徐鵬剛 劉 煥

西安市第五醫(yī)院(西安710082)

王素芝治療風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛的經(jīng)驗(yàn)

徐鵬剛 劉 煥

西安市第五醫(yī)院(西安710082)

目的：探討陜西省名老中醫(yī)王素芝治療風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：跟師學(xué)習(xí)，收集整理其醫(yī)案、臨床心得，歸納總結(jié)。結(jié)論：風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛多因氣血兩虛、陽氣不足、營衛(wèi)失調(diào)、風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲所致，屬本虛標(biāo)實(shí)，多屬寒證，王素芝主任醫(yī)師將本病分為風(fēng)寒痹濕阻證、氣血兩虛證及脾腎陽虛證三個(gè)證型辨證施治，治療主張扶正祛邪，扶正為主，從脾腎論治，久病多郁，用藥兼顧疏肝解郁，并結(jié)合心理疏導(dǎo)。

王素芝主任醫(yī)師為陜西省名老中醫(yī)，全國第五批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2014年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目專家，從事中醫(yī)風(fēng)濕病臨床、教學(xué)和科研工作40余年，在診治風(fēng)濕病方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)見解，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其診治風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛的認(rèn)識(shí) 風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛(簡稱風(fēng)關(guān)痛)是風(fēng)濕科常見病、多發(fā)病，由我國著名風(fēng)濕病專家王兆銘命名[1]。本病屬中醫(yī)“痹病”范疇，是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是指感受風(fēng)濕寒邪所引起的肌肉、關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的疾病[2]。臨床表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、麻木不適，關(guān)節(jié)無發(fā)紅、腫脹、灼熱及活動(dòng)受限，遇寒冷或天氣變化病情加重[3]，不引起關(guān)節(jié)變形、功能受限的良性關(guān)節(jié)痛。本病發(fā)病率很高，尤其是高寒地區(qū)或寒濕之地工作的人群中發(fā)病率更高，患者極其痛苦，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[4]。應(yīng)用抗炎鎮(zhèn)痛藥物效果卻不理想[5]。實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白、血沉、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體、抗核抗體、自身抗體、影像學(xué)檢查等均正常，王素芝主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)明確診斷該病要中西醫(yī)結(jié)合，須除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合征、骨關(guān)節(jié)炎等其它風(fēng)濕免疫性疾病。

2 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 病因 王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為：風(fēng)關(guān)痛為素體陽氣不足，或婦女產(chǎn)后體虛，氣血兩虛，營衛(wèi)失和，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，邪氣痹阻肌肉關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)而發(fā)本病。

2.1.1 氣血兩虛：平素體弱，氣血不足，或婦人產(chǎn)后體弱，氣血兩虛，經(jīng)脈空虛，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，痹阻于經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血流通不暢，發(fā)為本病。

2.1.2 陽氣不足：陽氣主溫煦衛(wèi)外，“清陽實(shí)四肢”，陽氣充足，經(jīng)脈充養(yǎng)，則陰寒不生。常因稟賦不足，后天調(diào)攝適宜，陽氣不足，陰寒之邪內(nèi)生，“陽虛則寒”，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣機(jī)不暢，發(fā)為本病。

2.1.3 營衛(wèi)失調(diào)：營行脈中，衛(wèi)行脈外，陰陽相貫，氣調(diào)血暢，濡養(yǎng)四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)和調(diào)，衛(wèi)外御邪，若營衛(wèi)不和，邪氣乘虛而入，發(fā)為本病。《素問·痹論》指出：“逆其氣則病，從其氣則愈”。衛(wèi)氣虛弱，不能衛(wèi)外固表，腠理不密，易為風(fēng)邪所襲，可見惡風(fēng)，易感冒。表虛不固，營陰不能內(nèi)守，津液外泄，則常自汗。

2.1.4 風(fēng)寒濕邪侵襲：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”(《素問·痹論》)風(fēng)寒濕邪痹阻，閉阻肢體關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行受阻，流通不暢，不通則痛，故而出現(xiàn)肢節(jié)疼痛。風(fēng)為陽邪，善行而數(shù)變，風(fēng)邪較盛，則表現(xiàn)為游走疼痛；寒為陰邪，其性凝滯，主收引，寒氣勝者，氣血凝滯不適，發(fā)為痛痹，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)冷痛，畏寒喜溫；濕為陰邪，重濁粘滯，阻礙氣血運(yùn)行，故患者可出現(xiàn)肢體重著、僵硬不適。

總之，風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛內(nèi)因正氣不足，包括氣血兩虛、陽氣不足，營衛(wèi)失和等；外因風(fēng)寒濕邪侵襲，內(nèi)外合邪，發(fā)為此病。

2.2 病機(jī)及預(yù)后 風(fēng)關(guān)痛多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，多屬寒證，《素問·痹論》“其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。本病是由于正氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，合而為痹，痹阻于肌肉經(jīng)絡(luò)引起局部氣機(jī)阻滯，經(jīng)氣運(yùn)行不暢，而出現(xiàn)頸肩、腰背、四肢肌肉關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、麻木不適等癥。痛劇者可引起關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至活動(dòng)受限，但一般不會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限，病情發(fā)展，可出現(xiàn)骨質(zhì)增生，可能發(fā)展成骨關(guān)節(jié)炎。

3 辨證分型 王素芝主任醫(yī)師習(xí)慣將風(fēng)關(guān)痛分為三個(gè)證型辨證施治：即風(fēng)寒濕痹阻證、氣血兩虛證及脾腎陽虛證。

3.1 風(fēng)寒濕痹阻證 證候：肢體關(guān)節(jié)冷痛沉重，或肢體麻木，痛處游走不定，逢陰雨天氣加重，惡風(fēng)畏寒喜溫，舌淡苔白。治法：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒。方藥：蠲痹湯(《楊氏家藏方》)加減。羌活、防風(fēng)、川芎各10g，獨(dú)活8g，青風(fēng)藤、當(dāng)歸、白芍各15g，片姜黃12g，生黃芪20g，炙甘草3g。加減：風(fēng)偏盛加秦艽10g；寒盛痛劇，加附片、桂枝各10g，細(xì)辛3g；濕盛，加蒼術(shù)10g，薏苡仁30g；偏上肢、腰背痛，重用羌活、片姜黃各15g，加威靈仙15g；偏下肢痛，重用獨(dú)活12g，加川牛膝10g。

3.2 氣血兩虛證 證候：肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛無力，或肢體麻木，僵硬不適，關(guān)節(jié)屈伸不利，勞累或受涼后加重，伴神疲乏力，自汗怕風(fēng)，面色少華，心悸氣短，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法：益氣和營，蠲痹通絡(luò)。方藥：三痹湯(《婦人大全良方》)加減。生黃芪20g，黨參、當(dāng)歸、川續(xù)、杜仲、川牛膝、防風(fēng)、秦艽、羌活各10g，茯苓15g，生地黃、白芍各12g，獨(dú)活8g，川芎、桂心各6g，細(xì)辛3g，炙甘草5g。加減：疼痛較劇者，加川烏3g、制延胡索、五靈脂各15g，以疏風(fēng)通絡(luò)，活血止痛；寒邪偏盛，畏寒較重，加附片、干姜各10g，以溫陽散寒；濕邪盛，肢體沉重，去生地黃，酌加蒼術(shù)10g，薏苡仁20g；氣虛重，加大生黃芪、黨參用量，另加黃精15g；血虛重，加大生地黃、當(dāng)歸、白芍用量，另加雞血藤15g，久病精神抑郁，情緒不寧，酌加郁金15g、香附10g等以疏肝解郁。

3.3 脾腎陽虛證 證候：全身關(guān)節(jié)肌肉冷痛，形寒肢冷，面色蒼白，神疲蜷臥，腰膝酸痛，自汗，口淡不渴，喜熱性食物，或腹脹便溏，小便清長，舌淡而潤，脈沉遲。治法：溫陽散寒，通絡(luò)止痛。方藥：附子湯加味。淡附片先煎10g，茯苓、白芍、黨參各15g，炒白術(shù)、生黃芪各20g，仙靈脾12g，炙甘草5g。加減：陽虛寒盛者，酌加細(xì)辛、川烏各3g，仙茅、肉蓯蓉、巴戟天各10g。

4 治療大法

4.1 扶正祛邪，扶正為主 風(fēng)關(guān)痛因正氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，合而為痹，所以治以扶正祛邪。正虛為本，立足于扶正固本，兼以祛邪。不扶正，僅祛邪，徒傷正氣。扶助正氣，包括補(bǔ)益氣血、溫養(yǎng)陽氣、調(diào)和營衛(wèi)，使氣血陽氣充足，營衛(wèi)調(diào)和，正氣恢復(fù)，則風(fēng)寒濕邪氣易于祛除。王老強(qiáng)調(diào)治療以扶正為主，祛邪為輔，扶正不戀邪，祛邪不傷正。

4.2 從脾腎論治，重視先天后天 王老主張本病從脾腎論治，重視先天腎陽和后天脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源，正氣不足是痹病發(fā)病的內(nèi)在因素，起決定性的作用，正氣不足主因脾胃虛弱，脾胃健旺，正氣不虛，痹病易于康復(fù)而不易反復(fù)發(fā)作[6]。臨床上通過健脾胃，以培補(bǔ)氣血，針對(duì)氣血不足的病因治療。腎為先天之本，腎陽為一身之元陽，腎陽不足，下元虛冷，寒濕之邪乘虛侵襲，“陽虛則寒”?！瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽因而上衛(wèi)外者也。”

4.3 久病多郁，用藥兼顧疏肝解郁，結(jié)合心理疏導(dǎo) 肝主氣機(jī)，肝主情志，先生認(rèn)為：風(fēng)關(guān)痛肝虛肝郁不能忽視，未病前有肝郁，病后因“久病致郁”，所以多加郁金等疏肝解郁藥物，有利于病情的好轉(zhuǎn)，還需作心理疏導(dǎo)心理治療。

5 典型病案 梅某，女，43歲，門診號(hào)1463874，2013年3月10日初診，主因“四肢關(guān)節(jié)間斷疼痛2年”就診。2年前不明原因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛，間斷發(fā)作，以雙肩、雙肘、雙手指關(guān)節(jié)、雙髖、雙膝游走性疼痛為主，日?；顒?dòng)無受限，無關(guān)節(jié)腫脹，在多家醫(yī)院化驗(yàn)檢查，未見異常，曾服用“芬必得”等中西藥物無效。遂來我院王素芝主任醫(yī)師名醫(yī)工作室來就診。初診癥見：雙肩、雙肘、雙手指關(guān)節(jié)、雙髖、雙膝關(guān)節(jié)等全身關(guān)節(jié)間斷疼痛，日?；顒?dòng)無受限，無關(guān)節(jié)腫脹及晨僵，有時(shí)手指麻木，畏寒喜溫，汗多怕風(fēng)，倦怠乏力，面色少華，食納可，夜不能寐，大小便正常。既往體弱易感冒，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。查體：四肢關(guān)節(jié)無畸形、腫脹、壓痛及活動(dòng)受限。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功均正常；血沉、CRP正常；ASO、RF、抗ccp抗體、APF、AKA、ANA及ANA譜均為陰性。骨超聲：骨密度正常。初步診斷：中醫(yī)診斷：風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛(氣血兩虛、風(fēng)寒濕痹阻)。治法：益氣和營，祛風(fēng)除濕，蠲痹通絡(luò)。方藥：三痹湯加減。處方：生黃芪、雞血藤各30g，白術(shù)、桂枝、威靈仙、片姜黃、獨(dú)活、桑寄生、狗脊、木瓜、懷牛膝、當(dāng)歸、白芍各15g，防風(fēng)、遠(yuǎn)志各10g，郁金20g，10劑，1日1劑，水煎早晚分服。二診：諸癥明顯減輕，減去威靈仙、片姜黃，加熟地、茯苓各15g，續(xù)用10劑。三診：無明顯關(guān)節(jié)痛，勞累后腰膝酸困，夜寐安，減去郁金、遠(yuǎn)志，加杜仲、骨碎補(bǔ)各15g，10劑，1日1劑，水煎服，補(bǔ)腎壯骨，扶正固本，鞏固治療。

[1] 溫偉強(qiáng)，黃勝光，陳 輝，等.蜂針和麻黃附子細(xì)辛湯加味治療風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛42例[J]. 山東中醫(yī)雜志，2011，30(6)：401-402.

[2] 孫 瑾. 風(fēng)濕病疼痛144例護(hù)理效果分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，43(9)：1272.

[3] 樂文博，李 波.桂枝附子湯加味配合外用藥治療風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)炎60例[J]. 陜西中醫(yī)，2011，32(8)：985-986.

[4] 馬茜茜，羅艷萍，田廣芳.火龍療法治療風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，12：95.

[5] 苗立成，巫朝倫，劉 珊.風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛外治療法淺析[J].光明中醫(yī)，2014，29(3)：555-556.

[6] 徐鵬剛，雷西鳳. 痹病從脾胃論治探討[J].陜西中醫(yī)，2008，29(8)：1200-1201.

(收稿2015-03-14；修回2015-04-05)

風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @王素芝

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.07.070