外傷后腦積水分流術(shù)術(shù)后分流管堵塞的預(yù)防及護(hù)理

李惠俊1, 曾為娟1, 沈秋2, 李健3

(解放軍第四五四醫(yī)院, 1. 神經(jīng)科; 3. 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210002; 2. 解放軍73807部隊衛(wèi)生所, 上海, 200136)

關(guān)鍵詞:外傷后腦積水; 腰大池-腹腔分流術(shù); 腦室-腹腔分流術(shù); 分流管堵塞

重癥顱腦損傷通常因為腦脊液含有大量有形紅細(xì)胞、腦室系統(tǒng)循環(huán)受阻、室管膜破損、蛛網(wǎng)膜粘連等因素導(dǎo)致腦脊液循環(huán)和吸收障礙，而出現(xiàn)腦積水現(xiàn)象，臨床發(fā)病率高[1-2]。腦室-腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù))是目前治療腦積水的首選方式，但該手術(shù)并發(fā)癥較多，主要有分流管堵塞、過度分流、感染、癲癇、硬膜下血腫和腦室隔離等[3-5]。其中以分流管堵塞為最常見。本研究對外傷性腦積水患者預(yù)防分流管堵塞的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2012年2月—2014年5月期間神經(jīng)科收治的外傷性腦積水患者85例。其中男54例，女31例；年齡25～76歲，平均(56.26±13.58)歲；昏迷46例，神志清醒39例；行V-P分流術(shù)56例，行腰大池-腹腔分流術(shù)29例。

1.2　方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理: ① 心理護(hù)理和健康宣教。首先評估患者的一般情況及對腦積水分流術(shù)的了解程度。針對性地給予健康宣教，使患者或家屬了解手術(shù)的相關(guān)知識和現(xiàn)狀，消除其不安心理，提高其心理承受能力，消除顧慮及緊張情緒，做好充分的術(shù)前心理準(zhǔn)備，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得最佳的手術(shù)配合; ② 指導(dǎo)患者配合醫(yī)生行腰椎穿刺檢查或置管外引流術(shù)，及時留取腦脊液標(biāo)本送檢，行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)檢查，所有指標(biāo)必須均在正常范圍; ③ 腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓，作為選擇不同規(guī)格分流管和體外設(shè)定閥門系統(tǒng)壓力的標(biāo)準(zhǔn)。臨床經(jīng)驗通常為閥門系統(tǒng)的壓力設(shè)定低于腰穿測定壓力的20～30 cmH2O。

1.2.2術(shù)后護(hù)理: (1) 密切觀察生命體征、神志、瞳孔的變化，抬高床頭15～30°，密切觀察術(shù)后顱內(nèi)壓增高(分流不足)或降低(分流過度)的相關(guān)癥狀。觀察有無術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。(2)分流管護(hù)理: ① 觀察術(shù)區(qū)皮膚有無紅腫、壓痛等皮下感染征象，保持術(shù)區(qū)皮膚清潔干燥，定期檢查切口及皮下隧道是否有積液，保持引流管通暢，避免導(dǎo)管扭曲梗阻; ② 昏迷患者，從術(shù)后6 h開始，每2 h翻身1次，積極拍背、吸痰等呼吸道管理。清醒患者，術(shù)后24 h后即鼓勵下床活動; ③ 對于選用固定閥門系統(tǒng)的患者，術(shù)后第2天起間斷按壓分流泵，每日按壓2～3次分流泵，每次10下，以促進(jìn)腦脊液引流通暢和了解分流裝置有無梗阻，保持分流管通暢，減少堵管的發(fā)生。對于選用可調(diào)壓力閥門系統(tǒng)者，定期測定閥門系統(tǒng)的壓力每周1～2次，使壓力保持在術(shù)前所設(shè)定的壓力; ④ 術(shù)后復(fù)查頭顱CT，與術(shù)前比較腦室大小、形態(tài)、間質(zhì)水腫的變化; ⑤ 對于腦室縮小不明顯的患者，術(shù)后行腰穿測壓檢查，根據(jù)術(shù)后測定壓力，調(diào)整閥門系統(tǒng)設(shè)定的壓力。對不可調(diào)壓的閥門系統(tǒng)，加強(qiáng)每日按壓的頻率和次數(shù)。

1.2.3出院指導(dǎo)：腦積水分流手術(shù)患者一般都需終身帶管，出院前應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)指導(dǎo)分流泵按壓(注意按壓時應(yīng)讓分流泵彈起后再次按壓)，定期來院測定閥門系統(tǒng)的壓力。要注意自我保護(hù)，保護(hù)切口及避免分流管區(qū)受壓和過度扭曲。如出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視力障礙時或昏迷程度加深等，及時來院就診。

2結(jié)果

所有患者均定期行電話隨訪，并在出院后2年內(nèi)來院或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查頭顱CT，其中行腰穿測壓者13例。腦室大小形態(tài)正常者72例，占84.7%，腦室再次擴(kuò)大者13例，占15.3%。分流管堵塞的發(fā)生率為17.6%, 其中腹腔端梗阻者7例，占8.2%; 閥門系統(tǒng)梗阻者8例，占9.4%。并發(fā)感染者1例，占1.2%, 肛門脫出者1例，占1.2%。

3討論

有研究[6]表明，溶解的紅細(xì)胞在腦脊液中存留一段時間就會引起明顯的腦積水，表明紅細(xì)胞能夠直接導(dǎo)致腦積水的產(chǎn)生。而關(guān)于血紅蛋白引起腦損傷后腦積水產(chǎn)生的原因，可能是由于血紅蛋白及其分解產(chǎn)物直接損傷腦組織、神經(jīng)元，加上血腦屏障的破壞，腦損傷后也會很快誘發(fā)腦積水的形成[7]。術(shù)前腦脊液蛋白及細(xì)胞數(shù)量過高是堵管的高危因素，蛋白沉淀易堵塞導(dǎo)管，細(xì)胞數(shù)異常提示可能存在炎癥，而無論手術(shù)或放置本身即為異物的分流管，均可能加重炎癥[8]。

為降低以上原因?qū)е滦g(shù)后分流管堵塞的因素，所有患者術(shù)前除行腰穿測壓以外，均留取腦脊液行細(xì)胞數(shù)、蛋白、細(xì)菌培養(yǎng)檢查，各指標(biāo)均在正常范圍時方行分流手術(shù)[9]。若存在紅細(xì)胞數(shù)、蛋白含量高于正常范圍，均行腰大池置管持續(xù)外引流，直至各指標(biāo)達(dá)正常范圍。白細(xì)胞數(shù)增高者，給予抗感染治療。

多次穿刺可引起腦組織損傷，破碎腦組織及凝血塊阻塞管腔引起堵塞[8]。除術(shù)中觀察穿刺得到的腦脊液性狀外，每日按壓分流管閥門系統(tǒng)，以防止腦脊液蛋白、細(xì)胞在閥門內(nèi)積聚導(dǎo)致堵塞，對于可調(diào)壓力的閥門系統(tǒng)，定期檢測壓力，并觀察患者腦積水癥狀有無反復(fù)，若出現(xiàn)癥狀反復(fù)，立即匯報醫(yī)生，行頭顱CT檢查和腰穿測壓檢查。發(fā)現(xiàn)堵塞現(xiàn)象者，加強(qiáng)閥門系統(tǒng)的按壓頻率和按壓次數(shù)促進(jìn)閥門系統(tǒng)積聚物的排出[10-11]。

大網(wǎng)膜包裹腹腔端及分流管周圍區(qū)域粘連、腹腔管過長扭曲成角、多次置換分流管及腹腔感染易形成腹腔假性囊腫[12-13]。除在手術(shù)中避開大網(wǎng)膜(腹腔段入口從麥?zhǔn)宵c切開，置入膀胱直腸隱窩，長度15～20 cm)外，指導(dǎo)患者早期下床活動，增強(qiáng)腸蠕動，減少了因周圍粘連和假性囊腫的形成。

也有學(xué)者[14]報道，腹腔端堵塞主要是因為管端周圍炎癥及異物引起大網(wǎng)膜包裹所致。所以在護(hù)理中，需要定期給予手術(shù)切口換藥，觀察切口愈合情況，有無紅腫熱痛、切口和分流管通路的積液、頭痛癥狀，及時檢查體溫等。若有異常及時匯報醫(yī)生，及時行抗感染治療，以防止感染經(jīng)分流管擴(kuò)散至腹腔、顱內(nèi)感染。

本研究中經(jīng)上述措施予外傷后腦積水分流術(shù)后患者護(hù)理，隨訪期間，腦室大小形態(tài)正常者72例，占84.7%, 腦室再次擴(kuò)大者13例，占15.3%。分流管堵塞的發(fā)生率為17.6%, 其中腹腔端梗阻8.2%, 閥門系統(tǒng)梗阻9.4%。低于文獻(xiàn)報道的14%～58%[15]。

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通信作者:李健, E-mail: 27132088@qq.com

基金項目:中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11321750)

收稿日期:2014-09-20

中圖分類號:R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)06-130-02

DOI:10.7619/jcmp.201506043