冠狀動(dòng)脈易損斑塊評(píng)價(jià)方法研究進(jìn)展

王守亮(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233000)

冠狀動(dòng)脈易損斑塊評(píng)價(jià)方法研究進(jìn)展

王守亮(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233000)

摘要：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病最主要的病因，易損斑塊是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要表現(xiàn)形式。早期識(shí)別冠狀動(dòng)脈易損斑塊對(duì)于預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生具有重要意義?，F(xiàn)就冠狀動(dòng)脈易損斑塊評(píng)價(jià)方法如血管內(nèi)超聲(IVUS)、光學(xué)相干斷層成像(OCT)、冠狀動(dòng)脈多層CT(MSCT)、MRI、炎癥指標(biāo)等研究進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈疾?。灰讚p斑塊；血管內(nèi)超聲；光學(xué)相干斷層成像；炎癥

易損斑塊是指易于形成血栓或可能迅速進(jìn)展為罪犯病變的斑塊，主要包括破裂斑塊、侵蝕性斑塊和部分鈣化結(jié)節(jié)性病變[1]。易損斑塊的特點(diǎn)是不穩(wěn)定、易于破裂、易形成血栓而導(dǎo)致不良心血管事件，是引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、心源性猝死的重要原因[2]?，F(xiàn)就近年來(lái)對(duì)冠狀動(dòng)脈易損斑塊評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1血管內(nèi)超聲(IVUS)

IVUS是廣泛應(yīng)用的斑塊檢測(cè)手段，可行方向性斷層顯影并具有良好的血管穿透性，通過(guò)IVUS射頻技術(shù)分析，可以區(qū)分內(nèi)膜、中膜和外膜，觀察血栓、斑塊內(nèi)出血、斑塊的大小、形態(tài)及鈣化類型。IVUS診斷易損斑塊的靈敏度均>90%，但其最大分辨率僅為100 μm，難以發(fā)現(xiàn)直徑<70 μm的薄層纖維易損斑塊，識(shí)別富含脂質(zhì)的易損斑塊的敏感度不高[3]，不能精確地識(shí)別易損斑塊的構(gòu)成。虛擬組織血管內(nèi)超聲(VH-IVUS)以IVUS為基礎(chǔ)，可識(shí)別不同組織反向散射的射頻信號(hào)并對(duì)信號(hào)進(jìn)行處理，對(duì)斑塊組織成分模擬成像。VH-IVUS可獲得超聲波的頻率信息和振幅信息，可對(duì)易損斑塊的構(gòu)成和形態(tài)準(zhǔn)確評(píng)估，可有效檢測(cè)出斑塊纖維組織，對(duì)不穩(wěn)定的斑塊脂質(zhì)核心尤為敏感，更易于識(shí)別易損斑塊[4]。

2光學(xué)相干斷層成像(OCT)

OCT是一種新型的斷層成像診斷技術(shù)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)OCT技術(shù)使用紅外光波對(duì)冠狀動(dòng)脈壁組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，可以提供高清晰的血管腔橫斷面圖像，包括管腔直徑、血栓、斑塊、夾層、組織片、支架位置等。OCT最小分辨率為10 μm，是IVUS的10倍，是目前已知分辨率最高的影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)，可準(zhǔn)確測(cè)定易損斑塊薄層纖維帽的厚度、脂質(zhì)核心、鈣化及血栓。斑塊內(nèi)微血管增生與斑塊內(nèi)出血及斑塊的不穩(wěn)定性相關(guān)，高分辨率OCT可直接檢測(cè)機(jī)體斑塊內(nèi)的新生微血管，有助于評(píng)估斑塊的易損性[5]。但 OCT 組織穿透力較弱， 應(yīng)用時(shí)易受到血液干擾， 嚴(yán)重影響圖像質(zhì)量，檢查時(shí)需要阻斷冠狀動(dòng)脈血流，可能出現(xiàn)心律失常、胸痛等并發(fā)癥。第二代OCT技術(shù)利用激光為光源，成像速度大幅度提升，成像時(shí)不需阻斷血流，比第一代OCT的使用耗時(shí)更少，獲取圖像更快，圖像更清晰。有報(bào)道，應(yīng)用FD-OCT過(guò)程中未出現(xiàn)與之相關(guān)的缺血性心電圖表現(xiàn)及心律失常，臨床應(yīng)用相對(duì)安全[6]。雖然使用OCT診斷易損斑塊的靈敏性>90%，但陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有47%，IVUS與OCT聯(lián)合診斷易損斑塊的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值將會(huì)增高至80%。OCT和IVUS聯(lián)合使用是臨床上更精確檢測(cè)冠狀動(dòng)脈易損斑塊的可靠方法。

3冠狀動(dòng)脈多層CT(MSCT)

MSCT屬于無(wú)創(chuàng)檢查方法，更易被患者接受，是目前篩查冠狀動(dòng)脈疾病的主要手段。與傳統(tǒng)的血管造影術(shù)相比，MSCT診斷心肌梗死節(jié)段的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為88.5%、96.4%、75.0%和98.6%。MSCT可顯示出斑塊的基本結(jié)構(gòu)，可通過(guò)斑塊內(nèi)CT 值的差別反映出斑塊組成成分，能可靠地對(duì)富含纖維的斑塊與富含脂質(zhì)的斑塊進(jìn)行鑒別；其另一優(yōu)勢(shì)為對(duì)鈣化敏感。利用MSCT可判斷冠狀動(dòng)脈斑塊的大小、分布范圍及斑塊類型，從而對(duì)斑塊易損性有進(jìn)一步定性的可能[7]。研究發(fā)現(xiàn)，MSCT平均CT密度值可反映斑塊纖維帽的厚度，平均CT密度值≤62.4 HU 是易損斑塊存在的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[8]。MSCT成像受心臟節(jié)律影響較大，心律失常或心率波動(dòng)較大時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重偽影。對(duì)于心律整齊、注射對(duì)比劑后心率≤80次/分的患者，一般可以獲得較高質(zhì)量的圖像。

4MRI

可根據(jù)冠狀動(dòng)脈斑塊各種成分產(chǎn)生的不同信號(hào)特點(diǎn)對(duì)斑塊內(nèi)部組成及形態(tài)進(jìn)行精確顯像，可辨別不穩(wěn)定斑塊的脂質(zhì)核心、鈣化、纖維帽及血栓形成。心臟核磁共振(CMR)可準(zhǔn)確檢測(cè)出冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的鈣化及富含脂質(zhì)的壞死核心，其診斷鈣化的敏感性和特異性分別為100%和90%，診斷脂質(zhì)壞死核心的特異性和敏感性分別是90%和75%?；趯?duì)冠狀動(dòng)脈斑塊分類的結(jié)果與組織學(xué)分類高度一致，CMR可對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)行準(zhǔn)確分類，有助于對(duì)斑塊易損性的判斷[9]。斑塊內(nèi)出血為易損斑塊的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，TI加權(quán)MRI高信號(hào)可提示斑塊內(nèi)出血，有助于發(fā)現(xiàn)易損斑塊[10]。

5炎癥指標(biāo)

5.1C反應(yīng)蛋白(CRP)CRP不僅是血清中高度敏感的非特異性炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，而且是目前公認(rèn)的心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清中高敏C反應(yīng)蛋白 (Hs-CRP)水平增高可反映ACS患者體內(nèi)含有更多的易損斑塊結(jié)構(gòu)(薄層纖維帽及脂質(zhì)壞死核心)[11]，HS-CRP水平與 妊娠相關(guān)蛋白A(PAPP-A)、瘦素等易損斑塊血清標(biāo)記物水平呈顯著正相關(guān)，是檢測(cè)ACS患者易損斑塊的主要血清標(biāo)志物[12]。研究證實(shí)，血漿CRP水平能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)中等和高風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者早期和晚期的病死率，對(duì)肌鈣蛋白陽(yáng)性的患者尤為適用[13]。

5.2基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)MMPs主要由單核—巨噬細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞活化分泌。MMPs可以降解細(xì)胞外基質(zhì)，削弱斑塊的纖維帽，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。炎癥反應(yīng)在ACS的病理過(guò)程中起關(guān)鍵作用，而基質(zhì)金屬蛋白酶是導(dǎo)致斑塊破裂的致炎機(jī)制中的重要因素。體內(nèi)MMPs活性主要受基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMPs)抑制，MMP9、MMP2及其組織抑制因子的轉(zhuǎn)錄活性增高，可導(dǎo)致基質(zhì)金屬蛋白酶/組織抑制因子系統(tǒng)失衡，造成冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定以及ACS的發(fā)生[14]。有研究認(rèn)為基質(zhì)金屬蛋白酶基因的過(guò)度表達(dá)可能是預(yù)測(cè)ACS發(fā)病的獨(dú)立因素[15]。研究發(fā)現(xiàn)，MMP9與其他炎癥因子聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)冠心病診斷的敏感性，對(duì)冠心病的診斷和分層具有一定的臨床價(jià)值[16]。

5.3髓過(guò)氧化物酶(MPO) MPO屬于血紅素超氧化酶家族，其最終產(chǎn)物HOCl具有激活金屬蛋白酶(MMP)和滅活MMP抑制因子的能力，促進(jìn)纖維帽損害，導(dǎo)致易損斑塊的形成，引起斑塊的不穩(wěn)定和破潰。研究表明，ACS患者血漿MPO水平升高可能與冠狀動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定及易損性相關(guān)[17]。另有流行病學(xué)證據(jù)表明，血清MPO水平與ACS患病率顯著正相關(guān)，MPO可能是一個(gè)潛在的預(yù)示ACS發(fā)病的血清學(xué)標(biāo)志物，血漿MPO與肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)聯(lián)合診斷ACS的敏感度比單獨(dú)使用肌鈣蛋白Ⅰ顯著增高[18,19]。MPO診斷ACS敏感性為70%，特異性為84%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.90，陰性預(yù)測(cè)值為0.58，與其他血清標(biāo)志物MMP-9、可溶性CD40配體(CD40L)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)ACS診斷的敏感性提升至96%，有助于冠心病的診斷及分層[16]。

5.4脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2(LP-PLA2)LP-PLA2是來(lái)源于骨髓炎性細(xì)胞的一種鋅結(jié)合蛋白質(zhì)，由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌，并受炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)，大部分脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2可與低密度脂蛋白結(jié)合，能水解低密度脂蛋白上的氧化卵磷脂，產(chǎn)生促炎物質(zhì)，進(jìn)而促進(jìn)炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。LP-PLA水平增高可能是易損斑塊的一種標(biāo)志物[20]。臨床研究表明血漿Lp-PLA水平是獨(dú)立預(yù)測(cè)ACS患者心臟不良事件血清標(biāo)記物，并可對(duì)心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)[21]。ACS患者血液循環(huán)中LP-PLA2活性與患者冠狀動(dòng)脈脂質(zhì)斑塊纖維帽的厚度顯著負(fù)相關(guān)，而薄層纖維帽是決定斑塊易損性的主要指標(biāo)之一，說(shuō)明血液循環(huán)中LP-PLA2活性與ACS患者斑塊進(jìn)展有關(guān)，抑制ACS患者體內(nèi)LP-PLA2活性可能是延緩斑塊進(jìn)展甚至是逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的途徑[22]。

5.5脂聯(lián)素脂聯(lián)素是脂肪細(xì)胞特異性分泌的激素，能特異性與人主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，抑制細(xì)胞黏附分子在內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)，并通過(guò)激活環(huán)磷酸腺苷—蛋白激酶A信號(hào)通路抑制核因子-κB的活化，減輕內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)。脂聯(lián)素也可與巨噬細(xì)胞上的C1q結(jié)合而顯著抑制巨噬細(xì)胞的吞噬活性，抑制巨噬細(xì)胞向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化。研究發(fā)現(xiàn)，低血漿脂聯(lián)素水平與穩(wěn)定型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)薄層纖維斑塊有關(guān)，血漿脂聯(lián)素是穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)薄層纖維帽粥樣斑塊存在的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[23]。高分子量脂聯(lián)素為脂聯(lián)素的多聚體形式，高分子量脂聯(lián)素血漿水平過(guò)低與冠狀動(dòng)脈斑塊的存在及斑塊內(nèi)的血管正性重構(gòu)有關(guān)[24]。

總之，冠狀動(dòng)脈易損斑塊是導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生的基礎(chǔ)病變，通過(guò)各種檢測(cè)手段提高易損斑塊的檢出率有利于冠心病的診斷與治療。

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(收稿日期：2014-08-09)

中圖分類號(hào)：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2015)10-0100-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.039