修復(fù)后PICC導(dǎo)管斷裂入體內(nèi)的急救與護(hù)理

王麗莉, 梁峰

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 門診部, 黑龍江 哈爾濱, 150081)

關(guān)鍵詞:外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管; 斷裂; 體內(nèi); 急救護(hù)理

對(duì)于長(zhǎng)期靜脈化療的腫瘤患者來(lái)說(shuō)，其使用的藥物多為對(duì)血管有刺激的刺激性藥物，且療程長(zhǎng)，若采用普通的外周靜脈留置針，針體需在體內(nèi)留置3～7 d，容易引發(fā)靜脈炎[1]。如果采用外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管(PICC)途徑給藥，可以減少反復(fù)靜脈穿刺和靜脈炎所帶來(lái)的痛苦[2]。然而，PICC導(dǎo)管也有其不足之處，由于導(dǎo)管在體內(nèi)留置的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可能會(huì)引發(fā)導(dǎo)管堵塞、斷裂等危險(xiǎn)情況，尤其當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生斷裂時(shí)，會(huì)變成栓子隨血流移位于心腔或肺動(dòng)脈系統(tǒng)。導(dǎo)管斷裂不是很常見(jiàn)，一旦發(fā)生將引起椎體旁積液、異物栓塞、房顫等[3]，出現(xiàn)一系列臨床癥狀如頭痛、呼吸急促、面色蒼白、高血壓、心動(dòng)過(guò)速以及意識(shí)不清等[4]。若沒(méi)有及時(shí)有效地給予治療，病死率將高達(dá)50%，給患者的生命安全帶來(lái)了嚴(yán)重威脅[5]。近幾年，本院依據(jù)文獻(xiàn)對(duì)突發(fā)PICC導(dǎo)管斷裂入體的患者進(jìn)行及時(shí)搶救和整體護(hù)理，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選擇2011年1月—2013年9月在本院就診并發(fā)生PICC修復(fù)后再次斷裂入體內(nèi)的患者6例，男4例、女2例，年齡41～77歲，平均59.5歲，其中肝癌2例、大腸癌1例、胃癌1例、肺癌1例、骨癌1例。因?yàn)殚L(zhǎng)期化療和營(yíng)養(yǎng)的需要，PICC導(dǎo)管置于前臂貴要靜脈處，外端固定于上臂皮膚上。PICC置管時(shí)間4～90 d，平均36 d。最初導(dǎo)管受損均為輸液前沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管連接處存在漏液，通知置管護(hù)士在無(wú)菌操作下剪掉受損殘端，再次更換了連接器和無(wú)菌敷貼，并經(jīng)過(guò)復(fù)查胸片和導(dǎo)管連接確認(rèn)導(dǎo)管運(yùn)行正常后繼續(xù)輸液。導(dǎo)管斷裂于換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)貼膜處僅見(jiàn)一接頭未見(jiàn)導(dǎo)管，經(jīng)核查后發(fā)現(xiàn)置管處減壓套筒連接器在貼膜內(nèi)，未見(jiàn)導(dǎo)管。查患者生命體征未發(fā)現(xiàn)異常，有2例患者主訴胸悶，其余未訴異常。經(jīng)過(guò)X線透視后確診：近端脫落于上腔靜脈處2例，右肺動(dòng)脈2例，右心房2例；遠(yuǎn)端脫落于上腔靜脈1例，肺動(dòng)脈3例，右心室2例。心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，6例患者的血常規(guī)和凝血功能均未見(jiàn)異常。

1.2　取管手術(shù)

一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即將置管側(cè)肢體制動(dòng)同時(shí)用止血帶扎于近心端?？浦魅魏妥o(hù)士長(zhǎng)組織統(tǒng)一搶救，護(hù)理人員做好輔助工作，如準(zhǔn)備床邊X線片確定PICC導(dǎo)管位置、聯(lián)系血管介入外科緊急會(huì)診，確定取出導(dǎo)管方案，征得家屬和患者本人的同意。本研究中6例患者均需進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)取管。手術(shù)步驟：置管處常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾，用2%鹽酸利多卡因5 mL對(duì)上臂前側(cè)進(jìn)行局麻，于導(dǎo)管順行路徑處將皮膚切開(kāi)約3 cm的切口，逐層分離皮下組織，找到頭靜脈，并按照縱行的方式切開(kāi)血管，暴露 PICC導(dǎo)管并取出，然后用專門的縫合血管的縫線將切開(kāi)口的頭靜脈、皮下組織等逐層縫合，并用無(wú)菌紗布進(jìn)行包扎。手術(shù)結(jié)束后測(cè)量患者的各項(xiàng)生命體征是否平穩(wěn)，待其情緒平穩(wěn)后讓其看從自己體內(nèi)取出的完整導(dǎo)管，確保其安心。術(shù)后2周左右進(jìn)行手術(shù)切口的拆線。

1.3　療效觀察

于術(shù)后1 d、3 d、14 d、1個(gè)月、3個(gè)月等時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，確認(rèn)手術(shù)傷口是否愈合、是否出現(xiàn)感染和出血以及其他并發(fā)癥等。如有異常，則應(yīng)及時(shí)給予處理。

2結(jié)果

對(duì)所有患者行導(dǎo)管取出術(shù)，6例患者體內(nèi)的PICC導(dǎo)管均成功取出，術(shù)后患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，手術(shù)處傷口愈合良好，未出現(xiàn)感染、出血及其他相關(guān)并發(fā)癥和后遺癥。

3急救與護(hù)理

3.1　急 救

3.1.1應(yīng)急上報(bào)：第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管斷裂時(shí)應(yīng)立即上報(bào)搶救小組，確保應(yīng)急預(yù)案的啟動(dòng)。值班護(hù)士需立即匯報(bào)病房醫(yī)療組組長(zhǎng)、科主任和護(hù)士長(zhǎng)，首先由醫(yī)師評(píng)估是否需要在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，如若需要，則由科主任和護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一組織管理?yè)尵萚6]。護(hù)理人員準(zhǔn)備床邊X線片確定PICC導(dǎo)管位置、聯(lián)系血管介入外科緊急會(huì)診，確定取出導(dǎo)管方案，然后與患者或家屬簽署手術(shù)同意書(如果患者因昏迷或其他特殊原因無(wú)家屬在身邊者，需報(bào)醫(yī)教科或總值班審批)[7]。通知麻醉科醫(yī)師會(huì)診、下手術(shù)醫(yī)囑，通知手術(shù)室做好急診手術(shù)準(zhǔn)備并提交手術(shù)通知單。

3.1.2患者的處理：立即告知患者絕對(duì)臥床，上肢制動(dòng)，并于上肢近心端處扎止血帶，目的是給血液的回流帶來(lái)一定阻礙，還可以減緩斷裂管道漂移，防止導(dǎo)管更進(jìn)一步向心臟方向游離[8]。用無(wú)菌紗布不時(shí)按壓導(dǎo)管穿刺點(diǎn)。使用止血帶時(shí)要注意定時(shí)松綁，每隔約0.5 h松開(kāi)1次，松開(kāi)時(shí)間控制在30 s左右[9]。

3.1.3脫落導(dǎo)管的定位：值班護(hù)士立即聯(lián)系床邊X線攝片。確定斷裂導(dǎo)管的位置，為下一步的導(dǎo)管取出術(shù)做好準(zhǔn)備[10]。本研究6例患者中有2例近端脫落于上腔靜脈處，2例近端脫落于右肺動(dòng)脈處，2例近端脫落于右心房處；1例遠(yuǎn)端脫落于上腔靜脈處，3例遠(yuǎn)端脫落于肺動(dòng)脈，2例遠(yuǎn)端脫落于右心室處。

3.1.4血管介入科會(huì)診：血管介入科科主任會(huì)診后確定需采用介入法進(jìn)行血管內(nèi)異物抓捕[11]。此法給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，是目前臨床上搶救PICC導(dǎo)管斷裂的最安全、有效且快捷的方法。

3.1.5麻醉科醫(yī)師會(huì)診：經(jīng)麻醉科主任會(huì)診，確定本組中患者手術(shù)宜采用局部麻醉，經(jīng)詢問(wèn)所有患者對(duì)局麻藥無(wú)過(guò)敏史，然后組織麻醉科及時(shí)準(zhǔn)備局麻手術(shù)[12]。由于麻醉藥誤入血管或用藥過(guò)量后容易引起中毒反應(yīng)，因此在注射前一定要注意回抽，避免藥物誤入血管。

3.1.6手術(shù)取管：一切準(zhǔn)備就緒后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)生進(jìn)行取管手術(shù)。護(hù)理人員做好協(xié)助配合，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即給予處理[13]。

3.2　護(hù) 理

3.2.1取管術(shù)前的護(hù)理: ① 心理護(hù)理。當(dāng)知曉導(dǎo)管斷裂入體內(nèi)時(shí)，患者和家屬均存在一定程度的恐慌和畏懼。由于導(dǎo)管斷裂入體并不常見(jiàn)，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理人員也可能未曾經(jīng)歷過(guò)，醫(yī)務(wù)人員自身也可能會(huì)出現(xiàn)失態(tài)[14]。因此，當(dāng)發(fā)生此類情況時(shí)，工作人員務(wù)必要保持冷靜，報(bào)告上級(jí)，共同探討解決方案，同時(shí)應(yīng)向患者多做解釋、陪伴患者，盡量用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行解答，消除患者的緊張心理，舒緩其情緒; ② 密切觀察。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)派專人守護(hù)患者，密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征和出現(xiàn)的臨床癥狀。在進(jìn)行止血帶預(yù)防時(shí)，詳細(xì)記錄包扎和松綁的時(shí)間，定時(shí)包扎和松綁，避免血管危象等不良情況發(fā)生[15]。著重觀察患者上肢皮膚顏色、溫度等，看有無(wú)皮膚溫度下降以及肢體腫脹等情況; ③ 導(dǎo)管評(píng)估。在采用X線片定位斷裂導(dǎo)管前，護(hù)理人員可根據(jù)平時(shí)的導(dǎo)管記錄數(shù)據(jù)評(píng)估一下目前導(dǎo)管在體內(nèi)的存在情況[16], 然后再結(jié)合X線片進(jìn)行判斷; ④ 手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備。在接到手術(shù)通知后，手術(shù)室護(hù)士要及時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)器械和物品，鋪好器械臺(tái)，外科洗手、穿手術(shù)衣、整理器械。病房護(hù)士要對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行查對(duì)，協(xié)助麻醉，讓患者選擇合適的手術(shù)體位，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣、消毒，觀察病情，及時(shí)提供術(shù)中所需物品，同手術(shù)室護(hù)士一起清點(diǎn)物品并做好記錄，執(zhí)行醫(yī)囑。

3.2.2術(shù)中護(hù)理：手術(shù)時(shí)護(hù)士協(xié)助醫(yī)生，為患者消毒、鋪手術(shù)巾，配合手術(shù)順利進(jìn)行，監(jiān)督無(wú)菌、無(wú)瘤技術(shù)，對(duì)手術(shù)所取出的異物進(jìn)行正確管理。

3.2.3術(shù)后護(hù)理: ① 心理護(hù)理。告知患者手術(shù)成功，已完整取出誤入體內(nèi)的導(dǎo)管，并讓患者本人確認(rèn)導(dǎo)管的完整性，讓其安心; ② 密切觀察。密切檢測(cè)患者的血壓、心率等，觀察其肢體和手術(shù)切口有無(wú)異常變化如感染、出血等; ③ 手術(shù)切口的處理。手術(shù)完成后用無(wú)菌紗布進(jìn)行包扎，繃帶加壓。病房護(hù)士送患者至復(fù)蘇室或病房，交接工作。手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)器械進(jìn)行正確處理和滅菌消毒; ④ 健康教育和隨訪。手術(shù)完成后定時(shí)測(cè)量患者的生命體征是否有異常變化，血管是否恢復(fù)良好，活動(dòng)是否受到障礙，術(shù)后2周左右進(jìn)行手術(shù)切口的拆線。囑患者平日要做好導(dǎo)管的維護(hù)工作，及時(shí)到醫(yī)院換藥和沖洗導(dǎo)管，保證插管處的清潔衛(wèi)生。為了增加牢固性，需將肘關(guān)節(jié)用彈力繃

帶纏繞[17]。平時(shí)生活中防止肢體活動(dòng)過(guò)度，否則會(huì)由于外力牽拉或出汗引起敷貼松脫、失去黏附導(dǎo)管的作用，容易發(fā)生導(dǎo)管滑脫。置管期間不適宜盆浴和泡浴，可淋浴，淋浴時(shí)需用保鮮膜將穿刺處皮膚嚴(yán)密包裹，防止敷貼打濕。

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收稿日期:2014-10-27

中圖分類號(hào):R 472.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)06-118-02

DOI:10.7619/jcmp.201506038