陳芬蘭(綜述)，李菊香(審校)(.井岡山市人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 井岡山 343600； .南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006)

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妊娠期心律失常診治進(jìn)展

陳芬蘭1(綜述)，李菊香2(審校)(1.井岡山市人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 井岡山 343600； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330006)

心律失常； 妊娠期； 診斷； 治療

在妊娠期間因個體的代謝狀況、激素水平、血容量和血流動力學(xué)的改變，會導(dǎo)致心律失常發(fā)生率的增高。雖然妊娠期心律失常大多數(shù)為良性，但有少數(shù)孕婦可能在妊娠期出現(xiàn)進(jìn)展而惡化，而妊娠期心律失常的處理需兼顧胎兒和孕婦的安全，治療相對棘手[1]。本文就妊娠期心律失常的發(fā)病機制和處理進(jìn)展作一綜述。

1 妊娠期心律失常的機制和類型

妊娠期間，孕婦機體的代謝狀況、激素水平、血容量和血流動力學(xué)隨之發(fā)生改變。從懷孕6周開始，因血容量逐漸增加、外周血管阻力下降，導(dǎo)致孕婦心搏出量和心輸出量增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增強[2]。交感神經(jīng)活性增強使孕婦基礎(chǔ)心率偏快，常常出現(xiàn)生理性竇性心動過速[3]，部分孕婦可出現(xiàn)心室高電壓。隨著懷孕周數(shù)的增加，心臟橫向轉(zhuǎn)位，體表心電圖額面電軸可左偏15°～20°；其他如一過性ST段和T波改變，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)病理性Q 波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置等也可見于妊娠期。

在一項對100 000例未經(jīng)選擇的妊娠婦女調(diào)查中，所有不良事件心律失常占166/100 000，其中陣發(fā)性室上性心動過速(SVT)占24/100 000，陣發(fā)性心房顫動/心房撲動(AF/AFL)占2/100 000,室性性動過速(VT)占2/100 000,高度房室阻滯占1.5/100 000，心臟驟停占8/100 000[包括5例心臟停搏和3例心室顫動(VF)][4]。既往有心律失常的女性，妊娠期心律失常發(fā)生率更高。在 Silversides等[5]的回顧性研究中，87例孕婦中73例既往發(fā)生過多種心律失常，如SVT、陣發(fā)性AF/AFL、持續(xù)性AF/AFL或VT；有44%正常竇性心律女性，在懷孕1個月內(nèi)復(fù)發(fā)他們既往曾發(fā)生過的快速心律失常，其中SVT、陣發(fā)性AF/AFL和VT復(fù)發(fā)率分別占50%、52%和27%。

當(dāng)孕婦出現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈或暈厥等癥狀，心電圖檢查常發(fā)現(xiàn)心律失常。臨床上首先要明確心律失常是房性還是室性、快速性還是緩慢性，再結(jié)合患者的癥狀、心室率的快慢和既往有無基礎(chǔ)心臟病來評估病情的嚴(yán)重性和風(fēng)險，并進(jìn)行電解質(zhì)異?；蚣谞钕俟δ軝z查等，積極尋找和去除潛在的病因或誘因。

1.1 無結(jié)構(gòu)性心臟病孕婦的心律失常

有研究[6]發(fā)現(xiàn)，對于無結(jié)構(gòu)性心臟病的妊娠期女性，發(fā)生持續(xù)性心律失常常表現(xiàn)為SVT或特發(fā)性VT。而SVT最常見的為房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT),如果患者存在W-P-W預(yù)激綜合征，則SVT為房室折返性心動過速(AVRT)。Brodsky等[7]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期73%復(fù)雜室性異位心動過速起源于右室流出道，還有一種特定類型的多形性室速——尖端扭轉(zhuǎn)性室速常見于長QT綜合征患者。Seth等[8]的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，20例患先天性長QT綜合征女性，其中有多例正常懷孕，表明在懷孕期間未增加心臟事件，但在產(chǎn)后室性心律失常明顯上升，特別是LQT2基因型。

1.2 結(jié)構(gòu)性心臟病孕婦的心律失常

中青年女性的妊娠期心律失常，如局灶性異位房性心動過速(EAT)、心房撲動(AFL)、AF和VT通常與結(jié)構(gòu)性心臟疾病有關(guān)，包括手術(shù)矯正的先天性心臟病、心肌病和瓣膜病[9]。Yap等[10]發(fā)現(xiàn)，在房間隔缺損(ASD)未經(jīng)修復(fù)的女性妊娠期發(fā)生有臨床意義的心律失常占4.6%，修復(fù)ASD女性占3.6%。修復(fù)的法洛四聯(lián)癥(TOF)和肺動脈狹窄患者妊娠期常見的心律失常為右房EAT和典型房撲(AFL)，其發(fā)生機制可能與手術(shù)瘢痕相關(guān)，病情復(fù)雜時可產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變。 Canobbio等[11]報道，在心房Switch手術(shù)的女性中，孕婦并發(fā)癥包括12.5%快速心律失常，多發(fā)生在中晚期妊娠。 Chugh[12]報道 71例妊娠婦女中45例行Fontan手術(shù)后33例出現(xiàn)復(fù)雜的不良心臟事件，主要是房性心律失常導(dǎo)致的心臟衰竭。

妊娠期的AF多發(fā)生于瓣膜病，如果合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，可能很快發(fā)展為肺水腫，尤其是在懷孕后期，需要緊急控制心室率，甚至需要直流電復(fù)律[13]。

VT可能導(dǎo)致低血壓甚至休克，將嚴(yán)重?fù)p害孕產(chǎn)婦和胎兒的循環(huán)功能。Kamiya等[14]報道，40例孕婦有25例TOF術(shù)后的心臟事件發(fā)生率為17%， 2例與VT相關(guān)。心律失常性右室心肌病(ARVC)是一種罕見的造成右室功能不全和VT的遺傳性疾病，在孕晚期和分娩后的心律失常發(fā)生率均有增加[15]。

緩慢型心律失常，如Ⅱ度、Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)病率在妊娠期較罕見的，除非有先天性的心臟病被修復(fù)，如TOF、室間隔缺損(VHD)或者心內(nèi)膜墊缺損[16]。由于竇房結(jié)疾病引起的癥狀性心動過緩可能是心房Switch、Fontana手術(shù)或者異常靜脈回流的局部修復(fù)結(jié)果。

2 妊娠期心律失常的處理

對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，快速性心律失常首選的治療辦法是靜脈注射腺苷，它對AVNRT非常有效。腺苷的半衰期短于10 s，而且不會通過胎盤屏障，對胎兒沒有不利影響。初始靜脈注射劑量為6 mg，如果必要可繼續(xù)給予12 mg，如果是房性心動過速(AT)或AFL，通常不能結(jié)束心動過速，但仍可在瞬間的AV阻滯期判斷心房節(jié)律。在這種情況下，室率的控制首當(dāng)其沖，β受體阻滯劑美托洛爾和心得安被推薦為首選藥物。美托洛爾初始劑量是5 mg，靜脈注射5 min，視病情需要可重復(fù)使用，它還能降低交感神經(jīng)張力，從而幫助終止心動過速。地高辛和維拉帕米使用于妊娠期急性AVNRT早有記載，而關(guān)于地爾硫卓的研究臨床資料有限。Kockova等[17]報道靜脈推注伊布利特對懷孕期結(jié)束AF和AFL安全有效。上述這些藥物在妊娠期均為C類[5]。

對血流動力學(xué)不穩(wěn)定性復(fù)雜的VT，利多卡因是使用依賴性的抗心律失常藥物，懷孕期間屬B類藥物；靜脈注射利多卡因可以用于安全終止室速，但不能用于分娩期[9]。除非確知是特發(fā)性左室VT，否則不必給予維拉帕米，它是唯一類型、VT敏感的鈣通道阻滯劑。先天性長QT綜合征患者應(yīng)在整個孕期，最好至產(chǎn)后持續(xù)使用β受體阻滯劑。這些患者需要在分娩過程中遙測、監(jiān)控心律，且整個懷孕期間應(yīng)該認(rèn)真對待暈厥發(fā)作，因為這可能是尖端扭轉(zhuǎn)型室速征兆。

如果寬QRS波心動過速是預(yù)激伴AF或AFL，地高辛、鈣通道受體阻滯劑則是禁忌，因為它們可能會有利于傳導(dǎo)并通過旁道進(jìn)一步增加心室率，而β受體阻滯劑可安全使用。

如果出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，終止心動過速推薦使用同步電復(fù)律，其對懷孕期的所有階段都是安全的[6]。直流電復(fù)律50～100 J·次-1，無效時可給予100～360 J·次-1。盡管直流電流暴露對胎兒的影響最小，在電擊過程中仍需密切監(jiān)測胎兒。

3 預(yù)防性抗心律失常的治療

3.1 妊娠心律失常的藥物治療

抗心律失常藥物治療的選擇要特別關(guān)注胎兒毒性問題。沒有藥物是完全安全的，尤其是孕早期的藥物治療，應(yīng)盡可能避免。如果復(fù)發(fā)率和不治療風(fēng)險大于藥物的潛在不良反應(yīng)，應(yīng)選擇最有效的最低劑量，并謹(jǐn)記多種藥物的吸收和代謝在懷孕期可能改變。

根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局按對胎兒的風(fēng)險將妊娠期心血管病用藥分類，地高辛、美托洛爾和心得安、維拉帕米、地爾硫卓均是C類藥物[5]，通常是安全的；IC類如普羅帕酮、氟卡尼也是妊娠期C類藥物，不應(yīng)用于有基礎(chǔ)性心臟病患者，盡管被報道為畸胎瘤基因，仍可被謹(jǐn)慎用于沒有器質(zhì)性心臟病、難治性房性心律失常的治療[18]。索他洛爾是唯一列為B類妊娠期口服抗心律失常藥物，可抑制AF、AFL和VT，適用于無腎功能損害患者[19]； 苯氧胺是D類藥物，與尿道下裂、出生缺陷、低出生體質(zhì)量相關(guān)，應(yīng)避免使用；胺碘酮對胎兒有重大的毒性風(fēng)險[9]，胺碘酮、決奈達(dá)隆不應(yīng)于妊娠期日常使用。

3.2 妊娠心律失常的非藥物治療及心臟設(shè)備管理

對藥物難治性和難以耐受的快速心律失常，可使用導(dǎo)管消融治療，由于高幅射曝光，應(yīng)推遲到孕中期、最好在有經(jīng)驗的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行。

無基礎(chǔ)心臟病的孕婦出現(xiàn)緩慢性心律失常或傳導(dǎo)障礙，預(yù)后通常良好，而對心室率平均值小于50次·min-1，特別是對心動過緩引起臨床癥狀的完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者，永久性起搏器植入為Ⅱa類指標(biāo)[19]，首選單腔設(shè)備者，通常在妊娠第8周后耐受性良好，必須使用超聲引導(dǎo)來避免在植入過程中的胎兒幅射暴露，用鉛圍裙屏蔽母親的腹部，盡量減少胎兒的透視風(fēng)險。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)不是嚴(yán)格的懷孕禁忌證，如果患者存在突然心臟性猝死的高危因素和室性心律失常的風(fēng)險，例如嚴(yán)重的肥厚型心肌病，凡符合一級預(yù)防治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)在懷孕前進(jìn)行ICD植入術(shù)。Natale等[20]的研究報告中，有44例婦女孕前植入ICD，設(shè)備相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為9%，其中11例患者至少1次ICD電擊轉(zhuǎn)復(fù)，3例接受多次電擊轉(zhuǎn)復(fù)，1例有治療性流產(chǎn)，1例有嬰兒死產(chǎn)，其他嬰兒均存活并且安全分娩。Schuler等[21]也證實了ICD電擊轉(zhuǎn)復(fù)對胎兒是安全的。胎兒心臟可能有一個高纖顫閾值，但實際可用的胎兒安全數(shù)據(jù)仍然非常有限，沒有標(biāo)準(zhǔn)指南指導(dǎo)妊娠期ICD參數(shù)預(yù)調(diào)，應(yīng)在經(jīng)驗豐富的心臟電生理中心監(jiān)管下進(jìn)行定期復(fù)查和遠(yuǎn)程控制。

4 胎兒心律失常

胎兒心律失常是依靠超聲心動圖按心房心室之間收縮的時間順序關(guān)系評估診斷，胎兒心磁圖能進(jìn)一步澄清潛在的心律失常機制[22]。當(dāng)胎兒心律超過180次·min-1，診斷為快速心律失常[23]。SVT是最常見的胎兒快速型心律失常，屬胎兒高危心律失常，占全部妊娠胎兒的0.4%～0.6%。SVT包括AVNRT、AVRT、EAT或者持續(xù)性交界區(qū)折返性心動過速，RP和PR間期評估可為診斷提供線索。胎兒水腫是嚴(yán)重的并發(fā)癥。對存在心力衰竭或持續(xù)的胎兒SVT，伴有結(jié)構(gòu)性心臟病或發(fā)病早于32周的胎兒，抗心律失常治療非常必要，可以通過母體經(jīng)胎盤給予藥物，關(guān)于地高辛的報道較多，采用維拉帕米、心得安、索他洛爾、氟卡尼、普羅帕酮，甚至胺碘酮治療的病例均見報道[24]。

心室率小于110次·min-1的胎兒，通常是迷走神經(jīng)介導(dǎo)的竇性心動過緩，這是短暫和良性的，很少發(fā)生完全性心臟阻滯，多半與母體自身抗體有關(guān)，也可能是結(jié)構(gòu)性心臟病所致?？蓢L試進(jìn)行類固醇、孕婦和胎兒血漿置換、靜脈注射丙球等治療[25]。如果心動過緩是因為嚴(yán)重的心肌功能降低，可以通過母體靜脈給予β受體激動劑。

5 結(jié)語

綜上所述，隨著越來越多先天性心臟病的女性經(jīng)修復(fù)后成功受孕以及高齡妊娠，妊娠期心律失常呈上升趨勢。準(zhǔn)確判讀心電圖是合理評估與治療的基礎(chǔ)，孕婦的血流動力學(xué)和猝死的風(fēng)險決定干預(yù)的積極程度，在有效治療心律失常的基礎(chǔ)上，還需考慮對胎兒的不良作用。治療原則是既能夠挽救母體的生命，又盡量不損害胎兒的生命和健康。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2014-11-10

R714.2

A

1009-8194(2015)06-0101-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.039