張 麗，曹 奕

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

針灸治療缺血性腦卒中作用機(jī)制研究進(jìn)展

張 麗1，曹 奕2

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061）

缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）又稱(chēng)腦梗死（cerebral infarction，CI），是指供應(yīng)大腦血液的血管狹窄或閉塞，血液成分和血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變引起局部腦血流供應(yīng)障礙，腦組織局灶性缺血缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生壞死、軟化而出現(xiàn)的病癥。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中是發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家人口致殘及致死率居高不下的主要原因之一［1］。

針灸治療缺血性腦卒中具有明顯的療效，主要有改善腦微循環(huán)和血流變，抗細(xì)胞凋亡，保護(hù)神經(jīng)元，保護(hù)血腦屏障，影響某些信號(hào)通路，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫，促進(jìn)血管新生，抗自由基氧化等作用。綜述如下。

1 改善腦微循環(huán)和血流變

針刺可增加腦部供血，改善腦血管調(diào)節(jié)功能，從而減輕腦組織損傷［2］。針刺能夠增加梗死局部血流量，進(jìn)而調(diào)節(jié)腦微循環(huán)。石磊等［3］在比較MCAO模型大鼠腦梗死后30min和1h、2h、3h、4h、5h、6h各時(shí)相腦皮質(zhì)血流量的變化規(guī)律及電針的干預(yù)效應(yīng)中發(fā)現(xiàn)，電針干預(yù)可顯著提高M(jìn)CAO模型大鼠局部腦血流量，并且電針干預(yù)可同步提高梗死灶對(duì)側(cè)半球局部腦血流量，由此可增加梗死區(qū)周?chē)X血流灌注。謝蓓菁等［4］在觀察不同治療干預(yù)下腦卒中患者腦血流速度的變化實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，頭皮針治療能刺激腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)，使血液循環(huán)發(fā)生重新分配，提高頸內(nèi)動(dòng)脈系顱內(nèi)分支血流速度，增加腦血流量。彭興等［5］通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針灸可使腦梗死大鼠全血黏度（ηb）高切、中切、低切，血漿黏度（ηp），血細(xì)胞比容（HCT），紅細(xì)胞聚集指數(shù)（EAI）等指標(biāo)均明顯改善。進(jìn)而說(shuō)明針灸可以降低腦梗死大鼠全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容和紅細(xì)胞聚集指數(shù)，增加海馬局部血流量，海馬最終得以保存更多神經(jīng)元而發(fā)揮其改善學(xué)習(xí)記憶功能的作用。

2 抗細(xì)胞凋亡及保護(hù)神經(jīng)元

腦缺血后，細(xì)胞死亡包括由凋亡和壞死。缺血早期，缺血中心區(qū)腦血流急劇下降，神經(jīng)元死亡以壞死為主，而缺血中心區(qū)周?chē)慈毖氚祹У纳窠?jīng)元仍具有代謝活力，隨著缺血后產(chǎn)生的一系列變化，其后續(xù)的死亡以凋亡為主。凋亡的細(xì)胞大部分為神經(jīng)細(xì)胞，少數(shù)為膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞［6］。腦缺血再灌注導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，凋亡相關(guān)基因及蛋白被激活，與此同時(shí)機(jī)體內(nèi)釋放大量的細(xì)胞因子誘發(fā)凋亡發(fā)生。研究表明，腦缺血再灌注后神經(jīng)細(xì)胞凋亡的主要機(jī)制為線(xiàn)粒體損傷、鈣超載及氧自由基的累積等［7］。劉銀妮等［8］證明頭針可通過(guò)增加內(nèi)源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的含量以促進(jìn)急性腦缺血再灌注損傷過(guò)程中神經(jīng)干細(xì)胞的修復(fù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)缺血腦組織保護(hù)的目的。針刺可以直接促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞的增殖和分化，改善神經(jīng)功能缺損評(píng)分，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)［9］。王少帥等［10］動(dòng)態(tài)觀察急性腦梗死及電針治療后梗死灶邊緣Brdu陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)和DCX陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)，證明電針治療對(duì)神經(jīng)前體細(xì)胞（NPCs）移行在中樞神經(jīng)損傷修復(fù)中的作用。NPCs具有自我更新和增殖為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的能力。腦梗死后NPCs可移行至缺血灶周?chē)?，補(bǔ)充、修復(fù)神經(jīng)元的缺失和功能損傷，發(fā)揮內(nèi)源性抗損傷修復(fù)作用。

3 影響某些重要的信號(hào)通路

腦缺血時(shí)能引起大量細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的釋放，這些因子能夠激活JAK-STAT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)。腦缺血及再灌注損傷可使JAK-STAT信號(hào)通路激活。由于缺血性損傷及再灌注導(dǎo)致的局部炎性反應(yīng)中，JAK-STAT家族的調(diào)控對(duì)神經(jīng)細(xì)胞凋亡過(guò)程起著決定性作用，其中細(xì)胞死亡可能與STAT激活相關(guān)，而細(xì)胞生存和修復(fù)可能與STAT3、STAT5激活有關(guān)。研究表明，針刺可產(chǎn)生JAKSTA信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，減少神經(jīng)元凋亡的發(fā)生，對(duì)腦缺血再灌注損傷起保護(hù)作用［11］。于濤等［12，13］研究發(fā)現(xiàn)電針治療可以抑制腦缺血后的STAT1水平，在腦缺血超早期就能明顯提高STAT5水平，激發(fā)機(jī)體的自我保護(hù)機(jī)制，同時(shí)還可以激發(fā)這種保護(hù)機(jī)制持續(xù)作用達(dá)3天以上。這可能是其治療腦缺血、改善受損腦功能的一個(gè)重要途徑。韓德雄等［14］認(rèn)為JAK-STAT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)在缺血性腦損傷與神經(jīng)元凋亡之間擔(dān)任重要角色，針刺干預(yù)其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，將成為是腦缺血及再灌注損傷的防治的重要手段。

胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（extracellular-signal regulated kinase，ERK）是MAPK家族重要成員之一，主要分布在細(xì)胞漿中，接受NGF-Ras-Raf-MEK（RAS受上游信號(hào)NGF的激活后辟酸化下游蛋白而產(chǎn)生一系列的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。RAF被RAS激活后激活下游的MEK，MEK進(jìn)而激活ERK，使活化的ERK進(jìn)入細(xì)胞核，辟酸化特定基因上的特定位點(diǎn)，調(diào)控轉(zhuǎn)錄。）順序激活轉(zhuǎn)至胞核，磷酸化轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄活性，神經(jīng)元據(jù)此作出反應(yīng)。ERK還可被多種剌激（如神經(jīng)遞質(zhì)、氧應(yīng)激、缺血等）激活，它在腦損傷與神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡的關(guān)系已逐漸確定。其參與細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化、轉(zhuǎn)化和保護(hù)機(jī)制。ERK信號(hào)通路的激活，可在腦缺血缺氧后使神經(jīng)具有保護(hù)作用。ERK通路及其同家族成員的活化和表達(dá)對(duì)內(nèi)源性調(diào)亡途徑進(jìn)行調(diào)控，細(xì)胞周期ERK調(diào)控，不僅可以抑制膠質(zhì)細(xì)胞大量活化和過(guò)度增殖，減少了有害因子，還使局部微循環(huán)也得到改善。李春［15］選擇病局部皮質(zhì)及海馬神經(jīng)元為研究對(duì)象，觀察腦缺血再灌注后的神經(jīng)細(xì)胞調(diào)亡，楊忠華等［16］通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，電針可以上調(diào)P-ERK而抗細(xì)胞調(diào)亡，為從分子信號(hào)途徑尋找促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、以期減少腦缺血再灌注后神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的方法提供了依據(jù)。電針可以調(diào)控MAPK/ERK信號(hào)通路，降低p-ERK的表達(dá)，干預(yù)腦缺血早期MAPK/ERK信號(hào)通路對(duì)神經(jīng)元可能產(chǎn)生的毒性作用，減輕腦組織損傷，對(duì)大腦起到保護(hù)作用。

4 減輕炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫

在腦卒中早期，炎癥反應(yīng)會(huì)加重腦組織損傷。腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）是炎癥反應(yīng)中最重要的分子。如果腦血流再通時(shí)間超過(guò)治療時(shí)間窗，可加劇腦損傷，即產(chǎn)生再灌注損傷。腦缺血再灌注損傷主要與腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、IL-1β、IL-6等炎性細(xì)胞因子、黏附分子及由此介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)失控、釋放而形成的“瀑布效應(yīng)”關(guān)系密切［17］。研究發(fā)現(xiàn)針刺可以調(diào)節(jié)某些炎癥反應(yīng)因子。“賀氏三通法”可對(duì)腦缺血再灌注模型大鼠血清TNF-α、IL-18和IL-1水平的產(chǎn)生影響［18，19］。羅文舒等［20］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針刺MCAO模型大鼠，針刺督脈經(jīng)穴可抑制腦缺血再灌注后TNF-α mRNA的過(guò)度表達(dá)，進(jìn)而減少細(xì)胞凋亡，改善腦缺血損傷。陳素輝等［21］針刺百會(huì)和足三里穴可通過(guò)調(diào)節(jié)腦缺血損傷大鼠雙側(cè)腦組織IL-6的表達(dá)，干預(yù)腦缺血再灌注損傷大鼠的炎癥反應(yīng)。孫琳琳［22］通過(guò)檢測(cè)各組大鼠外周血清中炎性反應(yīng)相關(guān)信號(hào)ACTH，IL-1，IL-6，TNF-a，Hsp70的含量，探究電針百會(huì)透刺印堂配伍人中穴對(duì)機(jī)體應(yīng)激-損傷-修復(fù)鏈的影響的機(jī)制。

5 促進(jìn)血管新生

血管新生（angiogenesis）是指在原有血管基礎(chǔ)上，通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞芽生，血管分裂、分支而形成復(fù)雜血管網(wǎng)絡(luò)，并使其功能與局部需要相適應(yīng)的過(guò)程。血管新生的調(diào)節(jié)途徑一是血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體（flt-1等）調(diào)節(jié)通路，二是血管生成素（Ang）及其受體（Tie）調(diào)節(jié)通路，這兩條途徑協(xié)同作用，共同促進(jìn)機(jī)體血管形成。近年來(lái)較公認(rèn)的說(shuō)法是針灸可以促進(jìn)骨髓干細(xì)胞動(dòng)員和調(diào)節(jié)血管新生相關(guān)因子來(lái)促進(jìn)血管新生。穆桂萍等［23］實(shí)驗(yàn)證明針刺任督脈可使MCAO模型大鼠腦內(nèi)CD34等表達(dá)均增加。說(shuō)明針刺任督脈經(jīng)穴可能通過(guò)上調(diào)腦內(nèi)VEGF和CD34蛋白表達(dá)，促進(jìn)微血管新生，這可能為其抗腦缺血再灌注損傷的作用機(jī)制之一。王秀志等［24］電針能夠提高腦缺血再灌注大鼠外周EPCs數(shù)量，促進(jìn)缺血腦皮層VEGFR-2、PECAM-1表達(dá)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生。楊敏等［25］頭針治療能夠?qū)Υ笫缶衷钚阅X缺血再灌注后腦組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及內(nèi)皮抑素（ES）表達(dá)產(chǎn)生影響，其機(jī)制可能通過(guò)上調(diào)缺血區(qū)VEGF的表達(dá)、下調(diào)ES來(lái)引導(dǎo)腦缺血再灌注后的血管新生，有利于改善缺血半影區(qū)血液供應(yīng)和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。趙瑛等［26］觀察到電針MACO模型大鼠“曲池”，“足三里”，可使血清中EPCs數(shù)量增多，VEGF含量升高外，VEGF介導(dǎo)的EPCs動(dòng)員主要依靠MMP-9。

6 抗自由基損傷

腦缺血后，氧自由基產(chǎn)生增多，可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步造成組織損傷和炎癥反應(yīng)。SOD是重要的自由基清除劑。其含量的變化間接反映細(xì)胞免受損傷的程度，提高SOD的活性或抑制SOD活性的降低將對(duì)組織細(xì)胞起到一定的保護(hù)作用。陳燕等［27］研究發(fā)現(xiàn)電針能使腦I-R損傷大鼠腦組織中的SOD含量明顯增加。徐晶等［28］觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療可使局灶性腦缺血—再灌注大鼠模型腦組織SOD活性增強(qiáng)、MDA及NO含量降低，說(shuō)明頭針及針?biāo)幗Y(jié)合治療可抑制自由基代謝及改善線(xiàn)粒體功能，減輕氧自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。陳燕等［29］通過(guò)觀察電針對(duì)腦缺血-再灌注（I-R）損傷后大鼠腦組織SOD和IL-1β含量的影響發(fā)現(xiàn)，電針能使腦I-R損傷大鼠腦組織中的SOD含量明顯增加，而丙泊酚可以顯著降低IL-1β含量。丙泊酚麻醉下電針可通過(guò)影響SOD、IL-1β明顯減輕大鼠腦I-R損傷。

7 總 結(jié)

針灸治療腦缺血機(jī)制的研究已深入到血液流變學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)等層面，并取得了一定的進(jìn)展。腦缺血組織損傷是一個(gè)復(fù)雜和受多方面因素影響的過(guò)程，僅僅從這幾方面探討還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。更深入全面了解其作用機(jī)制，為針灸治療缺血性腦卒中提供更科學(xué)有力的理論基礎(chǔ)和指導(dǎo)方向，從分子生物學(xué)、蛋白組學(xué)等角度多方面、多層次進(jìn)行重點(diǎn)攻關(guān)，取得更大的突破，是廣大醫(yī)學(xué)工作者值得考慮和繼續(xù)探索的問(wèn)題。

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R245.311

A

1004-2814（2015）11-1080-03

曹 奕

2015-06-15