韓一栩 王曄博 王艷君 河北醫(yī)科大學(xué)研究生院（石家莊050011）

中風(fēng)后抑郁（Post stroke depression，PSD），是繼發(fā)于腦血管病后的常見(jiàn)并發(fā)癥，以情緒低落，思維遲鈍，興趣喪失，言語(yǔ)減少等為主癥。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)PSD發(fā)病率在15%～46%，中風(fēng)后的6～12個(gè)月內(nèi)患病率較高［1－2］。其發(fā)病機(jī)制多與大腦海馬區(qū)的生物化學(xué)改變有關(guān)［3］，其中與5－羥色胺、多巴胺和去甲腎上腺素的關(guān)系更為密切［4］。針刺治療PSD在臨床已獲得了肯定療效，在改善抑郁的同時(shí)，提高了肢體運(yùn)功功能，改善平衡功能障礙等，進(jìn)而提升患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)將近年針灸治療中風(fēng)后抑郁概述如下。

1 中風(fēng)后抑郁的病因病機(jī)論述 中風(fēng)后抑郁的病位在腦。常誠(chéng)［5］主張PSD的起病之源是“腦損”，傳病之所在于肝脾。高向麗［6］認(rèn)為腎虛瘀阻是PSD重要的病理特點(diǎn)，同時(shí)兼夾痰、火等病理因素，其中更需重視氣郁對(duì)疾病的影響。吳泉［7］認(rèn)為中風(fēng)后情志不遂、肝氣郁滯是主要病因，而臟腑虛衰，尤其是腎虛精虧以及心脾兩虛是PSD的病理基礎(chǔ)。張金生［8］認(rèn)為肝腦在PSD的病機(jī)演變中有著重要作用，不同時(shí)期病機(jī)特點(diǎn)有所不同。聶容榮［9］認(rèn)為陽(yáng)明病與腦的功能狀態(tài)相關(guān)，重視健運(yùn)脾胃有助于PSD的恢復(fù)。臨床亦有醫(yī)家認(rèn)為中風(fēng)后氣血痰瘀的變化是發(fā)生PSD的關(guān)鍵所在。戴淑青等［10］主張瘀血是血管性抑郁癥的重要病理因素，在治療中要重視活血化瘀。李繼安等［11］認(rèn)為正氣虧虛，痰瘀互結(jié)是PSD的病理基礎(chǔ)，中風(fēng)后所欲不遂更加重了氣機(jī)郁滯，其病理演變過(guò)程是一個(gè)包含氣郁、瘀、痰、虛的循環(huán)鏈，在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注重整體調(diào)節(jié)。

2 中風(fēng)后抑郁針灸治療概況 2.1 針灸治療中風(fēng)后抑郁的選穴 馬彥紅等［12］對(duì)63例PSD患者予電針?biāo)年P(guān)穴、四神聰穴，測(cè)定P300電位，治療后P3波潛伏期縮短，波幅升高，提示針刺四神聰、四關(guān)穴組能有效改善患者抑郁狀態(tài)。俞紅五等［13］以開(kāi)四關(guān)加人中穴治療PSD，認(rèn)為三穴同用能夠平衡陰陽(yáng)、疏理氣機(jī)，是治病求本的方法。劉正芳等［14］將90例PSD患者隨機(jī)分兩組，試驗(yàn)組予針刺本神、神庭和八脈交會(huì)穴（公孫、太溪、內(nèi)關(guān)等），結(jié)果顯示針刺能有效改善PSD，療效確切。田小文等［15］治療PSD針灸選穴神庭、雙側(cè)本神以調(diào)神理氣，配合內(nèi)關(guān)、公孫、太沖以安神定志，清心助眠，顯效率77.8%，總有效率83.3%。楊丹等［16］，采用井穴刺絡(luò)放血治療PSD，總有效率85%。付磊等［17］通過(guò)針刺背俞穴等穴位，有效提高了PSD患者血漿的5羥色胺含量，改善抑郁效果良好。PSD的針灸處方多選取頭部穴位，如四神聰，百會(huì)、神庭等，常配合應(yīng)用八脈交會(huì)穴、原穴、背俞穴等特定穴，以及井穴等遠(yuǎn)道取穴。

2.2 特色針?lè)ㄖ委熤酗L(fēng)后抑郁 許多醫(yī)家通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐，對(duì)針灸治療PSD積累了許多經(jīng)驗(yàn)，提出了各具特色的針?lè)?。孫培養(yǎng)［18］等采用以選穴少、“巨刺”為特點(diǎn)的通督調(diào)神針?lè)ㄖ委烶SD，對(duì)照研究結(jié)果提示針刺能同時(shí)改善抑郁程度和神經(jīng)功能缺損程度等。李巖［19］等運(yùn)用調(diào)神理氣針?lè)ǎ⊙ㄈ味蕉}，以平陰陽(yáng)，配合太沖、神門等穴疏肝理氣，安神解郁。佟欣等［20］以“調(diào)神疏肝”為大法治療PSD，針刺取穴印堂、百會(huì)、太沖等，臨床療效滿意。朱珊珊［21］從腦神論治，提出“腦絡(luò)受損、元神失主”，采用健腦調(diào)神針?lè)ㄖ委烶SD。何?？〉龋?2］進(jìn)行了臨床大樣本的療效觀察，231例PSD患者被隨機(jī)分為通督醒腦針?lè)ńM（針刺大椎、百會(huì)、太沖等穴）和氟西汀對(duì)照組，結(jié)果在總有效率、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和漢密頓抑郁量表評(píng)分方面，通督醒腦針?lè)ńM較優(yōu)。劉濤［23］運(yùn)用“益氣調(diào)血，扶本培元”針?lè)?，取穴意在激發(fā)三焦之氣，疏調(diào)五臟氣血，滋養(yǎng)髓海，以除抑郁。呂紋良等［24］以調(diào)神為重，治療組予“醒腦開(kāi)竅”針?lè)?，采用漢密爾頓抑郁量表評(píng)價(jià)療效，有效率85%。沈琴等［25］采用頭部矩陣法，專注于腦功能的調(diào)整，針刺效應(yīng)直達(dá)病灶，療效肯定。曾科學(xué)等［26］在《河圖》理論基礎(chǔ)上運(yùn)用曾氏太極針?lè)ㄖ械暮訄D頭針?lè)ā罢{(diào)五行，定五志”。甘?。?7］的腹背八卦針?lè)ㄒ愿贯槥橹鳎樉耐?，重在補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，有效改善PSD程度。治療PSD的針?lè)ǚ倍?，多?shù)醫(yī)家以“調(diào)神”為重，輔以補(bǔ)虛、理氣、通督等方法。體現(xiàn)了針灸治療中風(fēng)后抑郁以腦為主，調(diào)整心、肝、腎、脾臟腑功能的特色所在。

2.3 灸法治療中風(fēng)后抑郁 劉志良等［28］以肝俞、心俞等背俞穴溫針灸治療PSD，意在通過(guò)針刺直接調(diào)節(jié)臟腑氣血，臨床觀察表明該方法能有效減輕抑郁狀態(tài)和日常生活能力。萬(wàn)國(guó)強(qiáng)等［29］在使用基礎(chǔ)針刺和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，配合熱敏灸治療PSD，在患者膀胱經(jīng)和督脈經(jīng)絡(luò)循行線上尋找“熱敏化穴”，利用艾灸激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳感，使氣至病所。雷麗芳等［30］對(duì)四花穴進(jìn)行溫和灸，以調(diào)理全身氣血、舒暢情志而解郁，同時(shí)配合情志調(diào)護(hù)，有效的改善了腦卒中后患者的心理狀態(tài)。鄧艷莉等［31］采用溫和灸治療卒中后抑郁氣滯痰瘀證，取穴百會(huì)，太沖，足三里等，發(fā)現(xiàn)灸法在改善患者抑郁、早醒、悲觀等方面與氟西汀療效相當(dāng)，且溫和灸在神經(jīng)功能的恢復(fù)上優(yōu)于藥物治療。綜上所言，艾灸療法治療PSD各有特色，以溫和灸為主，也有如熱敏灸等特色灸法。艾灸的溫?zé)嶂ε浜掀渌幬镒饔?，能激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)整患者全身氣血，溫通經(jīng)絡(luò)，理氣解郁，改善其心理狀態(tài)的同時(shí)還有助于肢體功能的恢復(fù)，是臨床治療中風(fēng)后抑郁的常用方法。

2.4 以針灸為主的綜合療法治療中風(fēng)后抑郁 黃史樂(lè)等［32］通過(guò)電針強(qiáng)間、百會(huì)、本神等穴，聯(lián)合氟西汀口服，針?biāo)幝?lián)合治療PSD，采用羅納普郎克睡眠量表等評(píng)價(jià)療效，研究結(jié)果表明針?biāo)幗M療效較優(yōu)。韋玲等［33］在普通針刺基礎(chǔ)上配合梅花針，選取督脈、膀胱經(jīng)等進(jìn)行循經(jīng)扣刺，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)散郁滯的作用。程遠(yuǎn)等［34］分別采用腹針和電針治療PSD，比較二者療效，結(jié)果提示二者均能促進(jìn)情感恢復(fù)。張淼［35］通過(guò)對(duì)耳穴貼壓結(jié)合體針針刺治療PSD，療效滿意。鄭祖艷等［36］運(yùn)用針刺結(jié)合刮痧療法，針刺取穴以安神定志、化痰理氣為特點(diǎn)，刮痧療法以督脈及膀胱經(jīng)4線為主，提出刮痧手法的補(bǔ)瀉與其輕重、速度、時(shí)間等因素相關(guān)。馬力穎等［37］運(yùn)用頭針治療結(jié)合體針，頭針取穴參照于氏頭針的額區(qū)，體針以辨證取穴為主。郭瑞友等［38］將靈龜八法應(yīng)用在針灸治療中，意在更好的調(diào)和十二經(jīng)和奇經(jīng)八脈的氣血，使臟腑功能得以改善，達(dá)到解郁寧心安神的作用。孫善斌等［39］在針刺治療的同時(shí)配合手法點(diǎn)穴，以上星、風(fēng)府、百會(huì)等為主穴，共同達(dá)到安神醒腦解郁之功。以針灸為主綜合治療中風(fēng)后抑郁的研究如上所述，毫針或配合梅花針循經(jīng)扣刺、或配合電針給予不同波形和頻率的綜合治療，或配合靈龜八法，辨時(shí)取穴等等，均獲得一定的療效。而毫針與不同方法結(jié)合的療效是否有差異，如何優(yōu)化綜合治療方案，值得我們關(guān)注。

3 小 結(jié) 綜上所述，中風(fēng)后抑郁是中風(fēng)后的常見(jiàn)并發(fā)癥。其病位在腦，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切，因此故針灸治療時(shí)應(yīng)當(dāng)把握病位，臨床多選取頭部穴位，如四神聰，百會(huì)等，同時(shí)重視相關(guān)臟腑，切中病機(jī)，配合八脈交會(huì)穴、原穴、背俞穴等穴。此外，依據(jù)病因病機(jī)和氣血痰瘀的變化，多數(shù)醫(yī)家注重“調(diào)神”，輔以補(bǔ)虛、理氣、通督等方法。體現(xiàn)了針灸治療PSD以腦為主，調(diào)整心、肝、腎、脾臟腑功能的特色所在。除毫針治療外，還有灸法，梅花針、電針、頭針、耳針等綜合治療?？傊?，針灸治療PSD已取得了較為豐富的臨床資料。但是，在選穴、手法、刺激量，療效評(píng)估方面等方面尚未制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；多數(shù)臨床研究局限于療效觀察和臨床總結(jié)，缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)支持，臨床療效存在差異，需要進(jìn)一步深入研究；此外灸法治療PSD的研究還不夠豐富，對(duì)于灸法療效的機(jī)制研究尚屬缺乏；如何優(yōu)化針灸綜合治療方案，值得關(guān)注；關(guān)于針刺治療PSD的隨訪報(bào)道較少，長(zhǎng)期療效還需進(jìn)一步觀察研究

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