杜宗漢,周麗峰,李世清，羅暉,陳龍,周曉晴

(南充市中心醫(yī)院，川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川南充 637000)

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內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管或支架置入治療自發(fā)性食管破裂

杜宗漢,周麗峰,李世清，羅暉,陳龍,周曉晴

(南充市中心醫(yī)院，川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川南充 637000)

摘要：目的觀察內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管或支架置入治療自發(fā)性食管破裂的效果。方法21例自發(fā)性食管破裂患者,其中食管縱隔瘺5例、食管胸腔瘺16例，食管縱隔瘺采用禁食、抗感染及經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，食管胸腔瘺行胸腔閉式引流、抗感染及胃鏡下全覆膜回收式支架置入，觀察患者并發(fā)癥、住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果20例患者恢復(fù)良好,未見明顯并發(fā)癥。5例食管縱隔瘺患者恢復(fù)良好,住院時(shí)間(15.0±6.23)d。16例食管胸腔瘺患者中1例因嚴(yán)重肺部感染死于呼吸衰竭,余15例恢復(fù)良好,住院時(shí)間(22.2±3.27)d。結(jié)論 內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管或支架置入治療自發(fā)性食管破裂效果好，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：自發(fā)性食管破裂;內(nèi)鏡;支架;胃造瘺空腸置管

自發(fā)性食管破裂(SER)是一種非外傷性的食管全層破裂，常由食管內(nèi)壓突然迅速增高引起，又稱“Boerhaave′s綜合征”,是臨床少見但極嚴(yán)重的疾病。過(guò)去認(rèn)為，外科手術(shù)是治療食管破裂的標(biāo)準(zhǔn)方法,包括食管修補(bǔ)、切除及重建術(shù)等，但近40%患者需要多次處理，病死率高[1],且該病漏診、誤診率高，待明確診斷時(shí)大部分患者已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，內(nèi)科保守治療、放置覆膜支架、內(nèi)鏡下鈦夾及組織膠局部封堵術(shù)等治療方式在臨床上得到應(yīng)用及推廣。本研究觀察了內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或支架置入治療自發(fā)性食管破裂的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 2007年1月～2014年12月在南充市中心醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的21例自發(fā)性食管破裂患者，其中男19例、女2例，年齡25～87(40.42±13.72)歲，破裂多位于食管中下段，破口長(zhǎng)度為8～82 mm。誘因是飲酒15例、暴飲暴食6例，臨床表現(xiàn)為胸痛19例、中毒癥狀17例。根據(jù)瘺的情況分為食管縱隔瘺5例、食管胸腔瘺16例。食管縱隔瘺患者中男3例、女2例，年齡(36.3±3.8)歲，誘因是飲酒2例、暴飲暴食3例，臨床表現(xiàn)為胸痛4例、中毒癥狀2例，胸部X線、胸部CT發(fā)現(xiàn)皮下氣腫3例，縱隔氣腫5例，液氣胸4例，感染性休克2例，破口位置位于上段1例、中下段4例，破口長(zhǎng)度8～58 mm。食管胸腔瘺患者均為男性，年齡(43.5±8.7)歲，誘因是飲酒13例、暴飲暴食3例，臨床表現(xiàn)為胸痛15例、中毒癥狀15例，胸部X線、胸部CT發(fā)現(xiàn)皮下氣腫12例，縱隔氣腫6例，液氣胸16例，感染性休克7例，破口位置位于上段3例、中下段13例，破口長(zhǎng)度12～82 mm。

1.2內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管、支架置入方法21例患者經(jīng)食管造影、胃鏡檢查確診后,均行禁食、抗感染、抑酸、補(bǔ)充血容量與白蛋白、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。5例食管縱隔瘺患者均經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)造瘺管持續(xù)胃腸減壓；16例食管胸腔瘺患者行胸腔閉式引流，胃鏡下全覆膜回收支架置入封堵瘺口，支架直徑2～2.5 cm，長(zhǎng)度超過(guò)裂口4～5 cm,胃鏡直視下釋放支架，使支架上端在裂口上方2～3 cm，回收線經(jīng)鼻孔交換拉出面部固定，防止支架移位，同時(shí)置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1～3 d行泛影葡胺造影證實(shí)支架完全封堵瘺口即拔出營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)口進(jìn)食。

2結(jié)果

20例患者恢復(fù)良好,住院時(shí)間(18±8.3)d。5例食管縱隔瘺患者恢復(fù)良好,未見明顯并發(fā)癥，住院時(shí)間(15.0±6.23)d，住院期間或出院隨訪期間口服造影劑X線檢查或胃鏡檢查證實(shí)瘺口均愈合；16例食管胸腔瘺患者中1例因嚴(yán)重肺部感染死于呼吸衰竭,余15例恢復(fù)良好,住院時(shí)間(22.2±3.27)d，帶支架出院,3～12周擇期行支架取出,口服造影劑X線檢查或胃鏡檢查均證實(shí)瘺口愈合。隨訪6個(gè)月,食管縱隔瘺患者1例(1/5)出現(xiàn)酸反流；食管胸腔瘺患者中2例(2/16)出現(xiàn)酸反流，2例(2/16)安置支架后出現(xiàn)胸骨后疼痛，3～5 d消失，但自感胸骨后異物感，取出支架后上述癥狀消失。

3討論

自發(fā)性食管破裂發(fā)生率低,僅1/6 000,占所有食管穿孔的15%,但病死率高達(dá)20%～30%。患者食管腔內(nèi)壓力驟然升高導(dǎo)致食管全層破裂,大量消化液和食物流入縱隔和胸腔,造成縱隔及胸腔感染,吸收大量毒素,最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭,危及生命,其自然病程為l～3周[2]。因此,自發(fā)性食管破裂的處理原則是：清除污染源,封閉破口,恢復(fù)食管的完整性;充分引流,控制感染;強(qiáng)力營(yíng)養(yǎng)支持,改善體質(zhì),促進(jìn)傷口愈合。

自發(fā)性食管破裂治療方式有非手術(shù)、內(nèi)鏡和手術(shù)治療，生存率分別為75%、100%、81%[3]。3種治療如何選擇仍存在很多爭(zhēng)議。既往學(xué)者支持手術(shù)作為首選治療方式，包括修補(bǔ)、引流、帶蒂網(wǎng)膜覆蓋以及食管切除術(shù)等[4～6]。但由于本病漏診、誤診率較高，待明確診斷時(shí)患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，且手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多，加之有些患者需行食管切除、食管胃吻合，這種手術(shù)改變了食管的生理連續(xù)性,改變了上消化道正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能,術(shù)后反流、消化道功能紊亂等并發(fā)癥較多,術(shù)后生活質(zhì)量差,不易被患者接受[7]。故近年來(lái)臨床醫(yī)師在內(nèi)科保守治療方面作了大量的工作。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下食管破裂干預(yù)治療的方法及應(yīng)用也愈來(lái)愈多[8]。

內(nèi)鏡下食管破裂的治療報(bào)道較多，有研究[9,10]采用內(nèi)鏡下鈦夾成功治愈食管破裂患者。張玉展等[11]采用覆膜支架置入聯(lián)合腔鏡治療17例食管破裂穿孔患者,治愈率達(dá)100%。有研究[12,13]認(rèn)為支架置入治療食管破裂有效。有研究[14]認(rèn)為對(duì)于穿孔范圍小于食管周徑25%的患者,只需要鈦夾或纖維蛋白膠處理；而對(duì)于穿孔范圍為食管周徑25%～50%的患者則需要支架處理;穿孔范圍超過(guò)食管周徑50%的患者則需要外科手術(shù)干預(yù)。Schubert等[15]對(duì)破損達(dá)食管周徑50%～70%的食管穿孔患者進(jìn)行放置支架治療,獲得成功,從而把支架治療的范圍擴(kuò)大到不超過(guò)食管周徑的70%。

我們的研究根據(jù)食管破裂成瘺的方式不同,從而制定了不同的治療方式，食管破裂至縱隔的患者由于感染較局限、全身并發(fā)癥較少,采用禁食曠置瘺口、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管充分引流胃液并加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療,既減少了反流液對(duì)瘺口的高壓沖擊,又避免了細(xì)菌易位造成的內(nèi)源性感染,同時(shí)改善了患者營(yíng)養(yǎng)情況,從而促使傷口的愈合。與經(jīng)鼻胃腸減壓、空腸營(yíng)養(yǎng)相比,改善了耐受性,減少了肺部感染的機(jī)會(huì)。而胸腔瘺的患者由于胃液及食物破裂入胸腔,不同程度引起了胸腔內(nèi)感染,引起胸膜炎、敗血癥、感染性休克等,因此采取置入覆膜支架封閉破口，恢復(fù)食管的完整性,既防止消化道細(xì)菌進(jìn)入縱膈及胸腔，同時(shí)患者能盡早經(jīng)口進(jìn)食，保障營(yíng)養(yǎng)需求。胸腔閉式引流既有利于肺復(fù)張，又有利于控制縱膈、胸腔及肺部感染。食管上段由于存在食管擴(kuò)約肌以及豐富的血管神經(jīng)，患者常難以耐受支架置入，因此有學(xué)者主張上段胸腔瘺采取單純曠置瘺口的治療方式,本研究中3例上段胸腔瘺，瘺口距門齒的距離大于20 cm ,我們?nèi)圆捎弥Ъ苤萌?患者耐受良好,且能盡早進(jìn)食,縮短住院時(shí)間,降低費(fèi)用，療效確切,預(yù)后較好。

食管破裂的內(nèi)鏡治療與手術(shù)治療比較,存在以下優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單,不需要特殊設(shè)備,且成本低廉,對(duì)操作要求不高,適于基層醫(yī)院開展；為微創(chuàng)治療,減少患者的痛苦和風(fēng)險(xiǎn),耐受性好,對(duì)發(fā)病超過(guò)48 h或患有重度心腦血管疾病而不能實(shí)施手術(shù)的患者更適宜；可盡早經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),符合正常消化道生理功能,避免長(zhǎng)期進(jìn)食及腸外營(yíng)養(yǎng)造成的營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂,縮短住院時(shí)間,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；避免修補(bǔ)術(shù)后形成食管狹窄,避免上消化道正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能被破壞,改善患者的癥狀并提高生活質(zhì)量。當(dāng)然內(nèi)鏡治療仍存在一些不足,如食管下段支架的固定、支架移位、有梗塞感、疼痛、再次瘺等,可進(jìn)一步在臨床探索中改進(jìn)支架材料、結(jié)構(gòu)、置入時(shí)機(jī)、方法及取出的時(shí)間。本研究根據(jù)食管破裂的不同方式采用內(nèi)鏡下胃造瘺空腸置管或支架置入治療，取得了較好的效果，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] Pate JW, Walker WA, Cole FH, et al. Spontaneous rupture of the esophagus: a 30-year experience[J]. Ann Thorac Surg, 1989,47(5):689-692.

[2] Janjua KJ. Boerhaave′s syndrome[J]. Postgrad Med, 1997,73(859):265-270.

[3] De Schipper JP, Pull ter Gunne AF, Oostvogel HJ, et al. Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave′s syndrome in 2008. Literature review and treatment algorithm[J]. Dig Surg， 2009,26(1):1-6.

[4]Schweigert M, Beattie R, Solymosi N, et al. Endoscopic stent insertion versus primary operative management for spontaneous rupture of the esophagus (Boerhaave syndrome): an international study comparing the outcome[J]. Am Surg， 2013,79(6):634-640.

[5] Haveman JW, Nieuwenhuijs VB, Kobold JP, et al. Adequate debridement and drainage of the mediastinum using open thoracotomy or video-assisted thoracoscopic surgery for Boerhaave′s syndrome[J]. Surg Endosc， 2011,25(8):2492-2497.

[6] 張潤(rùn)起,王鵬,張曉燕.自發(fā)性食管破裂17例臨床分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2011,10(12):904-905.

[7] Cho JS, Kim YD, Kim JW, et al. Thoracoscopic primary esophageal repair in patients with Boerhaave′s syndrome[J]. Ann Thorac Surg， 2011,91(5):1552-1555.

[8] 馮志強(qiáng),聶玉強(qiáng).內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬覆膜支架治療良性食管穿孔文獻(xiàn)分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012,18(2):147-150.

[9] 梁棋,余漢濠,宋偉,等.胃鏡下金屬鈦夾治療自發(fā)性食管破裂[J].中華消化雜志，2012,32(9):641-642.

[10] Rokszin R, Simonka Z, Paszt A, et al. Successful endoscopic clipping in the early treatment of spontaneous esophageal perforation[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2011,21(6):e311-e312.

[11] 張玉展,似繼承,黃犇,等.覆膜支架置入聯(lián)合腔鏡治療食管破裂穿孔[J].中華胸心血管外科雜志,2012,28(9):559-560.

[12] van Heel NC, Haringsma J, Spaander MC, et al. Short-term esophageal stenting in the management of benign perforations[J]. Am J Gastroenterol, 2010,105(7):1515-1520.

[13] Biancari F, D′Andrea V, Paone R, et al. Current treatment and outcome of esophageal perforations in adults: systematic review and meta-analysis of 75 studies[J]. World J Surg, 2013,37(5):1051-1059.

[14] Siersema PD. Treatment of esophageal perforations and anastomotic leaks: the endoscopist is stepping into the arena[J]. Gastrointest Endosc, 2005,61(7):897-900.

[15] Schubert D, Scheidbach H, Kuhn R, et al. Endoscopic treatment of thoracic esophageal anastomotic leaks by using silicone-covered, self-expanding polyester stents[J]. Gastrointest Endosc, 2005,61(7):891-896.

Treatment of spontaneous esophageal rupture with percutaneous

endoscopic jejunostomy or stent intervention

DUZong-han,ZHOULi-feng,LIShi-qing,LUOHui,CHENLong,ZHOUXiao-qing

(NanchongCentralHospital,Nanchong637000,China)

Abstract:Objective To observe the efficacy of percutaneous endoscopic jejunostomy or stent intervention in treatment of spontaneous esophageal rupture (SER) under endoscope.MethodsA total of 21 patients with SER were enrolled, including 5 patients with mediastino-esophageal fistulas and 16 patients with esophago-pleural fistula. The patients with mediastino-esophageal fistulas were treated with fasting, anti-infection and nutritional support by percutaneous endoscopic jejunostomy (PEJ). The patients with esophago-pleural fistula underwent closed drainage of thoracic cavity, anti-infection and stent intervention under gastroscope. The complications, length of hospital stay and outcome of patients were analyzed.ResultsTwenty patients recovered well and no obvious complications were found. Five patients with mediastino-esophageal fistulas recovered well, and the average time of hospital stays was (15.0±6.23)d. During 16 patients with esophago-pleural fistula, 1 case died of respiratory failure due to serious lung infection, 15 cases recovered well, and the average hospitalization time was (22.2±3.27)d. ConclusionThe effect of using percutaneous endoscopic jejunostomy or stent intervention in treatment of SER is good, which is worthy of clinical application.

Key words:spontaneous esophagus rupture; endoscope; stents; percutaneous endoscopic jejunostomy

收稿日期：(2015-08-16)

通信作者簡(jiǎn)介：李世清(1978-)，男，碩士，講師，主要研究方向?yàn)橄瘍?nèi)科臨床及科研工作。E-mail: 775040805@qq.com

作者簡(jiǎn)介：第一杜宗漢(1969-)，男，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橄瘍?nèi)科及消化內(nèi)鏡的臨床工作。E-mail: nanchongdu@163.com

基金項(xiàng)目：四川省教育廳自然科學(xué)基金(152ZB0198)。

中圖分類號(hào)：R655.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2015)47-0020-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.007