周濤，田銀生

(遂寧市中心醫(yī)院，四川遂寧629000)

目前，針對創(chuàng)傷性脾破裂的治療逐步傾向于保脾手術(shù)，然而傳統(tǒng)保脾手術(shù)難度大，風險高，術(shù)后并發(fā)癥較多，臨床開展有一定困難［1，2］。2009年9月～2014年6月，我們將射頻消融(RFA)用于保脾手術(shù)，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院同期收治的創(chuàng)傷性脾破裂患者70例，排除脾臟嚴重損傷、復合傷、血流動力學不穩(wěn)定者，將患者隨機分為兩組各35例。觀察組男21例、女14例，年齡(45±14)歲;受傷至就診時間(3.6±2.9)h;根據(jù)術(shù)中探查情況采用美國創(chuàng)傷外科學會(AAST)器官損傷分級標準對脾臟進行分級:Ⅰ級0例、Ⅱ級2例、Ⅲ級18例、Ⅳ級14例、Ⅴ級1例。對照組男23例、女12例，年齡(46±13)歲;受傷至就診時間(3.3±2.6)h;AAST器官損傷分級:Ⅰ級0例、Ⅱ級3例、Ⅲ級20例、Ⅳ級10例、Ⅴ級2例。兩組性別、年齡、受傷時間、AAST器官損傷分級比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術(shù)方法 兩組均明確手術(shù)指征、完善術(shù)前準備，采用全身麻醉方式。取左肋緣下切口，進腹后迅速控制脾蒂減少出血，吸出腹腔積血及血凝塊。觀察組在脾蒂置一血管阻斷帶，當出血量不大、脾臟裂口表淺或位于下極、膈面等易暴露位置時(Ⅰ級、部分Ⅱ級裂傷)，不阻斷脾蒂血管，直接將射頻凝血器電極(綿陽立德公司生產(chǎn))插入脾臟裂口，接通射頻儀進行消融，待主機顯示阻抗達300 Ω停止消融［3］，檢查創(chuàng)口無滲血后拔除電極。若脾臟裂口深、大或部分斷裂、片狀碎裂、脾葉血管斷裂等(Ⅲ、Ⅳ級裂傷)，則在脾門處束緊阻斷帶暫時阻斷脾臟血流，在正常脾組織側(cè)距裂口0.5 cm處插入凝血器，深度1～4 cm(近脾門處勿太深避免傷及脾動靜脈)，針距間隔1～2 cm，多次消融后在脾臟斷裂處，或正常組織與毀損組織間形成一無血壞死帶，直接用刀片或剪刀離斷。松開脾門阻斷帶，脾臟斷面如有滲血再次插入凝血器消融凝固止血，斷面有明顯血管性出血時予以無損傷血管縫線縫扎。若手術(shù)難度大、手術(shù)時間長，脾蒂阻斷30 min左右需松開阻斷帶恢復血供3～5 min，避免脾臟壞死。脾臟多處破裂時可行多處、不規(guī)則部分切除。對照組視脾臟破裂及出血情況，決定是否阻斷脾蒂。對包膜下血腫、被膜撕裂、無活動性出血者，可采用粘合止血或簡單縫合修補術(shù);對血腫大、裂傷未傷及葉間血管的脾損傷可采用4-0無損傷血管縫線褥式縫合，在拉合有張力時可用大網(wǎng)膜填塞。對Ⅲ、Ⅳ級破裂可在阻斷脾蒂后行裂口褥式縫合或脾臟部分切除，斷面電凝及5-0 Prolene線縫合止血，加明膠海綿、止血紗等壓迫止血;縫合后的針眼滲血，可采用溫鹽水紗布較長時間壓迫止血。兩組有復合傷時請相關(guān)?？漆t(yī)師協(xié)助處理，脾周均放置腹腔引流管，術(shù)中、術(shù)后血紅蛋白＜80 g/L時輸血糾正貧血，術(shù)后嚴格臥床72 h。

1.3 觀察指標及方法 記錄兩組術(shù)中情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血及術(shù)畢血紅蛋白水平;根據(jù)文獻［2］計算兩組保脾成功率;記錄兩組術(shù)后情況，包括常規(guī)引流時間、引流量、術(shù)后輸血、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 觀察組手術(shù)時間(79.6±22.0)min、術(shù)中出血量(116±66)mL、術(shù)中輸血5例、術(shù)畢血紅蛋白水平(93±15)g/L，對照組分別為(121.6 ±27.9)min、(237 ±192)mL、13 例、(89 ±15)g/L，兩組前三項指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)，術(shù)畢血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組保脾成功率比較 觀察組保脾成功34例，成功率97.14%，其中經(jīng)脾臟裂口單純行RFA止血20例，行RFA后再行脾部分切除14例;V級破裂1例，脾臟毀損嚴重術(shù)中改行脾切除術(shù)。對照組保脾成功26例，成功率74.28%，其中經(jīng)生物膠止血2例、脾修補及大網(wǎng)膜填塞術(shù)16例、脾部分切除加大網(wǎng)膜包裹8例;7例因術(shù)中難以控制出血改行脾切除術(shù);2例分別于保脾術(shù)后24、72 h內(nèi)出血，腹腔引流血液＞100 mL/h，再次手術(shù)探查證實脾臟斷面出血，遂行脾切除術(shù)。兩組保脾成功率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 兩組術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)后常規(guī)引流(3.0±2.5)d、引流量(113±72)mL、圍術(shù)期輸血7例、住院時間(7.8±1.2)d;對照組分別為(5.0±3.0)d、(246 ±140)mL、21 例、(10.2 ±1.6)d，兩組以上指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。觀察組術(shù)后發(fā)熱14例、胸腔積液18例、腹腔積液5例、切口感染4例、其他5例，對照組分別為10、13、5、3、6例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。出院時經(jīng)B超或CT檢查顯示兩組保留脾臟均修復良好，脾臟無梗死、膿腫，脾周無積液;血小板在正常參考值范圍內(nèi)。

3 討論

研究認為，正常脾切除術(shù)后可能引起全身免疫功能減退，血中調(diào)理素、補體C3及免疫球蛋白M、G備解素水平下降，導致兇險性感染、血栓栓塞等嚴重并發(fā)癥［4］。近年來，隨著對脾臟功能的進一步研究，逐漸認識到脾臟的重要性，保脾術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。

國內(nèi)外已將RFA技術(shù)廣泛應(yīng)用于肝臟手術(shù)中;我們前期研究將RFA用于肝切除術(shù)中，也取得良好的止血效果。但是，RFA技術(shù)在脾臟手術(shù)中的應(yīng)用僅見極個別報道［5～7］。近期有研究將RFA用于肝硬化所致脾功能亢進的治療、脾臟腫瘤的消融［8］、脾臟損傷止血［9］等，取得較滿意療效。在脾臟手術(shù)中RFA功率250 W時，即可使脾臟組織產(chǎn)生直徑約1.5 cm的凝固性壞死帶，達到止血及毀損組織細胞的目的［10］，提示RFA在脾破裂保脾術(shù)中行止血或部分切除可行。本研究將RFA應(yīng)用于脾破裂保脾術(shù)中，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后常規(guī)引流時間、引流量、圍術(shù)中輸血比例、住院時間均少于傳統(tǒng)保脾手術(shù)(P均＜0.05)，且保脾成功率高于傳統(tǒng)保脾手術(shù)，可見RFA用于保脾手術(shù)安全可靠、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間縮短，其止血及保脾效果滿意。而且與傳統(tǒng)保脾術(shù)比較，脾破裂保脾術(shù)中應(yīng)用RFA術(shù)后并發(fā)癥未見增加。

［1］Yao DC，Jeffrey RB Jr，Mirvis SE，et al.Using contrast enhanced helical CT to visualize arterial extravasation after blunt abdominal trauma:incidence and organ distribution［J］.AJR Am J Roentgenol，2002，178(1):17-20.

［2］鄧友松，胡繼，龔紹江.外傷性脾破裂保脾治療體會［J］.肝膽外科雜志，2011，19(5):380-381.

［3］Shen HB，Lu XM，Zheng QC，et al.Clinical application of laparoscopic spleen-preserving operation in traumatic spleen rupture［J］.Chin J Traumatol，2005，8(5):293-296.

［4］姜洪池，代文杰.微創(chuàng)觀念與微創(chuàng)外科［J］.中華外科雜志，2002，46(1):14-16.

［5］Bong JJ，Kumar R，Spalding D.A novel teachnique of partial splenetomy using radiofrequency ablation［J］.J Gastrointest Surg，2011，15(2):371-372.

［6］Wu Y，Wan L，Li P，et al.Application of radiofrequency ablation for splenic preservation［J］.J Surg Res，2015，193(2):781-787.

［7］吳涯昆，龔建平，張偉.射頻消融在脾破裂保脾術(shù)中的應(yīng)用探討［J］.中華普通外科雜志，2013，6(28):470-472.

［8］Lardière-Deguelte S，de Mestier L，Amroun KL，et al.Laparoscopic thermal ablation of splenic metastasis initial experience and present aspects［J］.J Visc Surg，2013，150(5):355-358.

［9］Li Y，Cui L，Zhang W，et al.Laparoscopic radiofrequency ablation for traumatic splenic rupture［J］.J Surg Res，2013，185(2):711-716.

［10］Itamoto T，F(xiàn)ukuda S，Tashiro H，et al.Radiofrequency assisted partial splenectomy with a new and simple device［J］.Am J Surg，2006，192(2):252-254.