楊素蕓

(長子縣人民醫(yī)院，山西 長治 046600)

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全世界每6個人中就有1人可能罹患卒中，每6 s就有1人死于卒中，每6 s就有1人因卒中而永久致殘。在我國，卒中已成為居民第一位死亡原因，是人民群眾生命健康的第一殺手［1］。腦血管病死亡率是冠心病死亡率的3倍。我國腦血管病發(fā)病率不斷升高，死亡率也非常高，每年因腦血管病死亡的人數(shù)＞100 000。我國腦血管病患者中有41．5%的患者既往有腦血管病病史，即有41．5%的患者為再發(fā)腦血管病。腦血管疾病的醫(yī)療費(fèi)用也在逐年攀升。

1 一般資料

采集2013～2014年長子縣人民醫(yī)院收治的腦血管患者病例發(fā)現(xiàn)，男性多于女性，平均男性發(fā)病率比女性高約30%～40%;年齡主要集中在55～60歲，腦梗死患者占大多數(shù)，且年輕化趨勢突出。比較實(shí)施腦血管病三級預(yù)防措施前(2013年)與實(shí)施后(2014年)及時就診率、好轉(zhuǎn)率及疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)果，2013年3 h內(nèi)就診率為5%，好轉(zhuǎn)率為85%，進(jìn)展型腦梗死為20%，短暫性腦缺血發(fā)展成腦梗死者為28%。超早期阿替普酶靜脈溶栓例數(shù)為0例。

1．1 基層腦血管病三級預(yù)防的現(xiàn)狀

1．1．1 社會環(huán)境方面 腦血管病的好發(fā)人群多為中老年患者。農(nóng)民無固定收入，子女要外出打工賺錢，不少患者為農(nóng)村空巢老人，患病后不能及時送診治療;經(jīng)濟(jì)力量的薄弱也使得很多基層百姓抱著“扛一下就好了”的心態(tài)不前往醫(yī)院進(jìn)行治療，送診后又常常因無人陪侍和缺錢等原因，在病情不穩(wěn)定或剛有好轉(zhuǎn)便離院回家，回家后又因種種原因無法堅(jiān)持治療。這些都大大的影響了疾病向好的方面轉(zhuǎn)歸，造成了嚴(yán)重的后果——致殘甚至致死。鄉(xiāng)村的社會醫(yī)療也存在很大的缺陷。首先相關(guān)部門對鄉(xiāng)村醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)的重視不夠，支農(nóng)醫(yī)療隊(duì)伍在鄉(xiāng)村不能做到長期化、經(jīng)?；l(xiāng)村醫(yī)療力量薄弱，醫(yī)療資源缺乏等問題暫時還未能得到根本上的解決。對鄉(xiāng)村醫(yī)療的投入不足，常規(guī)免費(fèi)體檢覆蓋面不全，人們不能定時、定期體檢，往往會錯過最佳的防治時機(jī)。鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員缺乏系統(tǒng)化、專業(yè)化的培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施不能夠滿足人們需求，有待完善。

1．1．2 患者方面 在生活習(xí)慣方面，基層民眾的膳食結(jié)構(gòu)不合理，不注重蔬菜水果的搭配，米面攝入過多;不注重蛋白的補(bǔ)充，脂肪攝入較多;飲食不夠清淡，食鹽攝入過多;大量吸煙、酗酒，不注重按時作息等，這些對三級預(yù)防各個階段的效果都會造成嚴(yán)重影響;民眾健康意識薄弱，健康觀念不強(qiáng)，認(rèn)識不到疾病的嚴(yán)重性，經(jīng)常有來筆者所在醫(yī)院就診的患者肢體麻木無力認(rèn)為自己的癥狀是由感冒引起，也有人認(rèn)為是體位不當(dāng)壓迫或勞累所致，很多患者發(fā)病初期找到鄉(xiāng)村醫(yī)生，對其進(jìn)行抗感冒治療。或者在家休息養(yǎng)病，待病情進(jìn)展、加重后才來醫(yī)院就診，錯過了最佳治療時間窗;對疾病認(rèn)識不足、認(rèn)為患了病只有打針、輸液才是治病，理解不了甚至不相信活動關(guān)節(jié)、肌肉對康復(fù)有利。對健康目標(biāo)不明確，標(biāo)準(zhǔn)要求不高，有的人認(rèn)為只要能吃能喝就沒病，在基層一些患者癥狀稍有減輕便滿足現(xiàn)狀，患肢只要能抬離床面就不再進(jìn)行進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練。常常是患者不主動活動，家屬又不幫助其被動活動，患病的肢體得不到有效的康復(fù)訓(xùn)練，這些都使得患者錯過了最佳的康復(fù)時機(jī)，造成腦血管病后遺癥——終生痙攣性癱瘓。傳統(tǒng)觀念對基層民眾的影響較深，在農(nóng)村很多人認(rèn)為生了病就應(yīng)該臥床養(yǎng)病，但是腦血管病不同，長期臥床除了影響原發(fā)病康復(fù)，還會引起墜積性肺炎、吸入性肺炎、泌尿系感染等，進(jìn)而造成病情反復(fù)，甚至加重。

1．1．3 醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)方面 a)對病情的錯誤診斷。很多腦血管病患者在患病后先在鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，雖疑其為腦血管病，但是并不能明確是腦血管病中的哪一種，便著手治療。常發(fā)生誤診的是腦梗死和腦出血，兩者治療方法相差甚遠(yuǎn)，錯誤的治療導(dǎo)致患者癥狀加重。有的鄉(xiāng)村醫(yī)生將患者腦血管疾病的癥狀誤認(rèn)為是高血壓引起，在基本影像學(xué)檢查之前便對其進(jìn)行降壓治療。結(jié)果造成血壓過低，腦血流灌注不足，加重了腦缺血癥狀;b)對病情的片面評估。個別鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有對患者病情進(jìn)行全面分析、評估，就開始治療。有的患者患有糖尿病，可能血糖很高，控制血糖本身就是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是由于對病情檢測不全，用高濃度葡萄糖液體給患者輸液，引起患者病情加重惡化。甚至有的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅僅對患者進(jìn)行了指測血糖，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果偏高后便對其進(jìn)行過度的降糖治療，由此導(dǎo)致了患者的低血糖反應(yīng)甚至昏迷;c)藥物使用及康復(fù)指導(dǎo)的不合理。不合理使用脫水劑，懷疑患有腦血管病，先給患者使用甘露醇，造成患者因脫水而血粘度增加。錯誤使用降血壓藥物，對于急性缺血性腦血管患者來說，為了保證腦部血供，血壓不急于降得太低，鄉(xiāng)村醫(yī)生在血壓偏高時就進(jìn)行強(qiáng)降壓治療。主要治療原則錯誤，腦梗死患者不先用抗血小板聚集和他汀類藥物治療，而盲目使用無關(guān)藥物，比如:氨基酸、維生素、鈣劑等試圖緩解患者肢體無力癥狀。多重過度使用活血化瘀類藥物，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)。不恰當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)，囑咐腦梗死患者絕對臥床休息靜養(yǎng)，引發(fā)下肢靜脈血栓形成，給患者帶來不利因素，從而影響康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行。

2 方法

預(yù)防是控制慢性疾病最經(jīng)濟(jì)有效的手段，筆者及筆者所在的基層醫(yī)院主要從以下幾個方面著手進(jìn)行腦血管病的預(yù)防:

2．1 院外指導(dǎo)

倡導(dǎo)民眾形成健康的生活方式、飲食習(xí)慣，對民眾心理進(jìn)行積極的干預(yù)。從生活健康、心理健康等方面引導(dǎo)民眾，提高人們的自我保健意識，敦促他們無病防病，改變不良的生活方式，進(jìn)而保障其身體健康。

通過各種宣傳手段，例如:電視講座、下鄉(xiāng)義診、地方報紙的醫(yī)療衛(wèi)生板塊，對腦血管病的院外急救進(jìn)行說明、指導(dǎo)，例如:如何正確的擺放腦血管病患者的體位，如何正確的移動及運(yùn)送。如何在最短的時間內(nèi)對腦血管病患者進(jìn)行正確的處理以及注意事項(xiàng)。

2．2 院內(nèi)指導(dǎo)

從患者入院起就為其制定詳細(xì)的飲食方案，對其進(jìn)行正確的生活起居方式指導(dǎo)，在治療過程中和患者及時交流、及時溝通。醫(yī)院可通過院報、三級預(yù)防手冊、科室板報及健康宣傳欄、病區(qū)面對面講座等形式對腦血管病的三級預(yù)防在病區(qū)進(jìn)行廣泛的健康宣傳和有針對性的健康教育。

2．3 綠色通道的開通

基層醫(yī)院可以在急診科、影像科及檢驗(yàn)科等科室的通力合作和相互協(xié)調(diào)下，為腦血管病患者開通了綠色通道，享受免掛號費(fèi)，先搶救后交費(fèi)等一系列方便快捷的就診服務(wù)，從進(jìn)院到藥物治療整個流程保證在最短時間內(nèi)完成，在力所能及的范圍內(nèi)使患者的病情得到最大限度的控制。

2．4 新療法的開展

2014年長子縣人民醫(yī)院在本地區(qū)基層醫(yī)院率先開展了超早期阿替普酶靜脈溶栓治療，rt-PA 0．9 mg/kg，最大劑量90 mg?？偭康?0%于1 min內(nèi)靜脈推入，其余劑量于60 min內(nèi)勻速靜脈泵入［2］。

靜脈溶栓是治療急性腦梗死的重要療法，由于該項(xiàng)技術(shù)要求嚴(yán)格，需要整個醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的密切配合，加之出血風(fēng)險大，在一些三甲醫(yī)院中也只是個別醫(yī)院開展。這項(xiàng)技術(shù)在臨床成功的應(yīng)用，使急性腦梗死患者獲益。

2．5 個體化的治療

根據(jù)患者的病史及體格檢查結(jié)果，通過一系列相關(guān)輔助檢查，如:血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒等對其進(jìn)行病因分析及診斷。根據(jù)不同患者的不同診斷結(jié)果為其制定個性化的治療方案。通過臨床實(shí)踐不斷改進(jìn)和完善個性化治療流程，有效地減少了患者并發(fā)癥，進(jìn)而提高了醫(yī)療質(zhì)量及治愈率。

2．6 規(guī)范化的診療流程

在規(guī)范化治療方面，筆者所在的基層醫(yī)院根據(jù)我國最新診療指南開展了臨床路徑和單病種管理。入院后對照臨床路徑和單病種管理表單，按規(guī)范程序開展診療及護(hù)理工作。通過臨床路徑和單病種質(zhì)量管理，對疾病的診療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制及監(jiān)管，從而逐步認(rèn)識醫(yī)療行為合理性及必要性，不斷推動基層醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，使規(guī)范化基層臨床診療行為從普及化到普遍化。

2．7 院內(nèi)康復(fù)的實(shí)施

醫(yī)生給前來就診的患者建立健康檔案。將患者的病情、治療狀況一一記錄在案。方便患者再次就診時可以迅速掌握病情，更準(zhǔn)確、快速的確定醫(yī)療方案。在建立健康檔案時，很重要的一個環(huán)節(jié)是記錄患者的家庭住址和有效聯(lián)系方式。以便于醫(yī)生回訪和三級預(yù)防的督促、指導(dǎo)。

2．8 院外康復(fù)的延續(xù)

在可能條件下基層鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行入戶走訪和初步篩查，建立高危人群健康檔案，并且根據(jù)發(fā)病可能性設(shè)定健康檔案的不同關(guān)注級。以便于回訪的有效進(jìn)行和對高危人群進(jìn)行有效的防治指導(dǎo)。并通過定期回訪，保證院外康復(fù)的有效實(shí)施和正確延續(xù)。

3 結(jié)果

經(jīng)過以上措施2014年發(fā)病3 h內(nèi)本地區(qū)患者就診率為20%，好轉(zhuǎn)率為95%，進(jìn)展型腦梗死為8%，短暫性腦缺血發(fā)展成腦梗死者為9%。超早期阿替普酶靜脈溶栓例數(shù)為5例。

通過腦血管病三級預(yù)防實(shí)踐，可知只有做好一級預(yù)防，才能遠(yuǎn)離腦血管病;只有做好二、三級預(yù)防才能戰(zhàn)勝腦血管病。

4 討論

我國急性腦血管病，發(fā)病率高、患病率高、病死率高、后遺癥率(致殘率)高、并發(fā)癥率高、復(fù)發(fā)率高等六高嚴(yán)重威脅著民眾健康利益［3］，所以應(yīng)重視腦血管病的預(yù)防工作。腦血管病三級預(yù)防己被我國列為其治療原則之中。

一級預(yù)防是指只有腦血管病危險因素但尚未發(fā)病，針對危險因素采取措施以預(yù)防或推遲腦血管病發(fā)生。

二級預(yù)防是指當(dāng)患者出現(xiàn)腦血管病先兆或早期表現(xiàn)時，力爭早期診治，盡可能逆轉(zhuǎn)病情或防止病情進(jìn)展，防止殘疾發(fā)生，并最大限度地預(yù)防復(fù)發(fā)。

三級預(yù)防是指對已發(fā)生較重的不可逆性腦血管病患者，采取一切必要的治療和康復(fù)措施，降低病死率和致殘率;對于遺留后遺癥的患者，應(yīng)通過長期的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等措施，減輕其殘疾程度，逐漸提高患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，同時做好預(yù)防復(fù)發(fā)的工作。

基層腦血管病三級預(yù)防的措施包括:a)增強(qiáng)民眾的健康意識。幫助腦血管病患者掌握健康知識，樹立健康理念，引導(dǎo)民眾將健康作為生活的常態(tài)和追求，建立健康的行為習(xí)慣和生活方式，減少危險因素。b)建立多層輻射管理體制。配合常規(guī)的電視宣傳、報紙宣傳，在現(xiàn)代社會引入網(wǎng)絡(luò)宣傳、手機(jī)宣傳，建立全方位綜合宣傳手段。例如，政府可以和醫(yī)院全力合作，將腦血管病的高危人群和患者的聯(lián)系方式錄入電腦系統(tǒng)，醫(yī)院醫(yī)生通過電腦有針對性的為患者和高危人群發(fā)送腦血管病三級預(yù)防的相關(guān)貼士;從政府角度統(tǒng)籌安排基層醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)診療機(jī)構(gòu)之間的互動、互助和交流，有效制定雙向轉(zhuǎn)診計劃和對口支援計劃。并且敦促計劃的有效、有序執(zhí)行，使醫(yī)療部門之間的交流保持通暢，使交流行為落到實(shí)處。c)加強(qiáng)基層醫(yī)院自身建設(shè)和醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)建設(shè)?；谀X血管病的常見性和多發(fā)性，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立腦血管專科，組建腦血管病專業(yè)診療團(tuán)隊(duì)?；鶎俞t(yī)院應(yīng)當(dāng)配備相關(guān)專業(yè)病檢設(shè)備及專業(yè)的操作人員，例如:頭顱核磁共振檢查設(shè)備及操作人員、腦血管造影檢查設(shè)備及操作人員等;有關(guān)部門和基層醫(yī)院應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)生去腦血管病著名的上級權(quán)威醫(yī)院學(xué)習(xí)、深造，同時打通鄉(xiāng)村醫(yī)生和基層醫(yī)院醫(yī)生之間的交流、學(xué)習(xí)渠道，定時、常時設(shè)立腦血管病三級預(yù)防的課堂講座，為基層醫(yī)院醫(yī)生下鄉(xiāng)診療，制定出完整實(shí)施計劃，并將計劃兌現(xiàn)落實(shí)。

隨著社會文明不斷進(jìn)步，人們的健康意識不斷增強(qiáng)，通過健康生活方式的引導(dǎo)，人們的患病可能性不斷降低，患者本人在自己做好三級預(yù)防的同時也會自覺自愿的以自身經(jīng)歷告誡人們腦血管病對個人、家庭、社會的危害，從而實(shí)現(xiàn)其社會責(zé)任感。

［1］ 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會．中國卒中宣言［J］．中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2012，12(4):369．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組．中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)［J］．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):146-153．

［3］ 石 敏，魏江磊．缺血性腦卒中的三級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)建設(shè)［J］．中國中醫(yī)急癥，2011，20(2):222-224．