劉 挺

陜西省榆林市第二醫(yī)院中醫(yī)科(榆林719000)

李世平老師辨治胃脘痛經(jīng)驗

劉 挺

陜西省榆林市第二醫(yī)院中醫(yī)科(榆林719000)

目的：介紹李世平老師辨治胃脘痛 的治療經(jīng)驗。方法：以胃脘痛的性質(zhì)和規(guī)律為辨證要點，結(jié)合伴隨癥狀、舌脈等因素分型論治，列舉臨床常見痞痛、暴痛、墜痛、隱痛四個證型為例選擇方藥，所選經(jīng)驗方分別為紫蘇二陳湯，自擬寒痛方，補中益氣湯，黃芪健中湯。結(jié)論：胃脘痛是各種胃病的主要臨床癥狀，發(fā)生率高，疼痛的性質(zhì)以“痞痛、暴痛、墜痛、隱痛”為常見，紫蘇二陳湯，自擬寒痛方，補中益氣湯，黃芪健中湯為治療常見胃脘痛的有效方。

李世平主任醫(yī)師從事中醫(yī)工作五十多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在各種胃病的診治中積累了獨到的見解和獨特的方法。認為胃脘痛病因多端，癥情復雜，為胃病的主要癥狀，若以常見類型論治，難以概括臨床各類胃脘痛的因、癥、脈、治，故主張以胃脘痛的性質(zhì)和規(guī)律為辨證要點，結(jié)合伴隨癥狀、舌脈等因素分型論治，屢獲良效?，F(xiàn)將老師在胃脘痛的辨治方面的理法方藥介紹如下，以供同道臨證參考。

1 痞 痛 胃脘痞滿不適，時時作痛，食后更甚，痞甚痛亦甚，痞輕痛亦輕。若食物停于上脘，終日不化，或吸入之氣聚于胃部長久不散，甚至胃脘隆起，按之似水聲漉漉，為脾胃氣機郁滯所致，治以調(diào)理中焦氣機為主，多用辛香理氣之品；若胃脘痞悶，攻撐作痛，痛及兩脅，哎氣得緩，脈弦者，為肝氣橫逆犯胃，藥用香附、香櫞、柴胡、佛手、青皮等調(diào)達肝氣之品；若遇寒為甚，雖痞脹痛而喜溫喜按者為寒邪犯于太陰，中焦陽氣無力運行之故，宜用溫散之品，如丁香、干姜、良姜、附子、桂枝、烏藥之類；若痞痛而舌苔白厚黏膩，為痰濕停于中焦，宜用芳香辛燥之藿香、佩蘭、蒼術(shù)、半夏、木香、茯苓之類；若因食積而痞，噯氣食臭，加焦三仙、萊菔子、厚樸等行氣、消導之品?？傊?，痞痛屬氣滯作痛，其特點是疼痛與痞脹同時出現(xiàn)，蘇梗、枳殼、陳皮等行氣寬中之藥在所必用。慢性胃病多有噯氣、痞滿等氣機不暢的表現(xiàn)，病機表現(xiàn)為虛實夾雜，故還當扶正祛邪并舉，扶正的同時，兼顧調(diào)理氣機，治療標實之癥[1]；若疼痛較久較甚者，還可加入活血行氣之品，如當歸、延胡索、川楝子、五靈脂、乳香、沒藥等。老師常用經(jīng)驗方為紫蘇二陳湯：對于中焦脾胃之痛，老師采用“治中焦如衡，非平不安”的法則，用藥既不失之太薄，亦不過于厚重，因脾胃居于中焦，為氣機升降之樞紐，故治用清泄，或攻下，或養(yǎng)陰生津等法，均需安護脾胃功能[1]。所以治療時注重調(diào)理脾胃氣機，以使脾升胃降，相因為用。

典型病例 周某，男，40歲，干部。1987年7月21日初診：胃脘痛、返酸、噯氣十余年，時輕時重，經(jīng)中西藥配合治療效果不明顯。近七八年來，癥狀逐漸加重，疼痛持續(xù)不解，連及右脅及腰背，且吞酸噯氣，胃脘痞滿。診見面色紅潤光澤，形體肥胖，舌質(zhì)紅，舌苔薄而黃，脈弦滑有力。辨病：胃脘痛，辨證：肝氣犯胃型，方藥：柴胡疏肝散合五香丸加味：白芍、蒲公英各15g，柴胡12g，枳殼、甘草、香附、川芎、牽牛子、五靈脂、延胡索、川楝子各10g，青皮6g，黃連3g。10劑，水煎服。二診：胃脘痛消失，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，脈轉(zhuǎn)和緩，仍感納差少食，心下時有痞滿。證為肝氣舒而胃氣仍滯。方用紫蘇二陳湯：茯苓15g，紫蘇、陳皮、半夏、香附、烏藥、枳殼、草蔻各10g，青皮、丁香各6g，5劑，水煎服。三診：諸癥消失，納食明顯增加。診見舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細緩。隨訪3年未復發(fā)。

2 暴 痛 胃脘突然痛不可忍，發(fā)無休止，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，呻吟不迭，惡心嘔吐，大汗淋漓，面色蒼白，手足厥逆。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈沉遲。此乃脾胃陽氣素虛，寒邪直中，凝聚中焦，脈絡(luò)收引拘急使然。其痛正如《素問·舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……故卒而痛。”病邪犯胃，或病久正傷，脾胃氣機運行遲滯，郁結(jié)不通，勢必造成營血運行失暢[2]。治以重劑辛熱香燥之品，驅(qū)散陰寒，溫運內(nèi)陽，祛邪扶正。常用自擬寒痛方以行氣、散寒、活血、止痛。此癥為寒實癥，用藥不必有耗散之慮。另外食積也可引起胃脘暴痛，但必須有暴飲暴食史可詢，且脈象弦滑而不沉，可資鑒別。食積者用吐法繼以消導即可。而此類癥侯常常反復發(fā)作，每次發(fā)作病情危重，只有醫(yī)者有膽有識，守方治療，才可治本。

典型病例 李某，男，44歲，工人。1997年12月9日初診：胃脘痛反復發(fā)作5年，就診前一天，突然劇烈疼痛，持續(xù)不解，胃脘脹滿，泛吐清水。診見面清肢冷，呻吟不止，舌質(zhì)淡白，脈沉遲無力。證屬寒邪凝滯中焦，胃絡(luò)收引掬急。治宜大劑辛熱之藥，方可驅(qū)散陰寒之邪。方選寒痛方。附子、肉桂、干姜、黨參、白術(shù)、炙甘草、木香、草豆蔻、蒼術(shù)、陳皮、半夏、茯苓、山楂、香附、牽牛子、五靈脂、延胡索各10g，沉香5g。服1劑痛減，服2劑痛止，服9劑諸癥皆除。隨訪3年未復發(fā)。

此外，老師認為胃脘暴痛除與寒邪直中關(guān)系密切外，還與肝氣暴怒有關(guān)，需以行氣之法著手治療，曾治一青壯年男性患者，素無胃病，由于情志嚴重損傷，突然胃脘暴痛，痛不可抑，問其病因，患者拒訴。老師根據(jù)脈象辨證為氣滯化火胃痛，急予丹梔逍遙散合金玲子散1劑，急煎服下，疼痛立刻緩解，再服，胃痛消失無復發(fā)。此乃肝膽脾胃同治之法，調(diào)理肝脾法，(即抑木扶土法；疏肝理氣，以助脾健運，適宜于肝郁乘脾之肝脾不和證；平肝和胃，平肝利膽，以抑胃逆之氣，適宜于肝氣犯胃，胃氣上逆之肝胃不和證[3]。

3 墜 痛 胃脘痛綿綿不休，空腹痛甚，得食稍緩，食后少傾又痛，兼胃部沉墜脹滿感，站立及行走時癥狀加重，平臥時減輕。此類患者大多素體虛弱，形體消瘦，精神欠佳，或腸鳴泄瀉，噯氣低頻，或氣短乏力，喜臥惡動。證乃脾胃氣虛，升降失調(diào)，中氣下陷。治當健脾養(yǎng)胃，益氣升陽。方用補中益氣湯加枳殼、延胡索等，兼以理氣活血止痛。若舌紅無苔，為胃陰亦虛，加木瓜、白芍、石斛、玉竹等養(yǎng)胃陰藥。此型胃脘痛可見于西醫(yī)之萎縮性胃炎，胃下垂等，中醫(yī)辨病又似虛勞。治療時，補氣升陽，需防溫燥傷陰，行氣活血，需防耗散原氣，益胃養(yǎng)陰需防滋膩礙脾。宜參合諸法，輕劑久服。待脾胃之氣恢復則疼痛自消?！捌⒁烁蕼?，胃宜甘涼”，“治脾胃以升發(fā)脾陽為主”[4]。

典型病例 王某，女，59歲，干部。1987年7月22日初診，胃脘沉墜疼痛反復發(fā)作6年，伴疲乏無力，氣短懶言，腰膝酸軟，喜平臥而不可久立，時腸鳴便湯。動則墜痛益甚，休息后減輕。診見面色淡白少華，形體消瘦，舌淡苔白，脈細緩。初因其墜痛較甚，考慮氣機郁滯偏甚，處以紫蘇二陳湯加延胡索，服3劑后，諸癥如故且氣短乏力益甚，顯系中氣下陷，中氣不足，無力運行使然。改用補中益氣湯加味：炙黃芪15g,黨參、白術(shù)、陳皮、木瓜、茯苓、醋白芍、炙甘草、紫蘇各10g，紅參、炙升麻、醋柴胡、丁香各5g、黃連3g。連服月余，諸癥逐漸消失。診見面色淡紅有澤，精神轉(zhuǎn)佳，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細緩有力。遵循慢性胃病應(yīng)以養(yǎng)為原則，“養(yǎng)”者，顧護胃氣，健運脾土[4]。

4 隱 痛 胃痛隱隱，時作時止，時輕時重，喜溫喜按，得食痛減，遇寒加重，時伴返酸，噯氣，口干口苦，乏力，腰膝酸軟，大便稀，小便黃之癥。面色淡白有光澤，四末欠溫，精神欠佳，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈沉細無力。證屬中焦虛寒，氣血兩虛，陽氣無力溫煦、氣血不能充養(yǎng)脈絡(luò)的不榮之痛。治宜溫脾暖胃，補益中焦。方用黃芪健中湯加味，以健脾益氣，溫中止痛。脾胃虛寒型胃痛是臨床常見的胃痛類型，患病率占到胃脘痛的30%左右。老師治療胃脘隱隱作痛，主要以補為法。但有些病例由于“飲食自倍，腸胃乃傷”，生病起于過用，過則傷其正也，若貪爽口而避忌，則疾病潛生[5]，所以老師臨床對于“過用傷正”、過食寒涼滋膩之物引起的脾胃虛寒癥，主張采取先祛邪，后扶正的治療方法，頻頻藥癥相合，獲取滿意療效。

典型病例 魏某，男，62歲，干部。胃脘痛、饑餓甚，得食痛緩，喜溫喜按，喜熱飲，伴返酸、哎氣、腹脹、納差、口干口苦、時惡心、畏寒、疲乏、小便清長、大便時溏，反復發(fā)作30余年，經(jīng)中西藥配合治療時有減輕，但未獲愈。于1999年8月14日初診：診見面色淡紅有澤，形體偏瘦，舌質(zhì)胖大有齒痕，舌苔白膩，脈沉緩。辨?。何鸽渫?；辨證：脾胃虛寒型；治則：溫中散寒，和胃止痛；方藥：炙黃芪、炒白芍、茯苓、烏賊骨各15g。香附、高良姜、半夏、陳皮、延胡索、川楝子、黃芩、白術(shù)、炒麥芽各10g，炙甘草6g，桂枝5g。5劑，水煎服。

二診：服上述5劑藥后諸癥悉除，診見舌質(zhì)大小適中，舌兩邊齒痕變淺，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細有力。囑停藥觀察。隨訪10年未復發(fā)。

[1] 謝西漢，潘林平，陳國成.健脾養(yǎng)胃為主治療慢性胃病淺析[J].陜西中醫(yī)，2012，33(4):507-508.

[2] 朱昱翎，白宇寧，姚乃禮.從“脾虛絡(luò)阻毒損”認識胃癌前病變胃粘膜屏障損傷及其辨證思路[J]．中醫(yī)雜志，2013，54(10)：817-819.

[3] 王 錦，陳秀芩.淺述肝膽與脾胃的關(guān)系及肝脾同治[J]．陜西中醫(yī)，2012，33(2):203-204.

[4] 郭冠英．榆林百年醫(yī)粹[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：13-148.

[5] 田雪芳， 陳澤濤，王振國，等.“胃喜為補”對臨床的啟示[J].中醫(yī)雜志，2013,54(19):1708-1710.

(收稿2015-04-03；修回2015-05-07)

胃脘痛/中醫(yī)藥療法 二陳湯/治療應(yīng)用 補中益氣湯/治療應(yīng)用 黃芪健中湯/治療應(yīng)用

R256.33

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.055