欒玉紅，王魯卿，劉豐杰，梁麗萍

DRGs是美國1983年為了有效控制醫(yī)療費的過度增長實施一種方法。利用DRGs和預付費制度，降低醫(yī)藥費用和醫(yī)療資源的消耗，迫使醫(yī)療單位提高醫(yī)療質量來取得自身的經濟效益。DRGs制度作為一種新的支付核算方式，將是醫(yī)院成本核算制度改革的目標。按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），即根據年齡、性別、住院天數、疾病診斷、并發(fā)癥、手術、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。其定義包含：①DRGs是一種患者分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸入一組，以方便管理。②DRGs分類的基礎是依據對患者的診斷，在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發(fā)癥等情況的影響。③DRGs把醫(yī)院對患者的治療和發(fā)生的費用聯系起來，從而為付費標準的制定，尤其是預付費的實施打下了基礎［1］。

我國也同樣面臨醫(yī)療費用增長過快和如何有效控制的嚴峻問題。20世紀80年代末，國內許多學者開始研究DRGs方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試引入DRGs機制。至90年代中期以后，有關單病種及其費用的研究逐漸集中到探討建立適合我國國情的診斷相關分組及研究制定各組病癥的基本診療收費標準、成本核算等方面。2008年北京市開展診斷相關分組（DRGs）的研究，探索建立北京地區(qū)醫(yī)院全病種的DRGs預付費版本系統和臨床路徑、病種成本管理模式，以降低醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質量，提高醫(yī)院管理水平，解決看病難、看病貴的問題。2010年10月以北大三院為核心的6家醫(yī)院率先開展DRGs預付費制度，獲得成功。軍隊醫(yī)院能否也順利應用DRGs預付費制度呢？筆者對軍隊10家三級醫(yī)院病案首頁進行了調查，重點檢查主要診斷及主要手術操作編碼準確率。

1 資料與方法

1.1 資料來源 系統隨機提取10家軍隊醫(yī)院2010年1月—2014年6月共700份出院病歷，其中每家醫(yī)院70份病歷，包括5份外科死亡病歷、5份內科死亡病歷、30份內科普通病歷、30份外科普通病歷。主要檢查患者的病案首頁中的主要診斷及主要手術操作編碼是否規(guī)范。

1.2 分析方法 隨機提取的病歷依據北京協和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（第10次修訂本）》（第二版）和《國際疾病分類手術與操作（ICD－9－CM－3）》（第九版），按照衛(wèi)生部規(guī)定的疾病主要診斷填寫要求及原則評定［2］。

2 結 果

2.1 主要診斷選擇錯誤 主要診斷也就是出院第一診斷，為對患者健康危害最大，住院時間最長和花費最多的疾病，主要診斷是唯一的。其他均為其他診斷，依順序填寫。例1：冠心病、急性前間壁心梗、心功能2級；例2：慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺部感染。抽檢病歷中錯誤地選擇前兩項“冠心病”、“慢性支氣管炎”做主要診斷，會導致這兩個單病種費用、病死率等不真實的增高，不能客觀反映醫(yī)院的真實水平，如果眾多的醫(yī)院犯同樣的錯誤，甚至會影響到國家單病種付費醫(yī)保政策的決策失誤。正確的選擇是：例1選擇冠心病最主要臨床表現“急性前間壁心?！弊鲋饕\斷。例2采用合并編碼的原則，將三個診斷合并為一個“慢性阻塞性肺疾病”。出錯比較多的還有產科病例。例3：剖宮產，胎膜早破，單活產，胎盤滯留，產后出血。應選擇分娩并發(fā)癥而且是較為嚴重的并發(fā)癥為主要診斷。本例“胎盤滯留伴出血”作為主要診斷，而不應該把“剖宮產”作為主要診斷。

2.2 “根本死亡原因”選擇錯誤 根本死因應填寫直接導致死亡的一系列病態(tài)事件損傷中最早的那個疾病或損傷，或造成致命損傷的那個事故或暴力情況。出院情況是“死亡”必須有根本死亡原因的編碼，抽檢的死亡病歷的根本死因許多填寫了死亡方式（如呼吸衰竭、心力衰竭、腦損害等）、直接原因（如尿毒癥、敗血癥、低心排等）及臨死的癥狀。正確地填寫方法是要把引起以上情況的疾病作為根本死因。

2.3 對“主要診斷”與“病理診斷”概念混淆 病理診斷指各種活檢、細胞學檢查及尸體解剖檢查的病理組織學診斷，按病理報告填寫。主要診斷為腫瘤或疾病編碼分類，如腎小球疾?。∟00－N08）時才能填寫病理診斷情況，有腫瘤部位編碼必須有形態(tài)學編碼。形態(tài)學編碼是用來表明腫瘤細胞的結構和形態(tài)。形態(tài)學編碼的特點是有M字母，并在其后跟隨4個數字，然后是一斜線加一個數字，如：M9800/3［3］。

主要診斷絕對不能出現M80000/0－M99700/1編碼 （腫瘤的組織形態(tài)）。

2.4 “惡性腫瘤”病歷主要診斷判斷不清 ①原發(fā)腫瘤伴有轉移，如系首次就醫(yī)，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷，否則視治療的情況定。②未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選擇繼發(fā)性腫瘤為主要診斷。③腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤，或選擇繼發(fā)腫瘤；如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。④化療或放療的患者在治療期間死亡，不應把帶有Z編碼的疾病診斷作為第一的死亡診斷，必須選擇引起死亡的腫瘤診斷為主要診斷［3］。

2.5 主要診斷為損傷或中毒的疾病，編碼應在S00－T98范圍之內 抽檢病歷中發(fā)現損傷或中毒的疾病編碼未在S00－T98范圍之內，比如外傷導致的“腦出血”應填寫“創(chuàng)傷性腦出血”；“血氣胸”應為“創(chuàng)傷性血氣胸”；“鼓膜穿孔”應為“創(chuàng)傷性鼓膜穿孔”。

2.6 “損傷與中毒原因”太籠統 主要診斷為損傷或中毒的疾病 （編碼S00－T98）范圍之內，應填寫損傷中毒外部原因（編碼V05－Y91）。也就是指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質。抽檢病歷發(fā)現填寫過于籠統。例1：“車禍”可分為“機動車與行人碰撞交通事故”、“機動車失控引起的車內人員損傷交通事故”、“機動車輛非交通性事故”等；例2：“高處墜落”還要具體分為從椅子上、從床上、從樓梯、從建筑物等等；例3：“藥物中毒”需指明具體藥物名稱，即使“敵敵畏中毒”也須注明是自殺還是誤服等。

2.7 其他診斷名稱填寫不規(guī)范、不全面 出院其他診斷不規(guī)范的內容包括缺補充診斷、診斷名稱不規(guī)范、缺修正診斷、診斷依據不足、主訴與主要診斷不符、診斷順序不規(guī)范。例1：股骨干骨折術后取出內固定裝置，大部分醫(yī)師只寫“股骨骨折術后”；例2：肺癌術后放療，則寫成“肺癌術后”。這造成編碼人員進行疾病編碼時查看病程記錄，才能給予正確的編碼，從而降低了工作效率。

出院診斷應按照病歷中出院記錄逐項填寫。一般要求，負有醫(yī)教研任務的醫(yī)院或三級醫(yī)院都應盡量將所有影響患者醫(yī)療的情況進行編碼，至少要編5個疾病診斷和3個手術操作名稱［4］。

2.8 “主要診斷”及“手術名稱”填寫籠統 抽查中發(fā)現個別病例診斷名稱及手術名稱過于籠統。比如主要診斷“腹腔多器官損傷”翻看病歷發(fā)現該患者“空腸破裂、橫結腸破裂、肝破裂、胰腺損傷、腸系膜損傷”；手術記錄中五個部位分別做了修補，手術名稱卻只寫了“剖腹探查術”。剖腹探查如果同時進行了治療，應以治療方法為主要編碼，可以省略54.11。

2.9 手術名稱填寫缺陷 手術名稱應具體到具體部位，例1：“股骨干骨折切開復位內固定術”；例2：“尺骨和橈骨內固定裝置取出術”。不少醫(yī)院不重視“一病一碼”，將多個復雜手術名稱寫在一行只用一個手術編碼，例3：“腰椎后路切開減壓植骨融合內固定術（取髂骨）”只用了一個“腰椎內固定術”編碼。

3 討 論

3.1 主要診斷選擇錯誤的主要原因 專科思想的影響、習慣做法、對單病種選擇的重視不夠、主要診斷選擇原則掌握不嚴、多種疾病共存，選任何一種均不足以說明整體情況、對病種的概念缺乏理解、編碼員選擇不當等。

主要診斷選擇錯誤帶來的影響：①如為費用較高的疾病而選擇了費用較低的診斷，則會出現統計數據中的費用超標。②如用費用較低的疾病，而選擇了費用較高的診斷，則會出現本院的統計費用明顯低于平均值，造成統計數據失真，影響下一年度和同級、同水平的比較。③如果選擇原則掌握不當的比例較高，則會嚴重影響統計數據的真實性和可比性，影響決策。④主要情況選擇的正確與否對統計分類有直接的因果關系。DRGs以疾病診斷尤其是主要診斷為基礎，主要診斷選擇錯誤直接影響DRGs預付費指標的可信性。

3.2 DRGs預付費的優(yōu)勢 DRGs主要特點是以病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據，綜合考慮了病例的個體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中［1］。基于這樣的優(yōu)勢，衛(wèi)生管理部門就可以在DRGs系統的幫助下，對不同的醫(yī)療機構進行較為客觀的醫(yī)療服務績效評價，激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。同時給醫(yī)院管理帶來一場變革，促進了醫(yī)院質量管理、經濟管理、信息管理等學科發(fā)展，涌現出像臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理、數字化醫(yī)院等先進管理方法。

3.3 應用DRGs進行病種付費勢在必行 衛(wèi)生部要求醫(yī)院使用全國統一的病案首頁提供這些基本數據，并選擇國內300家醫(yī)院按年度提供全部出院患者病案首頁的所有信息。鼓勵各地參照疾病診斷相關組（DRGs）付費模式，探索完善現行按病種付費的模式，控制診療過程中規(guī)避按病種付費的行為。

眾所周知，在DRGs分組中，主要診斷是分組的最基礎數據。DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結果，繼而對醫(yī)院DRGs預付費造成很大影響。此次抽檢發(fā)現，次要診斷少寫的占比例最高（20.1%），次要診斷盡管與醫(yī)療信息的統計關系不大，但對病種費用統計關系極大，如膽囊炎病種，單純疾病與有伴發(fā)基礎疾病高血壓、糖尿病的費用是完全不同的，有伴發(fā)疾病費用往往較高，DRGs實行病種質量控制 ，按病種撥款，有利于節(jié)約和控制醫(yī)療費用開支 ，解決醫(yī)院的經費補償難題。醫(yī)院按床位、收治人數或住院天數補償均存在不合理性，必須按病種分類，按不同病種的系數、患者不同身份的系數及不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院各類的系數撥款，應用DRGs進行費用管理勢在必行。

3.4 加大培訓力度，時機成熟再應用DRGs預付費制度 從現在開始，各級醫(yī)院領導應該重視首頁填寫質量及病案編碼準確率。臨床醫(yī)師崗前培訓內容中加大ICD－10和ICD－9－CM－3培訓力度?？刹扇《鄬W科醫(yī)師集中培訓、根據所屬專業(yè)學科分開培訓、因人而異個別輔導的3種培訓方式，考核培訓效果并與經濟效益掛鉤。

目前軍區(qū)各醫(yī)院對病案首頁主要診斷重視程度不均，疾病編碼使用的準確性不高，醫(yī)療收費價格不按成本定價；軍隊醫(yī)院2008年下半年才應用ICD－10管理首頁，各醫(yī)院編碼質量相差懸殊，尚不適合全面推行DRGs預付費制度，必須待疾病編碼及診療成本核算等基礎性工作進一步完善，并將DRGs預付費制度按照我國國情改進以后方能使用。這也是我們下一步努力的方向。

［1］徐小炮，尹愛田，王利燕.美國DRGs支付制度對我國醫(yī)療支付方式改革的啟示［J］.中國衛(wèi)生經濟，2007，26（289）：76.

［2］ 劉愛民.國際疾病分類知識（ICD－10）應用指導手冊［M］.北京：中國協和醫(yī)科大學出版社，2013：78.

［3］全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試專家委員會.病案信息技術.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：486－490.

［4］劉愛民.醫(yī)院管理學：病案管理分冊［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：223－228.