徐鵬剛 任寶娣 王素芝 西安市第五醫(yī)院（西安710082）

中醫(yī)風(fēng)濕病，習(xí)慣又稱(chēng)為痹證或痹病，是由風(fēng)寒濕三邪雜至，導(dǎo)致氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)閉阻不通的一類(lèi)疾病。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有大量有關(guān)風(fēng)濕病的記載，《內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)風(fēng)濕病為“痹”，主要見(jiàn)于《素問(wèn)·痹論》、《靈樞·周痹》以及其它篇章，對(duì)風(fēng)濕病的病因、病機(jī)、分類(lèi)、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等方面有較詳盡的論述，為中醫(yī)風(fēng)濕病理論奠定了基礎(chǔ)，尤其是病因病機(jī)的理論對(duì)當(dāng)今中醫(yī)風(fēng)濕病臨床仍有重要的指導(dǎo)意義。

1 病 因 《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)內(nèi)因與外因共同作用導(dǎo)致發(fā)病。風(fēng)濕病的發(fā)生既有外邪侵襲的外因，又有正氣不足、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的內(nèi)因。

1.1 外邪侵襲 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為風(fēng)寒濕邪侵襲是風(fēng)濕病發(fā)生的外因?！端貑?wèn)·痹論》中說(shuō)：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。”明確指出風(fēng)寒濕外邪雜至，共同作用，侵襲人體，是風(fēng)濕病發(fā)病的條件，是外因，沒(méi)有風(fēng)寒濕邪侵襲，就不會(huì)患風(fēng)濕病。如果適逢人體正氣虛弱，營(yíng)衛(wèi)氣血不足等內(nèi)因，就會(huì)發(fā)病，合而為痹。這為風(fēng)濕病的預(yù)防提供了思路，未病先防，預(yù)防該病，要做到“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，平時(shí)要注意保暖，預(yù)防感冒，避風(fēng)寒濕邪?！氨哉撸饕云鋾r(shí)而重感于風(fēng)寒濕之氣也”《素問(wèn)·痹論》，患病以后，為防止疾病加重，就要避免風(fēng)寒濕邪反復(fù)侵襲而導(dǎo)致疾病由淺入深，由表入里，逐漸加重，而成頑疾。邪氣盛則實(shí)，實(shí)則瀉之，針對(duì)外邪侵襲，治療應(yīng)祛除侵入之外邪，采用祛風(fēng)散寒除濕之法治之，臨床可隨證選用麻杏薏甘湯、防己黃芪湯、羌活勝濕湯、蠲痹湯、小續(xù)命湯、五痹湯等。

1.2 正氣不足 1.2.1營(yíng)衛(wèi)失調(diào)：營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是風(fēng)濕病發(fā)生的重要內(nèi)在病理基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕之氣合，故不為病”（《素問(wèn)·痹論》），就從痹病的發(fā)生以及治療方面論述了風(fēng)濕病與營(yíng)衛(wèi)之氣的密切關(guān)系。若營(yíng)衛(wèi)功能正常，則風(fēng)寒濕邪不能侵入，就不會(huì)發(fā)生風(fēng)濕??；如果因飲食勞倦，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)或虛損，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，就會(huì)發(fā)為風(fēng)濕病。即使發(fā)病，營(yíng)衛(wèi)二氣調(diào)和，運(yùn)行正常，痹病易愈。這為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法治療風(fēng)濕病提供了理論依據(jù)，后世張仲景桂枝芍藥知母湯治療風(fēng)濕歷節(jié)病，即以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為基本法則。另一反面，這也為預(yù)防風(fēng)濕病的發(fā)生提供了思路?！靶爸鶞?，其氣必虛”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，預(yù)防本病發(fā)生就要強(qiáng)身健體，經(jīng)常參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高人體抵抗力，也可以服用玉屏風(fēng)散類(lèi)方益氣實(shí)衛(wèi)固表抵御外邪侵襲。

1.2.2 臟腑精氣失常：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”（《素問(wèn)·痹論》）。五臟精氣平靜則神藏，若躁動(dòng)紊亂、失常，則神氣消亡。也就是說(shuō)，五臟精氣失常，風(fēng)寒濕邪氣侵襲，乘虛而入，內(nèi)外合邪，五臟之氣淫亂，就會(huì)發(fā)生五臟痹病。即原文所說(shuō)：“淫氣喘息，痹聚在肺；淫氣憂思，痹聚在心；淫氣遺溺，痹聚在腎；淫氣乏竭，痹聚在肝；淫氣肌絕，痹聚在脾。”

“飲食自倍，腸胃乃傷”（《素問(wèn)·痹論》）。飲食不節(jié)，腸胃損傷，邪氣乘虛痹阻于腸胃，而成腸胃痹?！笆筹嬀犹帲瑸槠洳”疽?。六府亦各有俞，風(fēng)寒濕氣中其俞，而食飲應(yīng)之，循俞而入，各舍其府也”。強(qiáng)調(diào)了六腑痹產(chǎn)生的病因，主要是因飲食居處不當(dāng)，使人體正氣受傷，六腑功能受損，風(fēng)寒濕邪氣乘虛，循俞而入，循經(jīng)入腑，發(fā)為六腑痹。可見(jiàn)，五臟六腑之氣受傷，紊亂失常，正氣不足是風(fēng)濕病發(fā)生的內(nèi)因之一。治療應(yīng)著眼于調(diào)理臟腑，恢復(fù)其正常功能，不可專(zhuān)于祛邪而徒傷正氣。臨床常選用獨(dú)活寄生湯、三痹湯等扶正祛邪兼顧的方劑治療。

2 病 機(jī) 2.1 邪氣痹阻 清代張志聰認(rèn)為［1］：“痹者，閉也，邪痹而為痛也”。風(fēng)寒濕之邪侵襲，氣機(jī)痹阻，不通則痛。風(fēng)寒濕三氣雜至，感受三種邪氣的比重不同，其邪氣性質(zhì)有差異，所以病機(jī)不同。風(fēng)為陽(yáng)邪，善行而數(shù)變，風(fēng)邪盛，關(guān)節(jié)疼痛游走不定，“風(fēng)氣勝者為行痹”；寒為陰邪，其性凝滯，“逢寒則急”，感寒后經(jīng)脈拘攣，氣血不通，故疼痛較重，“寒氣勝者為痛痹”；濕為陰邪，濕性重濁黏膩，濕邪盛，就會(huì)表現(xiàn)為肢體重著，“濕氣勝者為著痹”。

2.2 郁而化熱，熱邪內(nèi)生 因患者素體不同，風(fēng)寒濕邪侵襲后病機(jī)演變不同，病性不同。風(fēng)濕病表現(xiàn)發(fā)熱的是由于患者素體陽(yáng)氣偏盛，“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！笨梢?jiàn)《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，熱痹是因患者為陽(yáng)熱體質(zhì)，風(fēng)寒濕痹阻，邪氣較重，陽(yáng)氣較盛，邪正交爭(zhēng)，郁而從陽(yáng)化熱，可表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥。臨床因其病邪兼夾不同，可表現(xiàn)為邪郁化熱、寒熱錯(cuò)雜、熱邪熾盛、濕熱痹阻等證，臨床可根據(jù)證候表現(xiàn)辨證選用九味羌活湯、桂枝芍藥知母湯、白虎加術(shù)湯、二妙類(lèi)方、宣痹湯等。

2.3 瘀血阻絡(luò) 風(fēng)寒濕之邪侵襲，經(jīng)脈氣機(jī)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。痹久成瘀，血液瘀滯，瘀血就會(huì)逐漸形成，痹阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。針對(duì)瘀血痹阻，《內(nèi)經(jīng)》采用祛瘀通經(jīng)之法。如《靈樞·壽夭剛?cè)帷分姓f(shuō)：“久痹不去身者，視其血絡(luò)，盡出其血”。提示久痹難愈，瘀血形成，治療應(yīng)刺絡(luò)放血，去其瘀血?！鹅`樞·周痹》記載：“刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之。其瘈堅(jiān)轉(zhuǎn)引而行之?！币呀?jīng)應(yīng)用了活血祛瘀治法來(lái)治療風(fēng)濕病，只是當(dāng)時(shí)主要采用針刺法來(lái)實(shí)施。至清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷七·諸痛》中指出［2］：“久痛必入絡(luò)，氣血不行?！睂?duì)痹久不愈，邪入于絡(luò)，用活血化瘀法治療，并重用毒性藥剔絡(luò)搜風(fēng)對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出［3］“痹癥有瘀血說(shuō)”，創(chuàng)立身痛逐瘀湯治療風(fēng)濕病，對(duì)后世影響巨大，仍是目前風(fēng)濕病臨床常用方劑之一。

2.4 痰濁形成 《靈樞·周痹》所說(shuō)“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是。”風(fēng)寒濕邪氣痹阻于外分肉間，氣機(jī)不暢，津液郁滯，痹久而變生痰濁，得寒則病情加重，得熱則輕。針對(duì)痰濁當(dāng)遵仲景“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的原則，臨床常用小活絡(luò)丹、二陳湯類(lèi)方加制南星、白芥子、白僵蠶等藥物治療。

《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》指出［2］：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血流注凝澀而得之。”物痰和瘀?；诖苏J(rèn)識(shí)，后世對(duì)于兼見(jiàn)痰瘀互結(jié)證者采取痰瘀同治，應(yīng)用活血祛瘀、化痰通絡(luò)法治療，常用桃紅四物湯合二陳湯類(lèi)方治療本證。

2.5 臟腑內(nèi)傷 風(fēng)濕病經(jīng)久不愈，內(nèi)傳入里，痹阻于臟腑，導(dǎo)致臟腑內(nèi)傷，功能失常?！拔迮K皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍其合也?！薄端貑?wèn)·痹論》列舉了五臟痹及六腑痹臨床表現(xiàn)。病邪入里，損傷五臟。痹阻于肺，可致肺主氣司呼吸功能障礙，主要表現(xiàn)為肺失宣降功能障礙，表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、氣喘等癥。臨床常見(jiàn)風(fēng)濕病如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、皮肌炎、肌炎、硬皮病等常常累及肺臟，屬可出現(xiàn)中醫(yī)肺痹證候。痹阻于心，可致心主血脈功能障礙，出現(xiàn)心煩、心悸、氣喘、胸悶、脈結(jié)代等癥。風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等風(fēng)濕免疫性疾病累及心臟時(shí)可出現(xiàn)中醫(yī)心痹證候。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，主肌肉和四肢，脾痹可出現(xiàn)四肢疲乏，倦怠無(wú)力，飲食減少，腹脹納呆，肌肉消瘦等癥，風(fēng)濕免疫性疾病合并消化道損害時(shí)常可出現(xiàn)中醫(yī)脾痹證候。肝主疏泄和氣機(jī)，肝藏血主筋，風(fēng)濕免疫性疾病出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，合并肝臟損害時(shí)，可出現(xiàn)中醫(yī)肝痹證候。腎為后天之本，主藏精，主骨生髓，風(fēng)濕免疫性疾病大多累及骨與關(guān)節(jié)，或失治或誤治，疾病后期形成腎痹的臨床表現(xiàn)：腹脹，尻以代踵，足攣不伸，脊以代頭，傴僂不直。強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥等風(fēng)濕性疾病治療不及時(shí)或不得力，后期可出現(xiàn)腎痹證候。肝主筋、腎主骨、脾主肌肉四肢，風(fēng)濕病臟腑內(nèi)傷主要表現(xiàn)為肝脾腎虧損。所以治療主要從肝脾腎入手，調(diào)理臟腑功能，扶正固本，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)氣血治療風(fēng)濕病。后世有主張用五積散治療五臟痹。

［1］ 清·張志聰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注［M］.北京：學(xué)苑出版社，2011：369.

［2］ 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：615.

［3］ 清·王清任.醫(yī)林改錯(cuò)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社.1999：53.