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心臟術(shù)后并發(fā)缺血性腦卒中的觀察及護(hù)理

陳朝輝1, 李寧1, 王麗慧1, 毛志剛2

(1. 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心血管外科, 遼寧 沈陽, 110840; 2. 解放軍第463醫(yī)院 心胸外科, 遼寧 沈陽, 110016)

關(guān)鍵詞:心臟術(shù)后; 缺血性腦卒中; 護(hù)理

隨著心臟外科手術(shù)操作及體外循環(huán)等技術(shù)的日趨完善與不斷提高，心臟術(shù)后并發(fā)癥逐漸減少，但神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍居高不下，近年的研究顯示，其發(fā)生率為1.4%～8.8%，病死率達(dá)10%～20%[1]。缺血性腦卒中是心臟手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是影響患者愈后及生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者致殘、死亡的重要原因。缺血性腦卒中的主要危險因素包括心血管疾病、高血壓、吸煙、糖尿病、房顫、血脂紊亂、高齡、肥胖等[2]。為早期識別及正確地給予護(hù)理，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理預(yù)防及措施報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

2008年10月—2013年12月本科心臟術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中患者24例，男16例，女8例；年齡26～74歲，平均(54.6±10.9)歲；非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術(shù)12例，體外循環(huán)手術(shù)12例；其中單純瓣膜手術(shù)8例，冠狀動脈旁路移植手術(shù)12例，主動脈夾層手術(shù)2例，其他手術(shù)2例；吸煙13例，高血壓13例，腦卒中5例，糖尿病、血脂異常、房顫各7例；射血分?jǐn)?shù)平均(54.6±9.7)%，肌酐(80.1±24.8) μmol/L, 尿素氮(8.7±3.7) mmol/L, 血紅蛋白(115.0±15.2) g/L, 凝血酶原時間(14.3±2.2) s, 活化部分凝血活酶時間(39.6±9.3) s, 纖維蛋白原(3.8±1.3) g/L。早發(fā)缺血性腦卒中6例，術(shù)后入住ICU(4.9±3.2) d, 死亡與放棄治療5例。

1.2　選擇標(biāo)準(zhǔn)

① 術(shù)前無意識、語言及認(rèn)知功能障礙; ② 不分性別，年齡≥18歲; ③ 術(shù)后發(fā)生缺血性腦卒中的患者，均行頭部CT或磁共振圖像(MRI)確診。術(shù)后早發(fā)缺血性腦卒中為發(fā)生在手術(shù)中和術(shù)后24 h之內(nèi)。術(shù)后遲發(fā)缺血性腦卒中為發(fā)生在手術(shù)后24 h以后至患者出院期間。

2結(jié)果

心臟術(shù)后缺血性腦卒中的發(fā)生率為0.26%, 24例患者中，男性居多，占66.7%，吸煙及高血壓患者占半數(shù)以上，射血分?jǐn)?shù)偏低，平均54.6%，術(shù)前的腎功能、血紅蛋白水平與凝血指標(biāo)均正常。發(fā)生腦卒中者中冠狀動脈旁路移植占50%，瓣膜手術(shù)占33.3%，主動脈夾層手術(shù)占8.3%，其中6例為術(shù)后早發(fā)，18例為遲發(fā)，其中意識障礙4例、肢體障礙8例、語言障礙失語8例、吞咽困難6例、引發(fā)尿失禁12例、誤吸造成肺內(nèi)感染3例、癲癇發(fā)作2例。19名患者治愈好轉(zhuǎn)后出院，死亡2例，放棄治療3例。

3護(hù)理策略

3.1　圍術(shù)期預(yù)防

對于有腦卒中史或腦卒中危險因素的患者，尤其是老年患者，護(hù)理人員要積極做好患者的思想工作，緩解其緊張情緒，積極調(diào)控血壓、血糖，維持水、電解質(zhì)平衡和血容量穩(wěn)定。對高凝狀態(tài)患者，給予抗凝治療?？s短手術(shù)時間，預(yù)防心律失常和術(shù)后感染，鼓勵患者盡早活動，預(yù)防深靜脈血栓形成，均有助于預(yù)防圍術(shù)期腦卒中。

3.2　嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化

應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，維持患者生命體征的平穩(wěn)，控制血壓(收縮壓90～120 mmHg，舒張壓60～80 mmHg)[3]，高血壓被認(rèn)為是腦卒中發(fā)生的獨立的相關(guān)危險因素，收縮壓和/或舒張壓升高均與腦卒中發(fā)生危險呈正相關(guān)[4]。研究[5]表明，術(shù)中血壓波動超過20 mmHg或基礎(chǔ)血壓的20%，術(shù)后腦卒中的發(fā)生率增加。

3.3　密切觀察意識變化

腦卒中的主要表現(xiàn)為意識障礙(包括意識朦朧、煩躁、嗜睡等)、肢體癱瘓和感覺障礙，對于圍術(shù)期出現(xiàn)上述癥狀、體征的患者，應(yīng)早期識別、判定。對于清醒患者評估語言、四肢活動，未清醒患者評估瞳孔及對光反射的變化(如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一、形狀不規(guī)則、出現(xiàn)眼球偏斜或凝視等)。一旦發(fā)生上述陽性體征，應(yīng)及時報告醫(yī)生并與患者家屬溝通，并在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡早行頭部CT檢查，判定卒中類型[6]。

3.4　做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生

由于患者肢體活動受限，應(yīng)按時翻身、叩背，每2 h實施1次，使用氣墊床，骨突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。保持床單位干燥、整潔、無污物。做好口腔護(hù)理。對伴有意識障礙、煩躁不安、神志淡漠的患者，為使其保持安靜，減少心肌、腦部的耗氧量，盡量減少對患者的搬動和刺激，并加床檔及約束帶，設(shè)專人護(hù)理，防止患者墜床或跌、碰傷，加強(qiáng)肢體被動、主動功能鍛煉。

3.5　加強(qiáng)營養(yǎng)支持

給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白質(zhì)、富含高維生素、易消化的飲食，少食多餐，同時保證進(jìn)食一定量的粗纖維和水果，對吞咽障礙患者，防止誤吸，必要時下胃管。保持大便通暢，特別是老年患者，由于術(shù)后臥床時間較長，腸蠕動及腸黏膜分泌減少，加之術(shù)后進(jìn)食纖維素量少，易導(dǎo)致便秘。術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者床上排便，術(shù)后鼓勵患者盡早活動，發(fā)生排便困難時給予開塞露。

3.6　預(yù)防深靜脈血栓

按摩下肢肌肉，既可防止下肢靜脈血栓的形成，又可維持回心血量，使心臟逐漸適應(yīng)由臥床到活動的負(fù)荷改變；避免下肢靜脈輸液，如在下肢輸液時不宜過久，同時注意下肢保暖，對高血壓、高血脂、糖尿病患者更應(yīng)加強(qiáng)早期床上活動訓(xùn)練。靜脈留置針內(nèi)有血液凝固時，不應(yīng)擠壓沖擊，避免血塊進(jìn)入血循環(huán)。

3.7　加強(qiáng)語言及肢體功能鍛煉

鼓勵并指導(dǎo)患者用非語言方式表達(dá)自己的需要及情感，多體貼關(guān)心患者。進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，由簡單開始，鼓勵患者與家屬及醫(yī)護(hù)人員交談，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。加強(qiáng)功能鍛煉，使患者主動運動與被動運動相結(jié)合，通過鍛煉有效預(yù)防廢用性萎縮，從而有效提高生存質(zhì)量。

4討論

心血管外科圍術(shù)期患者發(fā)生缺血性腦卒中最常見的原因是栓塞[7]，栓塞可能來自于血栓、微小的組織碎片、脫落的斑塊和未排進(jìn)的氣體，因此，對頸部深靜脈的操作要小心謹(jǐn)慎[8]。圍術(shù)期的血壓、血糖控制對預(yù)防術(shù)后腦卒中具有重要作用。對于心臟術(shù)后患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極調(diào)控血壓，維持水電解質(zhì)平衡和血容量穩(wěn)定，密切觀察患者神志、言語、肢體活動情況，及早發(fā)現(xiàn)異常以便能積極處理。加強(qiáng)對房顫患者的圍術(shù)期管理，術(shù)后有效預(yù)防心房顫動及左房血栓形成可顯著降低術(shù)后合并腦卒中的危險性。避免由于血壓過高或過低導(dǎo)致血流動力學(xué)和代謝方面的改變，促進(jìn)血栓的形成，誘發(fā)腦卒中的發(fā)生。術(shù)后如果病情允許，可盡早實施抗凝治療。

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通信作者:毛志剛, E-mail: hear911@sohu.com

收稿日期:2015-09-08

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-215-02

DOI:10.7619/jcmp.201524089