魏淑霞，郭英俊，薛曉英，許艷春，王 柳，閆小晶，劉麗娟，郝圓圓，郭素麗，劉夏優(yōu)

(解放軍第二五一醫(yī)院 腫瘤二科，河北 張家口，075000)

化療是癌癥患者治療的重要手段。外滲是輸注物意外地從血管中滲漏到周圍組織，如皮下脂肪、結(jié)締組織或肌肉，為臨床輸注化療藥物嚴(yán)重并發(fā)癥之一。一些抗癌的細(xì)胞毒性制劑已被證實藥物副作用極其嚴(yán)重，它們能在數(shù)小時、數(shù)日、數(shù)月內(nèi)造成嚴(yán)重的組織損傷。因此，預(yù)防和適當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦潜苊夂筮z癥的有效手段。如何加強對化療藥物各環(huán)節(jié)的危險因素控制，是腫瘤科護理質(zhì)量管理和質(zhì)量控制的重點。六西格瑪管理是20世紀(jì)80年代創(chuàng)建的一種質(zhì)量管理工具，主要由定義、測量、分析、改進、控制5 個步驟組成［1］，其核心是采取量化的方法，尋找分析問題潛在的原因并予以處理，達(dá)到質(zhì)量改進的目的［2］。現(xiàn)將本科靜脈化療外滲風(fēng)險控制中應(yīng)用六西格瑪管理模式的做法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院屬三級甲等綜合性醫(yī)院，腫瘤化療科共有床位150 張，配置女性護理人員36 名，年齡21～36歲。其中主管護師6 名，護師22 名，護士8名;工作年限:15年以上6 名，10～15年10 名，6～10年8 名，2～5年8 名，2年以下4 名;學(xué)歷:本科20 名，大專16 名。由3 名病區(qū)護士長和9名質(zhì)量控制護士組成科室質(zhì)量控制小組，其中主管護師6 名，護師6 名。

1.2 六西格瑪管理方法

六西格瑪管理思想的主要體現(xiàn)在以下方面，即真正以服務(wù)對象為中心、以數(shù)據(jù)和事實驅(qū)動管理、持續(xù)改進流程、有預(yù)見性、無邊界合作和追求完美，容忍失誤。

界定與測量階段:本科原有的靜脈化療安全管理流程是在臨床實踐中形成的，隨著科室床位的發(fā)展，患者平均住院日降低，周轉(zhuǎn)快，護理工作量大，加上化療方案復(fù)雜，化療藥物種類多、價格昂貴，一旦發(fā)生化療藥物外滲將帶來嚴(yán)重后果，不但影響患者治療效果而且造成經(jīng)濟損失［3］。因此，科室質(zhì)量控制小組決定對現(xiàn)有的流程進行改進，項目內(nèi)容定義為“靜脈化療外滲風(fēng)險控制管理”。首先對以往發(fā)生的化療外滲進行資料收集、歸納分類，建立靜脈化療外滲風(fēng)險控制管理流程圖，針對原因進行質(zhì)量改進。

分析階段:利用頭腦風(fēng)暴法對測量階段取得的數(shù)據(jù)從不同角度進行深入分析，找出發(fā)生靜脈化療外滲的原因。確立4 個關(guān)鍵因素，即與患者個體相關(guān)的危險因素、與藥物相關(guān)的危險因素、與醫(yī)護人員相關(guān)的危險因素、靜脈輸注方式所致的風(fēng)險因素。

改進階段:改進階段需要發(fā)揮每名小組成員的創(chuàng)造性思維來更好地解決實際問題，提出改進意見，選擇改進方案，實施改進策略［4－6］。根據(jù)以上的關(guān)鍵因素制訂以下改進措施并實施。①靜脈治療護理準(zhǔn)確評估:不同的注射部位引起外滲性損傷的發(fā)生率和程度不同。手背、足背及肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的周圍靜脈都相對較脆弱。如果靜脈已進行過多次穿刺，或者靜脈較小，脆性增加或者離神經(jīng)、肌腱及動脈較近(如手)，則外滲更容易發(fā)生。年齡較大的患者、患動脈粥樣硬化患者或血管較細(xì)的患者，外滲造成的損傷更嚴(yán)重。對于患者血栓形成后引起的靜脈壓增高［7］、右心功能不全，縱隔腫瘤或由其他原因?qū)е碌纳锨混o脈綜合征等情況下外滲造成的損傷更嚴(yán)重。淋巴結(jié)切除術(shù)后的下肢淋巴水腫［8］、放療或血栓性靜脈炎、靜脈痙攣等情況，或全身血管性疾病如雷諾綜合征都不利于簡單靜脈給藥的應(yīng)用?；颊哂捎谔悄虿』蛘呋熣T發(fā)的多發(fā)神經(jīng)病導(dǎo)致神經(jīng)功能缺陷如敏感性降低，可能會延誤外滲的及時發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致更大面積的組織受損;②科學(xué)建立血管通道，完成全部的靜脈治療:在流程改造前，輸液護理主要是被動靜脈治療，完成任務(wù)性質(zhì)的器材使用，不對患者做系統(tǒng)評估，患者從使用傳統(tǒng)的套管針開始靜脈治療，常導(dǎo)致化療藥物特性引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，最終可能喪失外周靜脈穿刺機會，使治療被延誤，嚴(yán)重時可被中斷，需行中心靜脈置管才可完成繼續(xù)的治療。完成主動靜脈治療的工作、工具，可通過4 步工作法以達(dá)到最佳治療效果。通過該方法可以最大限度地保護血管，提高患者的治療效果，顯著降低并發(fā)癥發(fā)生，便于治療的順利進行，提高患者滿意度。通道優(yōu)選方案:第一步:對患者進行多種因素綜合評估(患者評估應(yīng)是十分嚴(yán)格的，有些器材可能不適合應(yīng)用于某些特定患者)。第二步:選擇適合患者的血管通道器材，認(rèn)定、評估患者。第三步:“病例管理”即依據(jù)患者所用的輸液器材種類來制定維護計劃，并向患者提供全方位護理，根據(jù)患者實際情況來決定其是否可以攜帶器材在家庭繼續(xù)治療。

第四步:使用患者滿意度調(diào)查表、血管通道器材穿刺和使用維護記錄單來評價使用效果;③多元化健康宣教，提高患者的依從性和警惕性:流程改造前未采取多種形式對患者及家屬進行宣教，良好的應(yīng)對態(tài)度有利于避免外滲，應(yīng)向患者充分宣教外滲發(fā)生的早期癥狀和體征，并進行系統(tǒng)宣教，以提高患者依從性，避免移動手臂從而減少外滲。同時，患者能更及時通知護士，從而減少外滲藥物的聚集量。易躁動伴有神經(jīng)功能障礙患者、理解力缺乏的兒童、精神病患者或者癡呆患者更容易發(fā)生靜脈給藥的外滲問題;④強化輸液安全的理念，完善標(biāo)準(zhǔn)的患者檔案:流程改造前未建立患者檔案，低估了潛在損傷的風(fēng)險、粗心或者缺乏監(jiān)管，一旦輸注位置被遮蓋，該風(fēng)險將加重。流程改造后化療必須由有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員來管理。因為穿刺技術(shù)不過關(guān)，會導(dǎo)致外滲率升高，過疲勞、人員不足［9］及時間緊張都會增加藥物外滲的風(fēng)險。因此，應(yīng)仔細(xì)選擇靜脈輸注的穿刺點。安全性最高的靜脈輸注點在前臂，手背部次之，肘部內(nèi)側(cè)最差［10］，應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺及避免在48 h 內(nèi)同一側(cè)靜脈穿刺點下方重新穿刺，高壓灌注、大體積和長時間灌注都會潛在的引起外滲。同時，應(yīng)盡可能避免在發(fā)生淋巴水腫的四肢和存在神經(jīng)功能問題(如多發(fā)神經(jīng)病)的位置行靜脈輸注。絕不可應(yīng)用鋼性套管來輸注有潛在壞死作用的藥物，應(yīng)考慮易彎曲的靜脈輸注裝置。建立患者檔案，標(biāo)準(zhǔn)的患者檔案對評估結(jié)局至關(guān)重要［11］，必須包括下列幾個部分:對事件的描述、外滲藥的總量、癥狀、采取的措施、進一步發(fā)展/后遺癥、出院后治療及結(jié)局。在外滲報告表上記錄原始情況，該表也可以做隨訪。推薦用照片記錄，有尺度和彩色標(biāo)記的外滲部位和范圍大小。臨床記錄不僅對臨床護理有用，同時對責(zé)任和法律也有意義，同時也能教育患者及家屬積極配合規(guī)范的輸液過程;⑤優(yōu)化外滲處理流程，制訂外滲報告表:外滲發(fā)生后必須立刻采取措施。本科配備了外滲急救箱，即使只是懷疑外滲，仍應(yīng)立即停止輸液。在恢復(fù)輸液之前必須確認(rèn)導(dǎo)管的位置是否正確。一旦發(fā)生外滲，應(yīng)立即啟用外滲急救箱，帶上滅菌手套，保留穿刺針而更換輸液導(dǎo)管或注射器后，在不加壓情況下盡可能將外滲的液體抽回，然后移去盛有回抽物的套管。對于起泡劑，每次使用1 mL 注射器或新套管回抽外滲液，緊急常規(guī)措施完成后，抬高并固定受累部位采取對癥治療，隨后在外滲報告表上記錄原始情況，該表也可以應(yīng)用于隨訪。推薦用有尺度和彩色標(biāo)記的外滲部位和范圍大小的照片記錄。臨床記錄不僅有益于臨床護理，也能教育患者及家屬積極配合規(guī)范的輸液過程。

控制階段:必須保證實施有效的改進方案，初始階段強化培訓(xùn)，中期督促檢查、考核，后期制度化，使之逐漸成為自覺行為［12－15］。改進措施實施后，除了加強患者的教育和年輕護士培訓(xùn)外，每天由科室質(zhì)量控制小組進行檢查、督促、改進，增加及修訂一系列靜脈化療相關(guān)護理操作流程及標(biāo)準(zhǔn)，如各種中心靜脈導(dǎo)管護理流程、化療藥物靜脈輸注流程、化療藥物外滲預(yù)防及處理流程等。完善化療相關(guān)的管理制度，修訂化療護理常規(guī)及化療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，建立長效的持續(xù)改進機制，規(guī)范本科靜脈化療護理。

2 結(jié)果

六西格瑪法實施前化療藥物外滲發(fā)生率為5.00%(4/80)，實施后無藥物外滲患者出現(xiàn)。六西格瑪法實施后，化療藥物外滲發(fā)生率顯著低于實驗前(P＜0.05)。

3 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，六西格瑪法的實施降低了化療藥物外滲率(P＜0.05)?；熐皩δ[瘤患者進行藥物外滲危險因素的準(zhǔn)確評估，對患者、家屬進行無縫隙的健康教育［16］，選擇正確的化療血管通道，及時巡視病房，認(rèn)真檢查穿刺部位，密切觀察，正確的做出判斷，能夠優(yōu)化工作流程，實現(xiàn)質(zhì)量與效率的提升［17－18］?；熕幬锿鉂B造成損傷的發(fā)生率和程度與局部功能、外滲物、藥物絕度濃度、總量及治療措施、輸注方法有關(guān)，在外滲處理中應(yīng)重點預(yù)防。

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