟骨結(jié)節(jié)-載距突-跟骨前部（或骰骨）三點(diǎn)固定。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 持續(xù)引流沖洗組 術(shù)后在外踝尖劃一水平線和“L”切口拐角處劃一垂線，兩者之間的交點(diǎn)后方1 cm處放置剪好的一個(gè)側(cè)孔的輸液器，與“L”切口拐角處下方放置剪好的一個(gè)側(cè)孔的輸液器，兩者在刀口內(nèi)皮瓣下平行放置，距離切口約3 cm，縫合刀口時(shí)盡量嚴(yán)密，術(shù)中觀察引流管的通暢，同時(shí)檢測變換跟骨體位時(shí)對引流的影響，控制滴速在40滴/min左右。

1.3.2 負(fù)壓引流組 術(shù)后在水平切口與垂直切口交匯處，距離刀口約3 cm處切一小口，放置負(fù)壓引流管，剪兩個(gè)側(cè)孔，引流管由小口放置到距下關(guān)節(jié)處，保證引流管無扭曲，逐層縫合刀口，無菌敷料覆蓋，彈力繃帶適度加壓包扎，連接負(fù)壓引流器，注意無菌操作。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)引流沖洗組 術(shù)后1例沖洗6 h后出現(xiàn)引流管堵塞，變換體位進(jìn)水管不進(jìn)，拔出引流管發(fā)現(xiàn)輸液器折彎并瘀血堵塞，拔出進(jìn)水管，引流管引流通暢，第一個(gè)24 h引出血性液體約150 ml，第二個(gè)24 h引出血性液體70 ml，第三個(gè)24 h引出血性液體15 ml，拔除引流管，經(jīng)過積極換藥、燈照，最后乙級愈合；另1例12 h后出現(xiàn)進(jìn)水管不進(jìn)，經(jīng)調(diào)整進(jìn)水管后，引流通暢；其余病例術(shù)后持續(xù)應(yīng)用生理鹽水沖洗48～72 h，引流管中無血性液體12 h后，拔出沖洗管，6～8 h后拔出引流管，拔出引流管后刀口輕度滲血（換藥時(shí)見滲透2層紗布）天數(shù)為0～3 d，平均1.7 d；最終，23例（24足）跟骨骨折術(shù)后全部愈合，其中22足甲級愈合，2例乙級愈合，甲級愈合率91.67%。

2.2 負(fù)壓引流組 術(shù)后引流通暢，術(shù)后6 h、7～24 h、24～48 h、48～72 h 平均引流量，分別為 180～240 ml、90～120 ml、50～70 ml、10～20 ml，術(shù)后 72 h 拔除引流管，拔出引流管后刀口輕度滲血（換藥時(shí)見滲透2層紗布）天數(shù)為 1～3 d，平均 2.1 d；最終，24例（24足）跟骨骨折術(shù)后全部愈合，其中20足甲級愈合，4足乙級愈合，甲級愈合率83.33%。

3 討論

跟骨是人體主要的承重骨，參與足弓的組成，跟骨骨折后足部的生物力學(xué)發(fā)生改變，造成術(shù)后發(fā)生距下關(guān)節(jié)的病理性改變的幾率增大，最后導(dǎo)致足部失去正常彈性步態(tài)。目前眾多學(xué)者主張手術(shù)治療[1]但是如何有效地預(yù)防跟骨骨折術(shù)后刀口感染、壞死等問題，是我們臨床面臨的難題。在提高手術(shù)技巧合理的手術(shù)方案、術(shù)前充分準(zhǔn)備、積極預(yù)防感染的同時(shí)，術(shù)后刀口引流的處置也是預(yù)防跟骨骨折術(shù)后刀口感染的重要步驟。

跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚感染壞死原因分析[2～3]：（1）跟骨外側(cè)切口區(qū)軟組織少、切口淺、皮瓣小皮瓣下腔隙小。（2）跟骨是不規(guī)則長方形松質(zhì)骨，僅有薄層皮質(zhì)包繞，骨折后容易滲血，再加上跟骨骨折一般伴有骨皮質(zhì)缺損，缺損植骨填充后外側(cè)皮質(zhì)不能完整覆蓋，這樣會持續(xù)滲血，加之外踝部腱鞘滑液使得手術(shù)區(qū)皮瓣下積液容易存留，刀口壓力過大影響靜脈回流。（3）若切口不能及時(shí)干燥，皮緣長期滲血滲液，皮瓣出現(xiàn)蒼白，繼而出現(xiàn)皮緣壞死甚至感染。（4）盡量減少手術(shù)時(shí)間及使用止血帶的時(shí)間。

跟骨骨折術(shù)后引流的必要性：凡涉及到關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，特別是SandersⅡ～Ⅳ型骨折都需要切開復(fù)內(nèi)固定位[4]，多選擇經(jīng)典的“L”型切口，也有學(xué)者[5]選擇“U”型切口獲得良好效果。跟骨是不規(guī)則形松質(zhì)骨，僅有薄層皮質(zhì)包繞，骨折后容易滲血，再加上跟骨骨折多數(shù)伴有骨皮質(zhì)缺損，缺損植骨填充后外側(cè)皮質(zhì)不能完整覆蓋，這樣會持續(xù)滲血，如果術(shù)后引流不通暢，容易形成血腫，導(dǎo)致感染發(fā)生，同時(shí)積血引起刀口壓力過大影響靜脈回流，如果不能保持刀口的干燥，則容易引起細(xì)菌滋生導(dǎo)致感染、切口不愈合、接骨板裸露，最終會導(dǎo)致手術(shù)失敗。采用持續(xù)沖洗引流能保持皮瓣的張力，保持刀口干燥，避免引起感染。

持續(xù)沖洗引流的優(yōu)缺點(diǎn)：持續(xù)沖洗引流優(yōu)越性（1）沖洗引流是用生理鹽水持續(xù)沖洗，生理鹽水屬等滲溶液，既不會增加皮瓣的壓力，又能很好維持皮瓣的張力；（2）持續(xù)沖洗引流創(chuàng)口，能利用水流機(jī)械力沖洗清除創(chuàng)口內(nèi)殘留血凝塊及組織碎屑，也能帶走組織修復(fù)過程中潴積的代謝產(chǎn)物[6]，避免積血積液淤積，解除毛細(xì)血管壁壓迫，使血流量恢復(fù)，有利于組織修復(fù)；（3）能消除切口內(nèi)細(xì)菌生長環(huán)境，降低切口感染率，減少使用抗生素；（4）可以縮短等待手術(shù)時(shí)間。而普通的皮片引流，會造成瘀血在刀口積聚如不及時(shí)換藥導(dǎo)致刀口“浸泡”，容易引起感染。賈清堂等[7]認(rèn)為不宜使用皮片引流，只能使用負(fù)壓引流也有部分學(xué)者[8]采用負(fù)壓吸引，但是刀口不屬于封閉組織，負(fù)壓不能良好的控制與維持，它與VSD負(fù)壓技術(shù)不同，不能把細(xì)小炎性因子帶出刀口，而沖洗可以根據(jù)側(cè)孔的多少和沖洗的速度來避免。持續(xù)沖洗引流的缺點(diǎn)：（1）患者術(shù)后難免因體位變動導(dǎo)致沖洗管打彎從而影響沖洗，多因?yàn)橐鞑粫郴驔_洗與引流沒有達(dá)到一個(gè)良好的平衡，使切口敷料滲濕，術(shù)后及時(shí)處理可以避免；（2）術(shù)后沖洗將骨折斷端滲血帶走，是否會影響骨折斷端愈合時(shí)間需要進(jìn)一步觀察；（3）術(shù)后持續(xù)沖洗是否會增加感染的幾率，需要下一步大樣本觀察。

引流的放置及注意事項(xiàng)：術(shù)后在外踝尖劃一水平線和“L”切口拐角處劃一垂線，兩者之間的交點(diǎn)后方1 cm處放置剪好的一個(gè)側(cè)孔的輸液器，與“L”切口拐角處下方放置剪好的一個(gè)側(cè)孔的輸液器，兩者在刀口內(nèi)平行放置，距離切口約3 cm，側(cè)孔盡量均勻，沖洗引流管放置時(shí)要求無死腔沖洗，縫合刀口時(shí)盡量嚴(yán)密，術(shù)中觀察引流管的通暢，同時(shí)檢測變換跟骨體位時(shí)對引流的影響，控制滴速在40滴/min左右。術(shù)中不斷變換體位觀察進(jìn)水管和引流管的通暢情況以及刀口的滲出情況，以刀口從有滲出到無滲出的臨界值來決定滴速，術(shù)后應(yīng)用生理鹽水持續(xù)沖洗48～72 h，引流管中無血性液體12 h后，拔出沖洗管，6～8 h后拔出引流管，掌握好術(shù)后引流時(shí)間，防止發(fā)生逆行感染。綜上所述，用持續(xù)沖洗作為不愈合率高的跟骨骨折的輔助治療，費(fèi)用低，治療效果好，是一種既經(jīng)濟(jì)又有效的方法，在基層醫(yī)院值得推廣。

[1]盛朝輝，龐瑞明，劉紅財(cái)，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(6)：552-554

[2]張春，崔海寧，郭峭峰，等.足踝部創(chuàng)傷后嚴(yán)重復(fù)合組織缺損感染創(chuàng)面的修復(fù)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(10)：859-862

[3]Lim EV，Leung JP.Complications of intraarlicular calcaneal fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2001，391：7-16

[4]葛占洲，陳秀民，王在斌.鎖定鋼板內(nèi)固定治療36例關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(2)：167-168

[5]曹立海，曲家富，彭義，等.外側(cè)“U”型切口結(jié)合鋼板固定治療跟骨粉碎骨折[J].中國矯形外科雜志，2013，21(4)：409-411

[6]劉向前.持續(xù)沖洗引流療法在開放性骨折治療中的應(yīng)用[J].中國骨傷，1999，12(4)：39

[7]賈清堂，王建君，李芳芳.急診手術(shù)內(nèi)固定結(jié)合植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 48 例療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(2)：172-173

[8]何朝洪.負(fù)壓引流在跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(5)：102-103