王進(jìn)峰，盧曉明，王禮平，尹九湖(東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鹽城 224000)

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輸尿管支架置入術(shù)治療孕期輸尿管結(jié)石50例臨床分析

王進(jìn)峰，盧曉明，王禮平，尹九湖(東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鹽城 224000)

目的 探討輸尿管支架置入術(shù)在治療孕期輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用價值。方法 對50例輸尿管支架置入術(shù)治療的孕期輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。50例患者均經(jīng)輔助檢查證實輸尿管結(jié)石，同時合并腎絞痛，經(jīng)藥物保守治療無效，其中右輸尿管結(jié)石25例、左輸尿管結(jié)石22例、雙側(cè)輸尿管結(jié)石3例，31例位于輸尿管中、上段，19例位于輸尿管下段。結(jié)果 50例患者中37例表面麻醉后膀胱鏡下置管成功；12例膀胱鏡下置管失敗，改用輸尿管鏡下置管成功；1例逆行置管失敗后局部麻醉行經(jīng)皮腎順行置管成功。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，術(shù)后腎絞痛得到明顯緩解，腎積水情況均有不同程度減輕。術(shù)后復(fù)查48例提示輸尿管支架位置好，1例輸尿管支架上端位于輸尿管上段，1例患者輸尿管支架術(shù)后3 d拔除尿管時滑脫，經(jīng)重新置管后位置佳。結(jié)論輸尿管支架置入術(shù)操作簡單、療效確切，是治療孕期輸尿管結(jié)石的一種安全可靠的治療方法。

輸尿管支架置入術(shù)； 輸尿管結(jié)石； 孕婦

輸尿管結(jié)石是一種常見病，妊娠期輸尿管結(jié)石的發(fā)生率約為0.52%[1]。輸尿管結(jié)石不僅會給孕婦帶來疼痛、惡心嘔吐、血尿等不適癥狀，同時也會給孕婦及胎兒的安全性帶來影響。筆者2010年1月至2014年9月對50例妊娠期輸尿管結(jié)石行輸尿管支架置入術(shù)，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例,年齡22～35歲,平均30歲。初診時妊娠時間2～8個月,平均5個月。均有腎絞痛,9例有發(fā)熱，13例有肉眼血尿,14例有尿頻、尿急、尿痛,2例有胎盤前置狀態(tài),出現(xiàn)先兆流產(chǎn)。50例均經(jīng)彩色B超或MRU發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石(均有不同程度的腎積水)，其中右輸尿管結(jié)石25例,左輸尿管結(jié)石22例,雙側(cè)輸尿管結(jié)石3例;31例位于輸尿管中、上段,19例位于輸尿管下段。

1.2 治療方法

根據(jù)患者經(jīng)濟條件及妊娠時間長短，分別選用留置時間<3個月的國產(chǎn)雙J管，留置時間<1年的德國輸尿管支架(腫瘤支架)。37例表面麻醉后膀胱鏡下放置成功，12例膀胱鏡下置管失敗，改用輸尿管鏡下置管成功。1例患者逆行置管失敗后局部麻醉行經(jīng)皮腎順行置管成功。導(dǎo)尿管留置1～3 d拔出，帶輸尿管支架出院。囑出院后多喝水,每月復(fù)查B超,不適時復(fù)診，定期更換支架管。

2 結(jié)果

50例患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)先兆流產(chǎn), 腎絞痛立即得到明顯緩解。術(shù)后3 d復(fù)查B超確定輸尿管支架位置及患側(cè)腎積水情況：48例提示輸尿管支架位置好，一端位于腎盂，一端位于膀胱內(nèi)；1例提示輸尿管支架上端位于輸尿管上段；1例患者輸尿管支架在術(shù)后3 d拔除尿管時滑脫，經(jīng)重新置管后位置佳。50例患者腎積水情況均有不同程度減輕。9例發(fā)熱患者體溫1～3 d內(nèi)降至正常。出院后患者定期隨訪：23例存在腎區(qū)不適感；33例存在尿頻、尿痛等下尿路癥狀；13例患者存在肉眼血尿，其中1例患者較嚴(yán)重住院后給予抗炎、解痙、止血等處理后好轉(zhuǎn)；9例發(fā)熱患者中有2例再次出現(xiàn)腎區(qū)疼痛及發(fā)熱癥狀，復(fù)查B超提示腎積水，予更換支架，術(shù)中發(fā)現(xiàn)支架管堵塞，更換后患者癥狀消失；49例患者足月分娩，1例患者因家庭因素行引產(chǎn)。孕婦分娩后根據(jù)患者結(jié)石部位、大小等情況行口服藥物排石16例，體外沖擊波碎石23例，輸尿管鏡碎石9例，輸尿管軟鏡碎石2例。

3 討論

妊娠期輸尿管結(jié)石臨床主要表現(xiàn)為腰腹部疼痛，惡心嘔吐，肉眼血尿等癥狀，診斷主要依靠B超診斷。因放射線對胎兒發(fā)育存在較明的損害作用，不作為妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常規(guī)診斷技術(shù)，本院采取MRU對妊娠合并尿路結(jié)石進(jìn)行診斷，對一些B超難以確診的結(jié)石有一定的輔助意義。治療妊娠合并結(jié)石主要有：1)非手術(shù)治療。包括臥床休息、攝取足夠的液體，應(yīng)用止痛劑和抗生素。2)手術(shù)治療。手術(shù)指征：尿路梗阻并有發(fā)熱，孤立腎無尿、癥狀嚴(yán)重、疼痛劇烈、敗血癥、非手術(shù)無效者。對大結(jié)石和磷酸胺鎂結(jié)石也傾向積極治療。手術(shù)方式有輸尿管支架置入術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎造瘺、經(jīng)皮取石術(shù)、ESWL及開放手術(shù)等[2]。

輸尿管支架置入術(shù)的優(yōu)點：1)本身可較有效地解除癥狀，本組50例患者經(jīng)治療后，疼痛均明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱患者經(jīng)通暢引流后也明顯好轉(zhuǎn)，腎積水也明顯改善。2)麻醉風(fēng)險較小，輸尿管支架置入采取表面麻醉，不需要采用腰麻或者全身麻醉，降低了妊娠期麻醉風(fēng)險。3)輸尿管支架單純手術(shù)費用較低，相對于輸尿管鏡碎石，經(jīng)皮腎取石術(shù)而言，有明顯的價格優(yōu)勢。4)手術(shù)方便，門檻較低。膀胱鏡下置管需要的器械不多，基本配置為膀胱鏡及輸尿管支架管，且對各方面要求并不高，方便簡易，容易推廣[3]。輸尿管支架置入也有其缺點：1)尿鹽沉積。尿鹽結(jié)晶與細(xì)菌產(chǎn)生的有機物相互作用形成生物膜導(dǎo)管包殼，這種包殼除了不時釋放細(xì)菌外,還能阻塞導(dǎo)管形成尿路結(jié)石,結(jié)石和梗阻又加重了尿路感染。本組患者中有2例患者出現(xiàn)輸尿管支架管堵塞。2)支架管移位。支架管依靠本身的J型結(jié)構(gòu)附著于輸尿管內(nèi)，同時因為妊娠期存在某種程度的腎盞、腎盂和輸尿管無癥狀擴張，易導(dǎo)致支架管移位。另外患者活動或者膀胱反復(fù)收縮過程中也容易造成支架管移位。本組患者中有1例患者拔除尿管時帶出了輸尿管支架管。3)膀胱輸尿管返流。由于支架管本身破壞了膀胱輸尿管的抗返流機制，無法避免造成膀胱輸尿管返流，易出現(xiàn)腎區(qū)不適。本組患者中有23例出現(xiàn)腎區(qū)不適癥狀。4)血尿。輸尿管支架本身屬于異物，容易刺激輸尿管、膀胱黏膜等原因出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿。本組患者中有13例出現(xiàn)肉眼血尿，有1例較嚴(yán)重，給予抗炎、解痙、止血處理后好轉(zhuǎn)。5)支架管需定期更換。支架管本身屬于異物，根據(jù)材料不同放置在患者體內(nèi)的時間有不同的限制。本組根據(jù)患者病程及經(jīng)濟情況采用2種支架管，較好的體現(xiàn)了個體化原則。6)尿頻、尿急、尿痛癥狀。尿路刺激癥假如輸尿管支架管長度過長，放置位置不當(dāng)或雙“J”管下移，在膀胱內(nèi)長度過長可刺激膀胱三角區(qū)，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。給予解痙等治療后，癥狀可得以緩解或消失[4]。

也有其他幾種外科治療妊娠合并結(jié)石的方式，但是由于其并發(fā)癥存在對胎兒的損傷不確定性，目前本院仍采取輸尿管支架置入為主，待分娩后采用其他方式進(jìn)行治療。

綜上所述，遇到孕期合并結(jié)石的患者首先仍要非手術(shù)治療為主，遇到尿路梗阻并有發(fā)熱，孤立腎無尿、癥狀嚴(yán)重、疼痛劇烈、敗血癥、非手術(shù)無效者，可先行選擇輸尿管支架置入術(shù)。

[1] 吳文校，馬戟.妊娠期輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛的微創(chuàng)治療[J].中國社區(qū)醫(yī)生：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，15(4):192-193.

[2] 那彥群，葉章群.孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南：2014 版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：200.

[3] 黃健.微創(chuàng)泌尿外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：256.

[4] 顧煒，徐耀庭，黃汝強，等.放置雙J管治療孕婦輸尿管結(jié)石并發(fā)頑固性腎絞痛15例報告[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(11)：742-743.

(責(zé)任編輯：況榮華)

Ureteral Stent Placement for Ureteral Calculi during Pregnancy: An Analysis of 50 Cases

WANG Jin-feng,LU Xiao-ming,WANG Li-ping,YIN Jiu-hu
(DepartmentofUrinarySurgery,YanchengHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversity,Yancheng224000,China)

Objective To explorer the value of ureteral stent placement in the treatment of ureteral calculi during pregnancy.Methods Clinical data of 50 patients who underwent ureteral stent placement for ureteral calculi during pregnancy were retrospectively analyzed.Auxiliary examination confirmed that all patients had ureteral calculi complicated by renal colic and failed to respond to conservative drug treatment.Among the 50 patients,25 had right ureteral calculi,22 had left ureteral calculi,3 had bilateral ureteral calculi,31 had middle/upper ureteral calculi,and 19 had lower ureteral calculi.Results Thirty-seven patients successfully underwent cystoscopic catheterization after topical anesthesia.Twelve patients underwent successful ureteroscopic catheterization after failed cystoscopic catheterization.One patient underwent successful percutaneous renal anterograde catheterization under local anaesthesia after failed retrograde catheterization.After treatment,renal colic was relieved obviously and hydronephrosis was alleviated to varying degrees with no threatened abortion in all patients.Postoperative reexamination showed that ureteral stents were placed appropriately in 48 patients and were located in upper ureter in 1 patient.In addition,ureteral stents fell out in 1 patient when urinary catheter was removed on postoperative day 3.However,ureteral stents were appropriately placed after recatheterization in this patient.Conclusion Ureteral stent placement is a simple,effective,safe and reliable treatment for ureteral calculi during pregnancy.

ureteral stent placement; ureteral calculi; pregnant women

2014-10-24

王進(jìn)峰(1981—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科微創(chuàng)治療的臨床研究。

R693+.4

A

1009-8194(2015)06-0037-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.013